超重与肥胖管理五大关键问题.pdf

医脉通指南频道 http:/ 2013 AHA/ACC/TOS成人超重与肥胖管理指南解读 作者：四川大学华西医院内分泌代谢科 胡瑞杰 童南伟 肥胖指体内脂肪堆积过多和（或）分布异常，通常伴有体重增加。肥胖是一种慢性代谢疾病，近年来全球肥胖人数急剧增长，在一些发达国家和地区人群患病情况已达到流行的程度。肥胖不仅给患者个体带来严重的健康问题，也给家庭和社会带来巨大经济负担。2013 年 11 月 12 日，AHA/ACC/TOS（肥胖学会）联合美国国家心、肺和血液研究所（NHLBI）发表了成人超重与肥胖管理指南（以下简称“指南”，点击下载指南）。指南旨在为初级保健医师（PCP）提供权威的超重及肥胖患者体重管理信息，因此只是最基本的，可能不能满足专科医师的临床要求。指南围绕 5 个关键问题作了具体推荐，并给出了诊治临床路径，这对中国卫生工作者来说也有很重要的借鉴意义。每条推荐信息的证据分级均包括两种类型：NHLBI 的 Grade 分级形式、AHA/ACC 的疗效分级和证据水平。本文是对该指南的简单解读。【超重与肥胖的 BMI 切点】指南沿用了体质指数（BMI）对超重和肥胖进行定义和分级。由于地区和人种的差异，欧美人群诊断超重和肥胖的 BMI 切点对亚洲及中国人群来说并不适用，不同人群 BMI切点的比较见表。医脉通指南频道 http:/ 不同人群 BMI 切点的比较 分级 BMI（kg/m2）切点 欧美人群 a 亚洲人群 b 中国人群 c 正常 18.524.9 18.522.9 18.523.9 超重 2529.9 2327.4 2427.9 肥胖 3034.9 27.532.4 28 肥胖 3539.9 32.537.4 肥胖 40 37.5 注a:指南所推荐沿用了1998年NHLBI成人超重和肥胖指导、评估与治疗临床指南；b:世界卫生组织（WHO）2004年，也是目前国际糖尿病联盟（IDF）推荐的亚洲人群BMI标准；c:2003年中国成人超重和肥胖症预防控制指南（试行）指南虽提及根据一些研究显示，腰围越大，心脑血管疾病及代谢病等疾病事件风险越高，但由于缺乏确切证据和关于超重及肥胖的腰围切点研究，指南没有把腰围作为评估超重及肥胖的指标单独列出，但建议每次对超重及肥胖患者进行随访时检测腰围，故指南关于超重及肥胖的分级均用 BMI 表示。在这里不得不提及另外一个指标腰高比腰围（cm）与身高（cm）的比值，有人称之为“中心性肥胖指数”。腰高比是上世纪 90 年代中期提出的一个超重及肥胖相关指标。该指标的提出是基于对某些人群来说，腰高比有时优于 BMI 及腰围。比如运动员一般体重比较大，计算出的 BMI 可能是高的，但这类人群肌肉比例高，并没有多余脂肪，实际上应该是健康的，并不属于超重或肥胖。腰围绝对值与身高有很大关系，因此对身高较高或较低者而言用腰围判定肥胖存在误判，用腰高比肯定更合理，因此有取代腰围的趋势。此外，它也没有 BMI 标准的种族、性别、年龄差异。也许包括腰高比在内的健康指标值得进行更多研究。医脉通指南频道 http:/ 2 型糖尿病的风险均明显降低，且在一定范围内，减重越多，获益越大。这与既往多数指南推荐减重目标至少在 5%10%才有临床获益不同。另外，这样或许能增强部分患者减重的信心，提高患者依从性。但指南建议在减重的最初 6 个月内，减重目标仍为 5%10%。Look AHEAD 研究人数较多，超过指南纳入所有研究的总人数，但此研究没有被纳入指南。Look AHEAD 研究旨在探讨强化生活方式减重能否降低超重或肥胖 2 型糖尿病患者此类心血管事件高危人群心脏疾病、卒中以及心血管相关死亡的发生率。随访 4 年结果显示，强化组平均减重 6.15%，对照组（糖尿病支持和教育）减重 3.5%，虽然强化组与对照组相比多减重不到 3%，但强化组在 HbA1c、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、甘油三酯、血压方面均显著获益。但是因为在糖尿病支持和教育组中更为积极地使用降脂药物，该组低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）下降幅度更大。与对照组相比，强化生活方式干预既无明显坏处也无显著减少心血管事件的趋势，其他远期获益有待继续观察。该研究表明，要通过减重使心血管获益可能时间长且减重必须达到一定幅度。【饮食处方】限制饮食中热量摄入是减重的基础，应当给予患者明确的饮食指导，包括详细的饮食处方建议。应当注意的是，尽管目前有多种饮食模式，但并没有一种饮食模式可以推荐作为理想的减重方案，应根据个体活动强度、年龄、标准体重及身体健康状况计算每日所需 医脉通指南频道 http:/ VLCD 使脂肪过度提供热卡，对以葡萄糖供能为主的大脑和心肌代谢会带来不利影响，甚至发生心肌损伤致心源性猝死，同时肝肾代谢负荷过重，因肥胖常伴脂肪性肝病，也常伴高血压甚至肥胖性肾病，因此长期 VLCD 可能加重肝肾损害；误区之二是不进食或极少进食碳水化合物，后果与 VLCD 相似；误区之三是不进食动物脂肪，由于相当部分必须脂肪酸需要动物脂肪提供，因而没有动物脂肪摄入会造成脂肪酸代谢失衡；误区之四是仅饮食治疗，不与运动配合。对于肥胖伴胰岛素抵抗，要改善胰岛素抵抗除减少热卡外，必须配合运动，否则减轻胰岛素抵抗的作用不明显。【减重手术】指南及 2011 年 IDF减重手术治疗肥胖伴 2 型糖尿病立场声明（点击下载）、2012 年美国临床内分泌医师协会（AACE）均推荐 BMI40 kg/m2 作为减重手术的绝对适应证，BMI35 kg/m2 合并肥胖相关伴发疾病者也推荐手术治疗，但该 BMI 切点不符合中国人。IDF 推荐亚洲人减重手术指征为上述 BMI 切点分别降低 2.5 kg/m2。虽然减重手术死亡风险较一般手术风险低，但是仍然存在一定的死亡率，而且术后还有发生肠梗阻、吻合口漏、深静脉血栓等近期并发症，以及发生胆石症、胃轻瘫、营养不良等远期并发症的可能。因此，采用手术治疗肥胖必须严格把握适应证和禁忌证。【药物治疗】医脉通指南频道 http:/ BMI30 kg/m2或 BMI27 kg/m2 同时伴有肥胖相关疾病，应在综合生活方式干预的基础上加用药物治疗。2003 年中国成人超重和肥胖症预防控制指南（试行）（点击下载）给出中国人采取药物治疗肥胖的建议：食欲旺盛、餐前饥饿难忍、每餐进食量较多；合并高血糖、高血压、血脂异常和脂肪肝；合并负重关节疼痛；肥胖引起呼吸困难或有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；BMI24 kg/m2 有上述并发症情况，或 BMI28 kg/m2 不论是否有并发症，经过 36 个月的单纯控制饮食和增加活动量处理仍不能减重 5%，甚至体重仍有上升趋势者，可考虑药物辅助治疗。值得指出的是，只有在采取了充分的饮食、运动和行为治疗前提下才考虑药物治疗。如果使用药物最大剂量治疗 12 周后患者体重降低小于基础体重的 5%，要评估患者药物治疗的利益-风险比，考虑停药。目前奥利司他是唯一被美国食品与药物管理局（FDA）批准在国内可获得的减重药物。虽然有研究表明降糖药物二甲双胍、阿卡波糖有一定减轻体重作用，但目前只在肥胖伴 2 型糖尿病的患者中推荐，并没有作为治疗单纯性肥胖的推荐药物。【减重是“持久战”和“个体化战”】除了上述诊断和治疗的专业建议，我们不能忽略的一个核心内容是：我们要帮助肥胖患者控制体重，但仅仅告诉他们需要减重及建议患者减重是远远不够的。尽管部分患者治疗很成功，但大部分患者很难奏效。临床工作者应认真评估肥胖患者的心血管疾病危险因素、了解患者生活方式及既往体重情况、家族史等，并且为患者设置减重目标及制定个体化减重方案，将定期评估、随访及给予专业的建议始终贯穿于患者的治疗过程中。医脉通指南频道 http:/