实时三维CT导航下脊柱内镜下TLIF术治疗腰椎滑脱症的临床观察.pdf

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lumbar interbody fusion,TLIF)已逐渐用于腰椎滑脱症的治疗。该技术整合了传统手术与内镜技术的优势,但术中需多次进行 X 线透视,通过二维图像引导各项操作,无法实时观察,辐射剂量增加,图像提示性欠佳1。实时三维 CT 导航技术是新型手术导航技术,能够提供清晰的解剖影像,提升手术准确度,降低医源性损伤2。本研究将实时三维 CT 导航下脊柱内镜下 TLIF 术用于腰椎滑脱症的治疗,为临床提供更精准、安全、智能、可视化的导航技术提供参考。826颈腰痛杂志 2023 年第 44 卷第 4 期 The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia 2023,Vol.44 No.41 资料与方法1.1 一般资料纳入 2018 年 1 月 2021 年 1 月本院收治的 78例腰椎滑脱症患者,根据手术方式不同进行分组:36例采用实时三维 CT 导航下脊柱内镜下 TLIF 术治疗,设为观察组;42 例采用常规脊柱内镜下 TLIF 术治疗,设为对照组。两组一般资料差异无统计学意义(P0.05),见表 1。纳入标准:年龄 40 80 岁;单节段腰椎滑脱症患者;拟采用椎间融合手术治疗;患者对治疗方案知情同意。排除标准:合并腰椎结核、恶性肿瘤等疾病;合并严重基础疾病影响手术耐受性;度以上滑脱;既往有腰椎手术史、创伤史。表 1 两组一般资料比较组别年龄(岁)性别男女滑脱类型退行性 峡部裂性观察组(n=36)53.635.112016288对照组(n=42)54.205.0522203210 x2/t0.4940.0790.028P0.6230.7790.8681.2 方法观察组采用采用实时三维 CT 导航下脊柱内镜下 TLIF 术。以 L4-5为例,全身麻醉后俯卧于碳纤维手术床,消毒、铺巾。内镜通道建立于症状侧,存在双侧症状者选症状较严重侧;导航参考架尽量靠外固定在对侧髂骨后嵴,避免影响螺钉植入。“O”臂正侧位 X 线透视、后进行三维 CT 扫描,数据传至三维 CT 导航注册手术工具。穿刺针在导航引导下向L4、L5椎弓根置入导丝。植入螺钉、适当撑开椎间隙,便于椎间孔扩大成形以及椎间隙的处理。采用导航一级套管于体表模拟椎间孔穿刺入路,穿刺点选择后正中线旁 6 8 cm,切口长度 1.5 cm,导航引导一级套管穿刺至 L5上关节突靠近基底部的前外侧面,穿刺轨迹矢状面尽量平行于 L4-5椎间隙。逐级扩张软组织,导航引导下采用 10 mm 环锯进行椎间孔扩大成形,成功后将脊柱内镜(内径 7.1 mm)工作鞘管置入椎管内并到达病变椎间盘后的外侧表面,导航确认工作鞘管位置准确。置入脊柱内镜后,镜下初步减压,在硬膜囊稍外处向外将纤维环切开,镜下通过铰刀、刮匙、Kerrison 钳等对椎间盘以及上、下终板进行处理,导航实时观察椎间隙处理部位、深度与范围,对于双侧症状者应注意,通常需越过中线到达对侧前纵韧带深面,在轴位上终板处理范围呈扇形。随后更换矩形融合工作通道,嵌插至椎间隙内 1 cm 左右,经植骨漏斗将术中减压所得骨粒植入椎间隙前部,导航明确通道、植骨漏斗位置准确。导航引导工作通道斜行植入 1 枚规格适宜的填有骨粒的聚醚醚酮 Cage。再次置入大通道脊柱内镜,确认融合器位置及其植骨情况,内镜下完整减压,显露行走神经根。对于峡部裂性腰椎滑脱症,注意应充分对出口神经根进行减压。最后锁紧钉棒系统,透视确认位置准确,留置引流管后,清洗、缝合切口。对照组采用常规脊柱内镜下 TLIF 术治疗,无实时三维CT 导航引导,所有手术操作均根据透视观察或术者经验进行。两组患者均随访 1 年以上。1.3 观察指标比较两组患者手术时间、术中透视次数等手术相关指标以及并发症发生情况;比较术前、术后 3 个月、末次随访时的疼痛 VAS 评分、Oswestry 功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)3。1.4 统计学分析采用 SPSS 24.00 软件,计量资料采用“xs”表示,采用 t 检验、重复测量方差分析,计数资料采用x2检验,P0.05 提示差异有统计学意义。2 结果观察组透视次数、术中出血量显著少于对照组(P0.05),见表2。两组术后3 个月、末次随访时的 VAS评分以及 ODI 指数均较术前显著降低(P0.05),见表 3。两组并发症发生率差异无统计学意义(P0.05),见表 4。表 2 两组手术相关指标比较(xs)组别透视次数术中出血量(mL)手术时间(min)观察组(n=36)6.011.84152.2824.55138.2017.04对照组(n=42)12.813.06205.1327.04130.9318.66t11.6448.9801.785P0.0010.0010.078表 3 两组功能指标比较(xs)组别指标术前术后 3 个月末次随访观察组(n=36)VAS 评分6.591.301.980.24a1.800.19aODI 指数(%)58.819.3024.574.23a16.432.56ab对照组(n=42)VAS 评分6.541.322.100.25a1.870.22aODI 指数(%)58.359.0225.124.28a17.162706a 注:与术前比较aP0.05,与术后 3 个月比较bP0.05926颈腰痛杂志 2023 年第 44 卷第 4 期 The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia 2023,Vol.44 No.4表 4 两组并发症发生率比较例(%)组别残余疼痛脑脊液漏下肢感觉异常总发生率(%)观察组(n=36)1102(5.56)对照组(n=42)2114(9.52)x20.430P0.5123 讨论脊柱内镜下 TLIF 术是 TLIF 术的微创术式之一,具有创伤小、术后恢复较快等优点,能够取得与常规 TLIF 术相当的近远期疗效4。然而,其术中需要更多次数的透视调整手术器械,对医务人员、患者的放射暴露增加,并且学习曲线相对陡峭,因缺少明显的解剖学标志暴露,其定位较传统手术更为困难5-6。既往对脊柱外科各种导航系统的对比研究发现,三维 CT 导航在注册时间、数据获取时间、图像质量等方面均具有一定优势,能够提高螺钉置入、手术定位的准确性。通过三维 CT 导航能够实现可视化引导,具有较高的导航准确度,并且 CT 图像被术中手术器械的影响较轻7。三维 CT 导航用于脊柱内镜下 TLIF 术通过术前进行工具注册匹配,在 10 mm环锯导航引导下,在上关节突基底部与椎间隙平行一次性完成椎间孔扩大成形,手术操作安全、高效,能够降低出口神经根损伤风险8。术中实时导航图像引导各项手术操作,术者能够直接判断手术器械所在部位、方向、深度以及操作范围,这对存在骨性结构增生、峡部裂性腰椎滑脱症、合并侧凸等局部解剖变异的患者,以及单侧入路双侧减压操作的安全性及精确性尤为重要9。本研究结果显示,观察组透视次数、术中出血量显著少于对照组(P0.05)。结果提示,实时三维 CT 导航下脊柱内镜下 TLIF 术能够降低术中透视次数以及手术创伤,虽然手术时间有所增加,但差异并不显著。实时三维 CT 导航的运用涉及了 TLIF 术的责任节段定位、椎弓根植钉、建立内镜工作通道、镜下减压引导、更换融合通道、植骨、植入椎间融合器等全程操作,明显降低了透视次数,有助于降低医患的术中辐射剂量10。实时三维 CT 导航能实时、精确地为术者提供解剖结构、器械、内植物位置、方向等关键信息,提供三维影像,进而克服了常规脊柱内镜手术中视野局限的缺点,具有提高术中操作准确度、降低失血量等优点11。另外,两组术后 3 个月、末次随访时的 VAS 评分以及 ODI 指数均较术前显著降低(P0.05),且并发症发生率差异无统计学意义(P0.05),提示两组患者的近期疗效相当。综上所述,实时三维 CT 导航下脊柱内镜下TLIF 术治疗腰椎滑脱症的近期疗效与常规脊柱内镜下 TLIF 术相当,但前者能够提供实时、精确的术中引导,减少透视次数和术中出血量。参考文献:1 Kotani Y,Koike Y,Ikeura A,et al.Clinical and radiologic com-parison of anterior-posterior single-position lateral surgery versusMIS-TLIF for degenerative lumbar spondylolisthesisJ.J OrthopSci,2021,26(6):992-998.2 Klingler JH,Scholz C,Hohenhaus M,et al.Radiation exposure toscrub nurse,assistant surgeon,and anesthetist in 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