术前住院日的精细化管理探索与实践.pdf

术前住院日的精细化管理探索与实践刘龙辉1，孙允宗2（1福建医科大学附属泉州第一医院医务部；2病案室，福建泉州362000）摘要 目的：运用病案首页数据和DRGs管理指标，探索实现术前住院日的精细化管理。方法：选取某大型综合性三甲医院的妇科为研究对象，通过医院信息系统提取2022年1月1日-2022年12月31日的手术患者病案首页信息，计数资料组间比较采用卡方检验，计量资料符合正态分布的，组间比较采用t检验，不符合正态分布的组间比较采用非参数检验。检验结果均以P 0.05表示差异有统计学意义。结果：对照组患者的平均年龄、总的平均住院日、平均住院费用及其他各项费用和CMI值均明显低于研究组，且差异有统计学意义，对照组患者的诊断符合率明显高于研究组，研究组的四级手术占比明显高于对照组。术前住院日较短的患者多为宫颈息肉、阴道出血、流产或妇科炎症等，而术前住院时间较长的患者则多为妇科恶性肿瘤、子宫平滑肌瘤、卵巢良性肿瘤、完全性子宫脱垂等较为严重的疾病，其开展的手术多为经腹或经阴道的子宫切除、单侧或双侧附件切除、子宫支持结构的修补术等较为复杂且难度较高的手术。结论：术前住院日受患者年龄、手术级别、日间手术等因素的影响，医院管理者应当制定具体的措施，进一步缩短术前住院日。关键词 术前住院日；日间手术；手术级别；诊断符合率中图分类号 R197.39文献标志码 A文章编号 1005-7803（2023）08-1067-05Exploration and Practice of Refining the Management of Preoperative Hospitalization DaysLIU Longhui1，SUN Yunzong2（1Medical Department，Quanzhou First Hospital，Fujian Medical University；2Medical Record Room，Quanzhou，Fujian，362000）Abstract Objective：To explore the use of medical record home page data and DRGs management indexes to achieve refined management of preoperative hospitalization days.Methods：The gynecology department of acertainlargegrade A tertiarygeneral tertiary hospital was selected for the study，and the data of the home page of surgical patients medical record from January 1，2022 to December31，2022 was extracted through the hospital information system，and the chi-square test was used for the comparison between groups ofcount data，and the t-test was used for the comparison between groups of measurement data conforming to normal distribution，and thenonparametric test was used for the comparison between groups not conforming to normal distribution.The test results were P 0.05 toindicate that the differences were statistically significant.Results：The mean age，total mean hospitalization day，mean hospitalizationcost and all other costs and CMI values of patients in the study group were significantly lower than those of the control group，and thedifferences were statistically significant.The diagnostic compliance rate of patients in the control group was significantly higher thanthat of the study group，and the percentage of level surgery in the study group was significantly higher than that of the control group.Patients with shorter preoperative hospitalization days were mostly cervical polyps，vaginal bleeding，miscarriage or gynecological inflammation，while patients with longer preoperative hospitalization were mostly with more serious diseases such as gynecological malignancies，uterine smooth muscle tumors，benign ovarian tumors，complete uterine prolapse，etc.The procedures performed were mostlytransabdominal or transvaginal hysterectomy，unilateral or bilateral adnexal resection，repair of uterine supporting structures and othermore complex and The procedures performed were more complex and difficult，such as transabdominal or transvaginal hysterectomy，unilateral or bilateral adnexal resection，and repair of uterine supporting structures.Conclusion：Preoperative hospitalization days areinfluenced by factors such as patient age，surgical level，and day surgery，and hospital administrators should develop specific measuresto further reduce preoperative hospitalization days.Key words Preoperative Hospitalization Days；Daytime Surgery；Surgical Level；Diagnostic Compliance Rate刘龙辉，等.术前住院日的精细化管理探索与实践第34卷第8期2023年8月1067江苏卫生事业管理第34卷第8期2023年8月术前住院日是指需要行择期手术的患者从入院到手术的天数，体现了医院术前诊疗的诊疗效率、便捷程度、服务效率和医疗资源合理分配的水平，涉及到大型设备的检查、术前准备工作、床位资源调配等1。对于外科科室而言，术前平均住院日直接影响患者住院期间的平均住院日，是衡量医院外科系统工作效率的重要指标2。本研究拟从病案首页中提取相关数据，并结合DRGs管理指标，探索实现术前平均住院日精细化管理的途径。1资料与方法1.1资料来源本研究以某大型综合性三甲医院的妇科为研究对象，该科室2022年的平均住院日为5天，术前平均住院日为1.95天，占比接近全科平均住院日的40%，而该科室2022年的手术患者占比超过70%，因此，降低术前平均住院日对提高该科室的运营效率意义重大。另外，研究以当前该院施行的CHS-DRGs收付费版本为依据，引入病例组合指数（CaseMix Index，CMI）来表示病例诊疗难易度。患者本次住院的主要诊断编码采用疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）临床2.0版，主要手术编码采用国际疾病分类手术与操作（ICD-9-CM-3）临床3.0版。1.2纳入和排除标准研究通过医院信息系统调取妇科2022年1月1日-2022年12月31日的手术患者病案首页信息。纳入标准：（1）住院择期手术；（2）手术编码归类为国家手术标准定义的手术或介入治疗；（3）诊疗信息完整。排除标准：（1）急诊手术；（2）术前有转科；（3）手术编码归类为国家手术标准定义的诊断性或治疗性操作。对于住院期间多次手术的，以第一次的手术时间为基准。1.3统计学方法所有数据使用 SPSS 23.0进行统计学处理，计数资料以例数和占比表示，组间比较采用卡方检验，计量资料符合正态分布的以均数标准差表示，组间比较采用t检验，不符合正态分布的组间比较采用非参数检验。检验结果均以P 0.05表示差异有统计学意义。2结果2022年某院妇科手术患者共计3 262例，经筛选，本研究共纳入3 080例择期手术患者，术前平均住院日为1.97天，术前住院日的中位数为2天，因此研究以术前住院日2天为研究组，共计患者资料1 541例，2天为对照组，共计患者资料1 539例。2.1两组患者相关指标对比分析结果对两组患者的年龄、总住院天数、住院总费用及其他各项费用、手术级别等各项指标进行对比分析，发现对照组患者的平均年龄、总的平均住院日、平均住院费用及其他各项费用和CMI值均明显低于研究组，且差异有统计学意义。从门诊诊断与出院诊断的符合程度来看，对照组患者的诊断符合率明显高于研究组；从手术级别来看，研究组的四级手术占比明显高于对照组（见表1）。2.2不同病种分组的术前平均住院日研究取病案首页主要诊断编码的亚目作为病种分组依据，从本次研究中病种占比排名前十顺位的分布来看，子宫体息肉、异常的阴道和子宫出血、宫颈息肉、无并发症的不完全性医疗性流产和中度宫颈发育不良的术前平均住院日均小于1天，病例占比较高的子宫平滑肌瘤患者的术前平均住院日较长（见表2）。2.3不同术种分组的术前平均住院日研究取病案首页主要手术编码的亚目作为术种分组依据，从本次研究中术种占比排名前十顺位的分布来看，子宫扩张和刮宫术、子宫颈锥形切除术、抽吸刮宫术和子宫颈病损或子宫颈组织的其他切除术或破坏术的术前平均住院日均小于1天，病例占比较高的经腹子宫全部切除术和卵巢病损或卵巢组织的局部切除术或破坏术的术前平均住院日较长。经腹根治性子宫切除术的术前平均住院日达到5.7天（见表3）。2.4不同DRG分组的术前平均住院日从病例占比前十顺位的DRG分组术前平均住院日分析结果来看，NE19、NF19、NZ19等五个组别的术前平均住院日较低，且CMI值也较低，仅NE19组的CMI值大于1，而NC19、ND19、NB19等五个组别的术前平均住院日均超过2天，且CMI值均大于1（见表4）。3讨论3.1影响术前住院日的因素及术前住院时长对患者的影响1068研究中引入了患者年龄、手术级别、门诊诊断和出院诊断的符合率、病情严重程度和手术类型等变量来分析其对术前住院时长的影响。通过表1的结果可知，平均术前住院日超过2天的患者中，平均年龄比对照组高，说明年龄越高，患者的术前住院时间越长，这和王瑞3等人的研究结果一致。高龄患者的身体机能和健康状况较差，且往往伴有合并症或并发症，这类患者需要较长的术前准备时间，常常需要延期手术。从手术级别来看，研究组患者的四级手术比例更高，而手术级别越高，手术难度越大，手术越复杂，这就需要临床医生在手术前有更多的准备工作，对患者进行更加详细的术前评估，这往往会导致术前住院时长的增加。术前住院日涉及患者从门诊就诊到手术治疗的整个过程，因此，门诊诊断越精确，患者在入院接受治疗时就可以更加精准和迅速，从而可以有效缩短术前住院时间4，这与本研究中的结果一致，术前平均住院日较低组别的患者，其门诊与出院诊断符合率比研究组患 者 高 了 16.57%，且 差 异 有 统 计 学 意 义（P 0.05）。研究中引入CMI值作为描述病情严重程度的变量，由结果可知，术前住院日较长的患者，其CMI值也较高，这说明病情越严重的手术患者，在手术前需要接受更多的治疗以及更多的术前准备，这就导致患者需要更长的术前住院时间。吕兰婷5等人的研究中显示，开展日间手术可以有效降低术前平均住院日，这与本研究的结果一致，日间手术将患者的术前检查等准备措施从病房移植到门诊，既为医院节省了病床资源，同时也增加了患者的就医自主性和便捷性，同时，由于术前检查均在门诊进行，因此也大大缩短了术前的住院时长。通过对住院总费用、诊疗费、药品费等各项费用数据的对比分析可知，研究组患者的费用均高于对照组，表明较长的术前住院日使总体的住院时间增加，从而导致住院期间各项费用支出增加，加重了患者的表1两组患者相关指标对比分析结果指标年龄（岁）总住院天数（天）总费用（元）药品费用（元）诊疗费用（元）检查费（元）化验费（元）床位费（元）CMI门诊诊断与出院诊断符合率（n/%）日间手术占比一级手术（n/%）二级手术（n/%）三级手术（n/%）四级手术（n/%）对照组（n=1 539）41.4 9.771.47 1.274 811.96 2 699.051 082.42 541.943 729.54 2 275.68519.97 522.01254.67 412.492 255.28 1 005.630.85 0.381 013（65.82%）1 290（83.82%）260（16.89%）193（12.54%）1 068（69.40%）18（1.17%）研究组（n=1 541）46.72 11.428.47 3.741 5674.26 5 779.452 745.87 1 222.1412 928.39 4 888.913 103.58 1 968.41 555.08 580.254 950.02 1 869.081.72 0.74759（49.25%）0（0%）28（1.82%）50（3.24%）695（45.10%）768（49.81%）统计量（t/2）-13.9-69.56-66.84-48.84-66.96-48.8-71.69-48.83-41.586.512 222.551 065.61P值0.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010.001表2前十病种顺位的术前平均住院日情况亚目编码N84.0D25.9D25.1D27N93.9N84.1O04.4D06.9N87.1D25.0亚目名称子宫体息肉子宫平滑肌瘤子宫壁内平滑肌瘤卵巢良性肿瘤异常的子宫和阴道出血宫颈息肉不完全性医疗性流产，无并发症宫颈的原位癌中度宫颈发育不良子宫黏膜下平滑肌瘤病例占比（%）15.6812.317.55.554.423.413.183.022.662.63术前平均住院日（天）0.193.043.683.090.090.280.051.620.762.56刘龙辉，等.术前住院日的精细化管理探索与实践第34卷第8期2023年8月1069江苏卫生事业管理第34卷第8期2023年8月经济负担，降低了医院的社会效益和经济效益 6。3.2不同病种、术种和DRG分组患者的术前住院日分析不同病种和术种患者的分析中，术前住院日较短的患者多为宫颈息肉、阴道出血、流产或妇科炎症等病情较轻的患者，这类患者的手术也多为一级或者二级手术，手术难度不高，且多数具备开展日间手术的条件。而术前住院时间较长的患者则多为妇科恶性肿瘤、子宫平滑肌瘤、卵巢良性肿瘤、完全性子宫脱垂等较为严重的疾病，其开展的手术多为经腹或经阴道的子宫切除、单侧或双侧附件切除、子宫支持结构的修补术等较为复杂且难度较高的手术，这类患者需要较长的术前住院时长来完成各项术前检查和术前评估，通常这类患者会伴有较为严重的合并症或并发症，不利于手术的开展，需要在术前完成治疗，这些都会导致术前住院日的增加。从DRG分组结果来看，术前平均住院日较短的DRG组多为外阴、阴道宫颈手术组或流产手术操作组，或者是手术或操作不伴有合并症和并发症为主，这些组别CMI值较低，而NR13（女性生殖系统恶性肿瘤，伴并发症或合并症）、NC19、ND19等组别的术前平均住院日较长，归类于这些组别的患者病情一般较重，或伴有严重的合并症或并发症，CMI值较高。3.3缩短术前平均住院日的对策结合本次研究的结果，可通过以下措施进一步缩短术前平均住院日。（1）规范手术室工作流程，严格规定每日首台手术开台时间、接台间隔时间，缩短手术患者等待时间。（2）提高术前检查效率，尤其是需进一步提升医技科室的工作效率，优化工作流程，对于高难度手术要形成常态化的“绿色通道”亚目编码68.268.469.065.267.269.567.368.665.466.6亚目名称子宫病损或组织的切除术或破坏术经腹子宫全部切除术子宫扩张和刮宫术卵巢病损或卵巢组织的局部切除术或破坏术子宫颈锥形切除术抽吸刮宫术子宫颈病损或子宫颈组织的其他切除术或破坏术经腹根治性子宫切除术单侧输卵管-卵巢切除术其他输卵管切除术病例占比（%）29.6822.5310.0007.7304.4204.0604.0302.0501.6901.62术前平均住院日（天）1.184.120.192.710.090.420.315.703.631.62表3前十术种顺位的术前平均住院日情况表4前十DRG分组顺位的术前平均住院日情况DRG编码NE19NC19ND19NF19NZ19OF29OJ19NB19NA29NA19DRG名称子宫腔内病变手术子宫（除子宫腔内病变以外）手术附件手术外阴、阴道、宫颈手术女性生殖系统其他疾患早期流产手术操作与妊娠、分娩有关的其他手术操作女性生殖系统重建手术女性生殖器官恶性肿瘤除广泛切除术以外的手术女性生殖器官恶性肿瘤的广泛切除手术病例占比（%）29.3217.6914.459.167.084.063.473.152.792.6术前平均住院日（天）0.933.762.870.270.180.530.325.224.835.86CMI1.081.941.530.670.60.220.351.272.813.931070制度，缩短术前检查时间。（3）建立日间诊疗中心，积极开展日间手术，对于符合日间手术要求的患者要尽可能地纳入日间手术范围7。（4）优化术前谈话、术前讨论等工作流程，对于手术指征明确的患者，在入院时就可通过微信公众号文章推送等形式，让患者提前了解术前准备流程，缩短患者术前等待时间。（5）将术前住院日指标纳入医院和科室的绩效考核，建立合理的奖惩机制，将缩短平均术前住院日列为对手术科室考核的关键指标之一，将其与科主任考核、科室绩效奖金分配挂钩，从考核制度上督促全院形成重视平均术前住院日的氛围 8。参考文献1 宋健，黄昊，王璐，等.北京某医院术前平均住院日影响因素分析 J.中国病案，2023，24（2）：34-36.2 徐彦杰，任海笑，玄泽阳，等.基于中断时间序列和分段线性回归法分析公立医院绩效考核对平均住院日的影响 J.现代医院，2023，23（5）：703-705，709.3 王瑞，郑超，王刚，等.影响术前平均住院日的因素分析与管理对策 J.解放军医学院学报，2021，42（6）：682-685.4 史苏霞，毛燕君，鲁敏，等.失效模式与影响分析在术前流程改进中的应用 J.解放军医院管理杂志，2019，26（11）：1021-1024.5 吕兰婷，林夏，傅金澜，等.现代医院管理制度下医疗质量及效率研究：基于某三甲医院术前平均住院日分析 J.中国医院，2019，23（8）：25-27.6 杨柳，李福兴，徐惠，等.三甲医院超长住院日患者分布特征及管理对策 J.中国病案，2023，24（4）：22-24.7 赵一爽，何传荣，宫颖，等.日间手术对缩短普通外科平均住院日的影响基于中断时间序列分析 J.中国卫生统计，2022，39（6）：893-896.8 钱程，沈君华.品管圈活动对平均住院日的影响研究 J.江苏卫生事业管理，2022，33（9）：1198-1200.（收稿日期2023-07-03；修回日期2023-07-10）本文编校徐君媛SATE管理模式是一个相对完整的关于培训全过程管理和关键配套措施的框架，它明确了“领导支持”这一关键配套资源，高度重视培训需求分析的意义，将此作为培训工作的起点，同时也关注培训成果的转化和培训效果的评估，从而判断培训项目的价值和持续改进培训活动。作者所在医院借助SATE管理模式对行政后备干部的培养工作进行优化实践，取得了良好的效果，学员总体满意率在95%以上。在制定培养方案前就从组织层面、任务层面和人员层面进行了培训需求的调研和分析，以医院发展战略对行政管理人员的胜任素质要求为出发点和落脚点，因此94.74%的学员认为培养项目的设计和安排是符合职业发展需求的，培养工作对医院的高质量发展和管理队伍的专业化建设起到战略支撑作用。此外，在职员工的学习有别于学生时代，根据诺尔斯成人学习理论，成人学习者的突出特征是独立的自我概念、生活工作经验的积累、与社会角色的相关性、学习目的的应用性4，作为成人学习者的后备干部培养要注重理论联系实际、通过实践和练习来加固知识和方法的掌握，而不是仅靠授课式的单向理论学习。因此行政后备干部培养项目在设计之初就秉承了理论结合实践的理念，将理论学习和实践锻炼穿插进行，理论指导实践，实践促进理论的理解和运用，学员对理论课程和实践项目的满意度都非常高，并且也从中受益，不仅100%的学员认为这次培训增加了管理知识，97.37%的学员也认为管理技能得到了提高。后备干部工作绝不能局限于后备名单建设5，总体而言，基于SATE模式的行政后备干部培养是一次较为成功的探索，既注重培养的全链条管理，又能理论联系实际、遵循客观规律，在提升个体知识和技能的同时助力医院高质量发展。参考文献1 郭有盛.单位行政人员的实际工作方法研究 J.国际公关，2021，33（7）：94-96.2 金招弟，孙瑾，徐斌.培训管理新模式SATE系统 J.中国人力资源开发，2003，19（9）：24-26.3 杨晋彪，徐海鸣，徐囡.Goldstein三层次模型下培训需求的精准分析 J.中国电力教育，2023，25（2）：53-55.4 杨萍，王志强，李焕连.基于诺尔斯成人学习理论的干部培训案例教学探析 J.中国成人教育，2020，25（2）：80-83.5 陈风楼.后备干部队伍建设70年的成功探索 J.中国人事科学，2019，30（9）：4-13.（收稿日期2023-05-14；修回日期2023-07-03）本文编校徐君媛（上接第1049页）刘龙辉，等.术前住院日的精细化管理探索与实践第34卷第8期2023年8月1071