施维群基于“火郁发之”理论运用升降散治疗肝性脑病的经验.pdf

上海中医药杂志 2023 年第 57 卷第9 期 Shanghai J Tradit Chin Med，Vol.57，No.9，Sept.2023 施维群基于“火郁发之”理论运用升降散治疗肝性脑病的经验李峰1，施维群2，31.浙江大学医学院附属杭州市西溪医院（浙江 杭州 310012）；2.浙江中医药大学附属第二医院（浙江 杭州 310005）；3.施维群全国名老中医药专家传承工作室（浙江 杭州 310000）【摘要】介绍施维群教授基于“火郁发之”理论运用升降散治疗肝性脑病的经验。认为肝性脑病易发生“郁热”，临床辨证只要抓住“郁热”的总病机，皆可辨证运用升降散以“发之”，升清阳、降浊阴、透解郁热，并将调畅气机、助邪发之贯穿治疗始终，气机顺畅，疾病自安。【关键词】肝性脑病；火郁发之；升降散；经典名方；临床应用；专家经验Shi Weiquns experience in treatment of hepatic encephalopathy with Shengjiang Powder based on theory of“release of fire depression”LI Feng1，SHI Weiqun2，31.Hangzhou Xixi Hospital Affiliated to Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou，Zhejiang 310012，China；2.The Second Hospital Affiliated to Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine，Hangzhou，Zhejiang 310005，China；3.Shi Weiqun National Famous Traditional Chinese Medicine Expert Inheritance Studio，Hangzhou，Zhejiang 310000，ChinaAbstract：This paper introduced professor Shi Weiquns experience in treating hepatic encephalopathy with Shengjiang Powder based on the theory of“release of fire depression”.Professor Shi believes that hepatic encephalopathy is prone to“stagnant heat”，and clinical syndrome differentiation should grasp the general pathogenesis of“stagnant heat”，all of which can be used in syndrome differentiation and application of“fazhi”with Shengjiang powder，which can improve clear yang，reduce turbid yin，and relieve stagnant heat.Regulating qi activity，helping evil release run through the treatment，the qi movement will be smooth，and the disease will be recovered.Keywords：hepatic encephalopathy；release of fire depression；Shengjiang Powder；Chinese classic formulas；clinical application；expert experience肝性脑病是由临床各种肝病（主要包括肝衰竭、各型肝硬化失代偿期、肝癌等）迁延日久所形成的疾病，病程较长，病情复杂，临床治疗难度大。施维群教授为主任医师、浙江省名中医、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床工作50年，临床辨证思维和见解独到，对于中西医结合治疗各种肝病具有丰富的经验，临床疗效显著。施教授认为，因肝主疏泄的特性，使得“郁”在肝病中时常发生，多为肝病发生、发展的基础。升降散作为“火郁发之”的代表方，临床运用广泛，现总结其治疗肝性脑病经验如下，以飨同道。1“火郁发之”的内涵“火郁发之”最早由 素问六元正纪大论 提出，“火郁”指火热之邪郁滞而不得宣发，多由外感六淫、内生五邪、七情所伤、正气亏虚等引起，凡造成病邪壅塞不得疏泄、郁而化火者皆为火郁。“火郁发之”具有丰富的内涵，“火”与“气”同属于阳，当气机失调时，气易壅DOI：10.16305/j.1007-1334.2023.2305095基金项目 国家中医药管理局全国老中医药专家传承工作室建设项目（国中医药人教函 2022 75号）；杭州市卫健委卫生科技计划一般（A）类项目（A20200172）作者简介 李峰，男，硕士研究生，主要从事中西医结合治疗感染性疾病的临床研究工作通信作者 施维群，主任医师，教授，硕士研究生导师；E-mail：临 证 承 启42 2023 年第 57 卷第9 期 Shanghai J Tradit Chin Med，Vol.57，No.9，Sept.2023 上海中医药杂志塞化作火。“郁”有广义和狭义之分，广义的“郁”是指气机运转郁滞、升降失常；狭义的“郁”尤指肝气郁结、情志不畅。施教授认为不论狭义、广义，肝病较易发生“火郁”，且随病因、病位及郁滞程度不同而临床表现多样、病情多变。“火郁”理论在肝病临床中具有重要的指导意义。在外感六淫中，寒邪为阴邪，其性凝滞收引，易阻塞气血津液运行，致郁而化热，或寒受热化而成郁热；湿邪重着黏腻，易阻滞气机，损伤阳气，或湿邪合寒、合热形成寒湿和湿热，壅遏气机，形成郁热；风邪、暑邪、燥邪、火邪皆为阳邪，易伤津耗气，邪气扰乱气机，同样可形成郁热。在内生五邪中，风气内动、寒从中生、湿浊内生、津伤化燥、火热内生等因素皆可扰乱气机，影响气血津液的运行，进而产生痰、湿、瘀、毒等病理产物；此外，饮食不节、饮食偏嗜以及进食不洁或误服有毒食物，皆会伤及脏腑气血，扰乱气机升降，形成郁热。肝主疏泄，通过疏通畅达全身气机，进而促进水谷精微的运化、调畅情志。肝失疏泄，气有余便是火；肝气郁结，日久则化火。百病多由郁生，“发”有发散、发泄之意，提示治疗疾病时需因势利导，给病邪以出路，以解决壅遏困滞之象。2升降散解析升降散原见于龚廷贤 万病回春 瘟疫门，其组成为“僵蚕一两、姜黄二钱半、蝉蜕一钱半、大黄四两，上共为细末，姜汁打糊为丸”。查阅中医古籍可以发现，此升降散是在僵蚕、大黄两味药的基础上加用蝉蜕、姜黄而成。二分析义 将其称为“赔赈散”，后经杨栗山在伤寒温病条辨 中改名为“升降散”1。伤寒温病条辨 所载的升降散组成为白僵蚕（酒炒）二钱、蝉蜕（去土）一钱、广姜黄（去皮）三分、川大黄（生）四钱，合研为细末，并以黄酒、蜂蜜冲调。方中用药共6味，以僵蚕为君药，蝉蜕为臣药，广姜黄为佐药，川大黄为使药，蜂蜜、黄酒分别为导药、引药。僵蚕、蝉蜕均为虫类药，入肝、肺经，其质轻，可升清阳、透郁热。叶天士谓虫类药“飞者升，走者降，血无凝滞，气液宣通”，方中虫类药占据药物配伍数量的1/3，且分别为君药和臣药，其作用突出，可清泄里热。姜黄、大黄均为血分药，入心、脾经，降浊阴，可为一组。僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄四者合用，僵蚕、蝉蜕能够祛风解痉、散风热、宣肺气，升阳中之清阳；姜黄、大黄能够荡积行瘀、清邪热、解温毒，降阴中之浊阴，药性相配伍，湿热可得以分解，中焦秽浊之气可得以开化。现代药理研究2-3显示，大黄对多种细菌有不同程度的抑制作用，姜黄及其有效成分具有护肝利胆、促进免疫及抗变态反应等作用。另外，方中僵蚕二钱、蝉蜕一钱、大黄重用四钱，姜黄用量极轻，从药量配伍看，僵蚕、蝉蜕的升清阳之势与姜黄、大黄的降浊之势相平衡，升散之中寓通泄，通泄之中亦寓开散。素问 六微旨大论 云“升降出入，无器不有”，内外通合，可使三焦气机透达。此外，方中黄酒为引药，其性大热，味辛、苦、甘，可行药势外达毛孔，内通脏腑经络，驱逐邪气，无处不到；蜂蜜为导药，甘平无毒，能够清热润燥。后世医家多因黄酒辛热、恐走窜助火，蜂蜜味甘补益、有助长内邪之嫌，已较少使用黄酒、蜂蜜二药。升降散为治疫 15方之首，古时多用于治疗瘟疫。近现代医家根据升降散的组方原理，将其广泛应用于内、外、妇、儿等疾病当中，对于皮肤病、乳腺疾病、糖尿病等均具有较好的临床效果4-6，且本方对普通型新型冠状病毒感染临床症状改善、临床有效率提高具有积极作用7。现代药理研究8显示，升降散具有抗炎、抗病毒、抗过敏、护肝利胆、调节免疫、抑制变态反应、抑菌等作用，能够提高机体的非特异性免疫力。3临床运用施教授认为肝性脑病易出现“火郁”“郁热”的病理变化，其主要有以下两个方面。（1）病程日久，肝气化火：肝性条达，主疏泄，肝脏功能正常，才能保证全身脏腑气机顺畅条达，通而不滞，散而不郁；若肝病缠绵，机体本虚，肝脏功能失司，或疾病难愈，情志抑郁，或他脏疾病传变于肝，均会导致肝失疏泄，气机不畅，形成肝气郁结之象；气郁日久则能化热化火，出现性情暴躁、目赤头痛、吐血衄血等表现。（2）湿热相结，壅遏化火：慢性肝病多由湿热疫毒之邪为患，湿为阴邪，重着黏腻，易阻碍气机流通，热为阳性，易伤津耗气，且湿、热之邪易互相交织，难以单纯用清热祛湿之法祛除；湿热之邪充斥三焦，致清窍不升，浊阴不降，从而出现神昏、表情淡漠等症状，久积成毒，日久化热，诸邪皆从火化，形成“火郁”，出现谵语狂躁等症状，形成一派气机逆乱之征象。施维群教授认为，在肝性脑病的发展过程中，肝郁、湿热交困等因素极易形成“火郁”证候，肝火郁而不得发，继而出现阴液亏损或传变至他脏，形成肝肾亏虚、肝郁脾虚等证候；更甚者，火热之邪迫血妄行，导致吐血、便血等危急之症。升降散四药配伍中，僵蚕、蝉蜕“得天地清化之气”，用以“涤疵疠旱潦之气”“散浊逆结滞”“辟一切怫郁”9，能够宣肺气、散风热，为“火郁发之”的配伍典范；姜黄辛、苦、大寒，可下气破血、消瘀散结，与大黄合用可引血分郁热尽出气分而“发之”；辛开苦降，一辛一苦，能使湿热分解并除10，恢复脾胃升降功能，使脾气得升，胃气得降，中焦痞结得开，火郁透43上海中医药杂志 2023 年第 57 卷第9 期 Shanghai J Tradit Chin Med，Vol.57，No.9，Sept.2023 散，气机升降相宜，气化恢复自然。此治法与刘红喜等11运用通腑理论治疗脑病有相似之处。此外，施教授认为对于升降散应抓住“郁热”的总病机灵活运用，凡出现“郁热”者皆可在升降散基础上辨证加减。气滞者，可加用柴胡、白芍、香附等疏肝行气；痰湿者，可加用白术、茯苓、石菖蒲等健脾祛湿；血瘀者，可加用川芎、牡丹皮、桃仁等活血行气。4验案举隅钟某，男，58岁。初诊日期：2020年8月6日。主诉：腹胀、乏力、纳差6个月。现病史：患者5年前诊断为乙型肝炎后肝硬化失代偿期，曾多次住院治疗；平素口服利福昔明片（0.4 g/次，3次/d）。刻诊：面色青，神志不清，胡言乱语，答不对题，计算力差；可见肝掌、蜘蛛痣，乏力、纳差明显，腹臌胀，双下肢轻度水肿；大便干，约3日一行；舌苔黄腻，脉弦缓。西医诊断：乙型肝炎后肝硬化失代偿期，肝性脑病；中医诊断：积聚；中医辨证：气机壅塞，湿热蕴结；治法：调畅气机，透热解郁；方予升降散加减。处方：僵蚕15 g，大黄8 g，蝉蜕6 g，姜黄9 g，炒枳壳6 g，石菖蒲10 g，川芎6 g，牛膝12 g，桂枝6 g，甘草6 g。7剂。每日1剂，水煎，早晚温服。继续口服利福昔明片0.4 g/次，3次/d。二诊（8 月 13 日）：患者可简单对答，胡言乱语减少；大便2日一行；舌苔白腻，脉弦缓。继续前方思路，大黄减量至5 g，加用黄芪15 g、白术10 g、泽泻9 g以扶正利水。14剂，煎服法同前。三诊（8月27日）：患者精神状态明显好转，胡言乱语消失，对答流畅，偶有神昏不适；大便软，2日一行。原方加太子参15 g、薏苡仁15 g，煎服法同前。患者其后按前方随诊加减服药2个月，同时联合利福昔明片口服，病情稳定。按患者患肝病5年余，病程日久，肝气郁结，正气亏虚，痰湿、瘀血等邪壅塞，日久化热，形成“火郁”。患者出现腹胀、乏力、纳差、神志不清等症状乃是气机逆乱、湿热壅滞的结果，用药时以升降散为主方，同时加用炒枳壳、石菖蒲加强开窍化湿功效，川芎、牛膝等活血行气，桂枝助阳化气。诸药配伍精妙，顺应火热病邪之势，以畅达气机、升清降浊、透热解郁。患者服药后“火郁”得以发散，气机顺畅，湿热秽浊之邪得以化解而出。5小结肝主疏泄，若肝气不疏，则气机升降失常，日久气机堵塞，秽浊之气壅遏，或湿热交困，郁而化火，形成“火郁”。施教授认为“火郁发之”理论对于肝性脑病的治疗尤为重要，升降散作为“火郁发之”的代表方剂，4味药物配伍精妙，可升清降浊、调畅气机、透热解郁，临床应用时当抓住“郁热”的总病机，根据气滞、痰湿、血瘀等邪的兼夹情况，辨证配伍行气、化痰、活血等药物，将调畅气机、助邪发之贯穿治疗始终，使气机顺畅、郁气开达，则病邪可退。参考文献：1 李文飞，谢鸣.升降散古今演变中的制方及运用规律探析 J.北京中医药大学学报，2021，44（10）：894-898.2 周远鹏，江京莉.大黄的药理研究概述 J.中药药理与临床，1991，7（4）：41-48.3 朱晓薇.姜黄的药理作用 J.国外医学植物药分册，1999，14（2）：57-60.4 姜文琦，王瑞洁，闫永钇，等.基于“火郁发之”探讨升降散在皮肤病中的应用 J.中医杂志，2021，62（8）：729-733.5 龙俊瑶，刘丽芳，范洪桥.刍议升降散在火郁乳腺疾病中的临床运用 J.中医药临床杂志，2020，32（11）：2034-2036.6 白薇，暴雪丽，张文华，等.高思华应用升降散治疗糖尿病泌汗异常经验 J.山东中医杂志，2021，40（9）：977-980.7 叶玲，赵红佳，徐顺贵，等.加味升降散治疗普通型COVID-19的临床效果研究 J.中外医学研究，2021，19（28）：9-13.8 刘文军，薛燕星，胡东鹏.升降散的现代药理机制研究进展 J.北京中医药，2012，31（12）：939-943.9 邱仁洪，应艳花.升降散用药浅识 J.中医学报，2021，36（7）：1426-1429.10 李峰，来杰锋，傅燕燕，等.施维群运用“辛开苦降法”治疗肝性脑病经验 J.浙江中西医结合杂志，2019，29（11）：875-876.11 刘红喜，梁晓，申伟，等.论通腑理论在脑病中的临床运用 J.上海中医药杂志，2022，56（12）：45-49.编辑：张立艳收稿日期：2023-05-3044