肾与心力衰竭相关性的研究进展.pdf

基金项目：黑龙江省自然科学基金面上项目（）；黑龙江省卫生健康委科研课题（）作者简介：崔健昆（），男，博士，主任医师，研究方向：中西医治疗心血管疾病临床研究，：肾与心力衰竭相关性的研究进展崔健昆黄喜春邵彦祺杨一言梅远婷王健莹（黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨，；黑龙江中医药大学，哈尔滨，）摘要心力衰竭是一种常见疾病，是多种心血管疾病的终末阶段，中医上属“心悸”“喘证”范畴，临床多表现心悸、气喘、水肿等。肾为一身阴阳之本，百病之极，穷必及肾，心力衰竭亦受肾变化的影响。现代研究发现，肾功能损伤可通过神经激素系统调节、炎症反应、氧化应激等病理环节参与心力衰竭的发生、发展。因此，认识肾与心力衰竭的相互联系在临床诊治中尤为重要。现基于“心肾相交”理论，阐述肾与心的关系，认为肾与心力衰竭具有相关性。从中西医角度，分析肾的生理功能和病理变化，即肾主水、肾主纳气及肾气、肾阴和肾阳亏虚对心力衰竭的影响，研究肾功能损伤与心力衰竭的相互作用，重新梳理心力衰竭的病机，为临床诊疗提供新思路。关键词心；肾；心力衰竭；生理；病理；肾功能损伤；研究进展 ，（，；，），（），；中图分类号：文献标识码：心力衰竭简称心衰，是一种常见疾病状态，具有高发病率和死亡率，是全球普遍关注的健康问题 。中医将心衰归为“心悸”“喘证”范畴，认为其病位在心，与其他脏腑相关，表现为心悸、气喘、水肿等。心肾密切相关，肾的生理功能和病理变化在心衰的发生、发展中起着重要作用，从肾论治心衰往往能取得显著疗效 。此外，伤寒论 少阴病篇重点描述了心衰病因病机，金匮要略 所载少阴病心水之身重少气、不得卧，也与心衰呼吸困难、水肿等症状高度相似，皆证实了肾与心衰的联系 。因此，本文结合中西医理论，从肾的生理功能、病理变化及肾功能损伤 个方面，探讨肾与心力衰竭的相关性，梳理心力衰竭的病机，为临床诊疗提供新思路。肾与心的生理联系心肾联系是肾与心衰联系的前提，是中医整体观的体现，涵盖了藏象、阴阳、五行、水火、气机升降等理论，是物质、功能的互根互用，生理方面概括为“心肾相交”，主要包括以下几方面。经络互通中医学认为，经络具有联系脏腑、运行气血、沟通内外的作用，是人体脏腑组织相互作用的结构基础。针灸大成 曰：“肾足少阴之脉其支者，从肺出，络心注胸中。”指出肾经循行过心，心、肾通过足少阴经直接联系，二者经络相连，气机互通，为彼此交互作用提供基础通道 。此外，黄帝内经素问骨空论篇 中记载心肾以督脉为支干间接联系，有“督脉，循行始于少腹，络脉分支 ，并行足太阳经，贯通脊柱连属肾脏；另一分支，直上小腹，过脐通心脏”之意 。督脉属“阳脉之海”，统领一身阳气，心肾以督脉为系带，得阳气温煦，发挥正常生理功能。任脉为“阴脉之海”，调节全身阴经气血，与督脉同源。腹为阴，背为阳，督脉走向与背俞穴并行，任脉循行过腹募穴，俞募又为脏腑精气结聚之处，故任督相互为用、不可分割，协同维持阴阳气血平衡 。所以心肾也可通过任督相互为用的功能间接联系。再者心阳有源下合肾阳，肾阴有本上滋心阴，想必也有任督之功。水火既济 难经三十一难 注：“上焦者，在心下下焦者，当膀胱下口。”心居上位，性炎上，属火；肾居下位，性润下，属水。周易既济卦 载：“离下坎上，既济，亨”。离对火，坎应水，下单卦为离，上单卦为坎，表示火趋下行、水趋上行，二者交融，水火既济 。医易同源，对应人体离卦为心、坎卦为肾，故心火须下合肾阳以温肾，使肾水不寒，肾水须上并心阴以滋心，使心火不亢，水火升降协调，阴阳自我平衡 。精神互用医家言，心主血脉而藏神，肾主蛰，封藏之本，能藏精，神能驭气控精，精能化血化神，精神互用，则气畅血行、阴阳调和 。肾藏精，精舍志，肾在志为恐，表现为人体对外界环境刺激的应答，其惊恐程度与肾精是否充足密切相关，肾精充足则惊恐有度，反之惊恐失度，即肾是精神活动中不可缺少的一环 。黄帝内经素问生气通天论篇 曰：“阴平阳秘，精神乃治。”张介宾对其解释为，精为阴所生，神为阳之化，阴分属精，阳分属神，故阴平阳秘，精神乃治。而古人所言“精神内守”，“精神”一词也偏指心神、肾精 。所以精内守于脏腑，属阴；神外现于机体，属阳。就心肾而言，应是心神属阳、肾精属阴，故心肾相交，精神互用，阴平阳秘。君相安位“君火以明”“相火以位”最早载于 黄帝内经素问天元纪大论篇，起初只是对运气学说的解读，在后世发展过程中，逐渐延伸至脏腑生理病理层面 。元代朱震亨将君相之火与心肾相联系，认为相火为“天火”，属先天之火，是人的自然本性，起源于肾，是生命活动的根源。君火为“人火”，属后天之火，是人体对外界活动的应答，是“心主神志”的体现 。君火居上属心，如日照当空，主宰神明，镇摄下位，故以清明、灵动为要；相火位下属肾，为水中之火，兼并阳动、阴守之性，蛰守本位不妄动。故君相安位，周身平和。肾与心衰的病理联系心衰属本虚标实证，本虚以心气虚为主，继损及心阴、心阳，标实有水饮、瘀血等。黄帝内经灵枢经脉 云：“是动则病喝喝而喘。”提示肾之异变会表现出心衰症状。周仲瑛教授也在心衰临证中强调脏腑整体观尤以心肾最为重要，提出温养心肾，活血通脉治法，旨在心肾同治，育阴助阳，血行而水利、饮化 。现以心肾联系为基点，结合心衰病机特点，从肾的生理功能和病理变化探讨肾与心衰的病理联系。肾的生理功能与心衰的关系 黄帝内经素问逆调论篇 曰：“卧则喘者，是水气之客也。”肾者主水，调水液，分清浊，一方面调控各脏腑之气输布水液，濡养机体；另一方面对脏腑产生的浊液重新处理，再分清浊。清者经脾运化重转周身，参与水液代谢；浊者下输膀胱，气化转为尿液排出体外 。肾生理功能正常，则水液正常输布、排泄。若失主水，则水湿贮留酿邪成患，上犯损及心阳。上焦阳气虚衰，镇慑无权，下焦水气乘邪上冲，当见苓桂术甘汤证所述“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”。肾主纳气，为气之根，人体呼吸之气不单由肺所主，还依托于肾之摄纳 。仁斋直指方论 明确了肾与喘证的联系，认为实邪久伏伤及心肺，使上焦不通、气道阻塞，致真元衰微，摄纳无权，气浮逆而上发喘。提出临床辨病“既知气出于肺，又知气纳于肾”的观点。而肾失摄纳所致咳喘、身动而喘、呼吸困难等症状，正是心衰临床常见表现。肾的病理变化与心衰的关系 肾气亏虚与心衰肾气由肾精所化，具有推动人体生长发育，影响脏腑盛衰的作用。黄帝内经素问上古天真论篇 记载，女子五七“面始焦，发始堕”，七七有“形坏无子”；男子五八“发堕齿槁”，八八“肾脏衰，形体极”。提示随着年龄增长，肾气、肾精耗损，机体会逐渐出现脏腑衰退的情况，与心衰好发老年人相符 。诸家认为心气不足为心衰起点 ，老人或素体虚弱者，先天之气不足，气血乏源，心失所养，心气虚弱，心神无所依，见心悸、失眠。气行促血运，心气不足则血运不行，脉道瘀阻，当见气虚兼血瘀之象。瘀血停络，又会阻滞气机，上焦气机不畅，见胸闷、气短；下焦气化失常，水液积聚，上犯于心，发为心悸，喘息等。肾阴亏虚与心衰肾阴由肾气所分，为一身阴气之本，“五脏之阴气，非此不能滋”。肾气久虚损及肾阴，肾阴不足，脏腑失于滋养，营血乏源，不世界中医药 年 月第 卷第 期能遍行周身，以致脉道涩结、心脉闭阻，轻者胸闷、胸痛，重者胸痛彻背、背痛彻心。外经微言 载：“水润心，固是水火之既济心无水养，则心君不安。”心阴不足，无以敛约阳气，心火独亢于上，灼扰心神，加之心火愈旺，肾水畏焚，不能上济于心，继助心火妄动，致心烦，不眠，头晕等。又以相火禀命于君火，君火恣肆，则相火离位，百病始矣 。肾阳亏虚与心衰肾阳亦由肾气所分，为一身阳气之本，“五脏之阳气，非此不能发”。一则久病气损及阳，肾阳虚衰，脏腑失其温煦，致心阳不振；二则肾阳不足，气化失司，水饮上凌于心，愈损心阳；三则心肾阳气俱衰，气血无以温煦、推动，滞涩不行，久而成瘀，闭塞心脉，或血不利则为水 ，瘀血阻滞气机，水液不行，积聚于心；四则阳气虚衰，阴寒之邪伺机而入，凝滞心脉。肾功能损伤与心衰的相互作用心衰和肾功能损伤是临床常见的共存问题 。调查发现，心衰伴肾功能损伤与肾功能未受损患者比较，临床结局较差（需要心肺复苏、机械通气、转重症监护），住院时间长、死亡率更高。心脏与肾脏之间存在双向互作关系，一个器官损伤会诱导另一器官功能障碍。肾脏是影响心衰的重要器官，肾功能损伤可通过神经激素系统，腹内压和静脉充血，炎症介质，氧化应激及尿毒症毒素等相互作用影响心衰病理进程 。神经激素系统血流动力学是心衰病理的基础。一方面，肾功能损伤，交感神经系统（，）激活，肾交感神经在肾缺血和再灌注期间活动性增强，诱导血浆中去甲肾上腺素浓度升高，致使心肌细胞耗氧量增加、心肌细胞死亡，诱发心衰 。另一方面，肾血流量减少，激活、血管收缩；肾素 血管紧张素 醛固酮系统（，）激活，循环中肾素分泌增多，促使血管紧张素（，）过度生成。而较高浓度的 既直接诱导心肌细胞肥大、凋亡，又引起血管收缩和水钠潴留，致使心脏前、后负荷显著增加。此外，还刺激醛固酮过量产生。醛固酮不仅引起水钠潴留，增加细胞外液容量，还与 共同刺激成纤维细胞生长和胶原蛋白合成，促使心脏纤维化，导致心脏病理化 。腹内压和静脉充血 与 激活导致的水钠潴留会引起腹内压升高和静脉充血。腹内压升高时通过以下途径影响心功能：）直接压迫下腔静脉，减少回心血流量；）引起胸内压升高，进而减少上、下腔静脉回心血流量；）升高胸内压直接压迫心脏，引起后负荷增高，心输出量下降。而血容量增加，尤其是静脉充血时，发生容量超负荷，引起心肌肿胀，心肌收缩力和舒张顺应性下降，诱发室性心律失常。心肌肿胀又进一步刺激细胞外基质的胶原酶表达，加重心肌细胞损伤 。氧化应激氧化应激指氧化 抗氧化系统失衡，机体活性氧产生过多或清除减少，引起细胞氧化损伤的反应。发生缺血事件时，氧气消耗妨碍线粒体功能，导致再灌注期间活性氧的生成，当活性氧超过机体的抗氧化作用时，发生氧化应激，引起细胞损伤、内皮功能障碍和动脉粥样硬化 。肾脏激活氧化应激反应，同样会影响心脏。研究发现，随着肾功能损伤程度增加，氧化应激标志物也会逐渐积累，即氧化反应增强，抗氧化能力减弱 。对于心衰和肾功能不全患者来说，和 激活也在氧化应激中起着重要作用，其产生的 能刺激分布于肾小球系膜细胞、内皮细胞、平滑肌细胞上的还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶，使活性氧过量生成，加重心脏、肾脏损伤程度 。炎症介质心力衰竭和慢性肾脏病都属于慢性炎症加剧的状态，在 和 激活、静脉充血、缺血及氧化应激条件下，炎症介质释放，如肿瘤坏死因子 （，）、白细胞介素 （，）和白细胞介素 （，）。这些细胞因子对心脏、肾脏及其终末器官的结构与功能损伤具有直接生物学效应，过度累积可引起病理性纤维化和内皮损伤，导致肾血管收缩及心功能不全 。而炎症介质又可通过信号通路介导作用游离于受损的心肾组织之间，形成恶性循环 。尿毒症毒素肾功能衰竭的特征之一为机体尿毒素的堆积。研究发现，尿毒症毒素积累会导致心血管毒性，引起病理性心肌重塑和功能障碍 。现阶段关注较多的尿毒症毒素有硫酸吲哚酚和硫酸对甲酚，其中硫酸对甲酚可诱导细胞凋亡，引起细胞间质、血管纤维化和左心室舒张功能降低；硫酸吲哚酚能刺激肾脏和心脏发生氧化应激，加速心肾组织纤维化。即硫酸吲哚酚和硫酸对甲酚都能引发血管炎症、内皮功能障碍和动脉粥样硬化，加重心肾功能障碍 。小结与展望综上所述，肾与心力衰竭密切相关，主要表现在 ，个方面。生理上，肾、心存在经络互通、水火既济、精神互用、君相安位的特性，认为肾与心衰具有联系基础。病理上，肾的生理功能、病理变化及肾功能损伤，通过中西医不同发病机制影响心衰的病理进程。提示今后心衰临床防治中，应当注意肾的生理病理变化，注重“治未病”思想，做到疾病统筹兼顾。本文不足之处在于未进行大量临床验证提供充分的循证依据，故后续研究当解决此方面问题。参考文献 ，（）：邓斌，刘温华，宋银枝，等 从脾肾论治慢性心力衰竭肌少症之机理探讨 中国中医基础医学杂志，（）：袁一顺，黄浪浪，刘言薇，等 刘中勇从脾肾论治慢性心力衰竭经验 中医药通报，（）：王聪，温秀云，黄楚瑶，等 气机升降理论在针灸治疗脑病中的思路 世界中医药，（）：姚涛，胡志希，李琳，等，杨梦“心肾不交”理论探讨 中国中医药信息杂志，（）：王燕平，张维波，李宏彦，等 黄帝内经 任督二脉循行解析 中国针灸，（）：曾小格，王超，王政研，等 从小周天谈失眠与任督二脉的关系 四川中医，（）：王振兴，刘思宇，李瑞雨，等 应用 周易 象思维浅析心肾不交证 中医药导报，（）：，文潇，苏晓鹏，王晶，等 基于水火“既济”与“未济”理论探讨心肾不交型失眠的中医诊治 北京中医药，（）：吴若霞，郜文辉，邹旭峰，等 伤寒论“心肾相关”理论及其对后世的影响 中医药学报，（）：张博，李炎，黄树明“肾通于脑”理论的科学实质探析 辽宁中医杂志，（）：翟奎凤，卢金名 精神内守，病安从来 黄帝内经“神”道养生学论纲 现代哲学，（）：李卓威，杜武勋，宋爽，等 基于 黄帝内经 原文对“君火以明，相火以位”本义探析 时珍国医国药，（）：张云飞，黄静娴，连道仕，等 中医学火之“君、相”解 四川中医，（）：夏娟，赵智强 基于国医大师周仲瑛临证医案的交泰丸集内关联解析 山东中医药大学学报，（）：孙宇，任路，马贤德，等 肾主水液代谢与“肾脑相济”四川中医，（）：曾蕾，樊明媛，龙静，等 论苓桂术甘汤中妙用桂枝治慢性心力衰竭 世界科学技术 中医药现代化，（）：段文强，张晓雷 张锡纯治疗“肾不纳气”学术思想探析 环球中医药，（）：顾俊，胡晓云，李云玲，等 衰弱指数对老年心力衰竭患者预后的评估 中华老年心脑血管病杂志，（）：李湘玉，韦细连，朱晨晨 从广义心肾不交论治慢性心力衰竭 中国中医急症，（）：袁平，马静，贾承明，等“心病治肾”在心血管病证治疗中的作用 中国中医基础医学杂志，（）：王文炎，梁凤霞，陈瑞 基于“君火以明，相火以位”理论探析相火离位之因 中华中医药杂志，（）：蒋啸，郑旭锐 张景岳“肾阳”观与右归思想源流 中医学报，（）：隋艳波，凌丽云，刘莉“血不利则为水”理论论治心力衰竭研究 陕西中医，（）：，：，（）：，：，（）：，（），（）：，（）：，：，（）：，（），（）：，：，（）：，?，?，（）：，（）：，?，（）：，：，（）：（），（）：（收稿本文编辑：芮莉莉）本期编辑：杨觉雄世界中医药 年 月第 卷第 期