前庭康复治疗双侧前庭病60例.pdf

沈阳医学院学报 Journal of Shenyang Medical College 第25卷 第4期 2023年7月论著论著前庭康复治疗双侧前庭病60例姜佳慧1，张琦2，冷辉2*（1.辽宁中医药大学第一临床学院 2022级本硕连读学生，辽宁 沈阳 110034；2.辽宁中医药大学附属医院耳鼻咽喉头颈科）摘要 目的：探讨双侧前庭病患者在前庭康复治疗后的疗效。方法：选择2020年2月至2022年5月至辽宁中医药大学附属医院耳鼻咽喉头颈科眩晕诊疗中心检查、诊断为双侧前庭病并进行前庭康复治疗的患者共60例，全部患者均进行4周前庭康复训练。比较康复治疗前后冷热气试验、视频头脉冲试验、静态平衡仪的数据及眩晕残障程度评定量表（Dizziness Handicap Inventory，DHI）评分。结果：治疗前后冷热气试验左右侧眼震高峰慢相速度之和、视频头脉冲试验左右水平半规管增益、静态平衡仪Romberg率（即闭眼与睁眼测试时姿势图面积的比值RENV、长度的比值RLNG）以及治疗前后DHI评分比较差异均有统计学意义（P0.05）。结论：前庭康复治疗对双侧前庭病患者有确切的疗效。关键词双侧前庭病；前庭康复训练；冷热气试验；视频头脉冲试验；静态平衡仪中图分类号R764.3 文献标识码A 文章编号1008-2344（2023）04-0391-04doi：10.16753/ki.1008-2344.2023.04.013Vestibular rehabilitation treatment in 60 patients with bilateral vestibulopathy JIANG Jiahui1，ZHANG Qi2，LENG Hui2*（1.First Clinical College，Liaoning University of Traditional Chinese Medicine,Shenyang 110034，China；2.Department of Otorhinolaryngology，Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine）Abstract Objective：To investigate the effect of vestibular rehabilitation treatment in patients with bilateral vestibulopathy（BVP）.Methods：A total of 60 patients with BVP treated in our hospital from Feb 2020 to May 2022 were enrolled.All patients received vestibular rehabilitation training for 4 weeks.The data of air caloric test，video head impulse test（vHIT），balance function test and Dizziness Handicap Inventory（DHI）score were analyzed before and after vestibular rehabilitation.Results：After vestibular rehabilitation，the sum of left and right side maximum slow phase angular velocity in air caloric test，and VOR gain on left and right side in vHIT were significantly higher than those before treatment（P0.05）.And balance function test showed that the area ratio and length ratio of statokinesigram were lower than those before treatment（P0.05）.The score of each dimension of DHI and its total score were also lower than those before treatment（P0.05）.Conclusion：Vestibular rehabilitation has obvious effect on patients with BVP.Key words bilateral vestibulopathy;vestibular rehabilitation;air caloric test;video head impulse test;stabilometer for static balance双侧前庭病（bilateral vestibulopathy，BVP）是一种静止坐卧时没有症状，但在站立和行走时出现不稳感，在地面不平、黑暗环境中或头动时不稳感加重的慢性前庭综合征。根据有关报道，BVP 发病率大约为 4%7%，由于发病原因的不同，患者年龄范围较大，其平均年龄为 5060 岁1。BVP患者具有极高的跌倒风险2，会导致其心理压力增大并且影响生活质量3。人体的平衡主要由中枢神经系统、视觉系统、本体感觉系统以及前庭系统维持，其中前庭系统起最主要作用4。前庭康复训练是利用其视觉成像功能以及本体感觉来补充缺失或减少的前庭信号，从而达到改善平衡的作用，减轻患者焦虑紧张的心理。本研究通过对 60 例进行前庭康复治疗的 BVP 患者进行分析，以其冷热气试验、视频头脉冲试验、平衡仪测试和眩晕残障程度评定量表（Dizziness Handicap Inventory，DHI）评分为指标，进一步研究，为临床评价前庭康复训练效果提供参考。作者简介姜佳慧，E-mail：通信作者冷辉，E-mail：391沈阳医学院学报 Journal of Shenyang Medical College 第25卷 第4期 2023年7月1 资料与方法1.1 临床资料 选择2020年2月至2022年5月在我院耳鼻咽喉头颈科眩晕诊疗中心检查、诊断为BVP 并进行前庭康复训练的患者 60 例为研究对象，年龄978岁，平均（52.0014.39）岁。其中男 24例，年龄 978岁，平均（52.1314.98）岁；女36例，年龄1778岁，平均（51.9214.21）岁。本研究经医院伦理委员会批准。1.2 诊断标准 根据 2017 年巴拉尼协会发布的BVP诊断标准5：（1）具有行走或站立过程中出现不稳感，并至少出现在行走、突然站立或快速头动过程中出现由运动引发的视觉混乱、振动幻视或在黑暗环境、地面不平时不稳感加重；（2）静止状态下或坐卧时没有症状；（3）下述方式中的一项记录到水平半规管前庭-眼反射（vestibulo-ocular reflex，VOR）功能下降或缺失：1）冷热气试验每一侧眼震高峰慢相速度之和6/s；2）视频头脉冲试验（vHIT）检测到双侧VOR水平增益0.6；3）正弦摆动转椅试验（0.1 Hz，Vmax=50/s）水平增益0.1，相位超前68（连续时间5 s）；4）不能用另一个疾病很好解释。1.3 纳入及排除标准 纳入标准：（1）临床症状及前庭功能检查综合判断符合BVP诊断；（2）无中枢神经系统疾病；（3）未使用中枢神经兴奋或镇静类药物及食物；（4）所有受试者均愿意参加本研究。排除标准：（1）外耳畸形、慢性中耳炎、鼓膜穿孔等患者；（2）眼肌麻痹、眼肌运动障碍、视力障碍、颈部僵硬等疾病的患者；（3）有肌肉骨骼疾病的患者；（4）有高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病的患者；（5）未能完成全部检查或配合欠佳者。（6）剔除要求终止参加试验的受试者。1.4 研究方法及观察指标 治疗前和治疗4周时分别对60例患者进行冷热气试验、视频头脉冲试验、平衡仪测试及DHI评分。1.4.1 冷热气试验 双温试验检查前需要仔细检查患者外耳道，观察有无耵聍、炎症、损伤及鼓膜穿孔等情况，确保双温试验能有效进行。检查在暗室环境下进行，患者采取仰卧位置，头抬高（或前倾）30，使患者的水平半规管处于垂直位。采用眼震视图仪记录眼震，每组按照左冷气24 右冷气24 左热气50 右热气50 的顺序向耳道内灌注气，间隔约 min待眼震消失及无明显眩晕感后进行下一次灌注；灌注量为，每次灌注min；灌注过程中嘱咐受试者保持注视前方，不能闭眼，尽量少眨眼6，于眼震最强反应期出现10后停止记录，用计算机记录眼震高峰慢相速度（slow phase velocity，SPV）值。SPV之和为每一侧冷气和热气刺激后诱发的SPV之和。如有明显不适感时应及时告知检查者，并停止检查。1.4.2 vHIT 在明亮的房间，让患者距离靶点1.5 m，靶点高度与视线平齐；患者坐于固定的凳子；戴眼罩并且调整眼罩位置，使眼球能够充分暴露然后收紧头带；同时调整相机，使眼睑下缘与视窗边缘平行，瞳孔位于屏幕正中央。眼睛校准使用5个激光点，可以对水平和垂直方向的眼动进行定标。按照校准屏幕右下方的 Eye in Space 图中显示的校准注视顺序。顺序为：中、左、右、上、下。在 24 s内重复2遍；水平、垂直方向分别缓慢转动患者头部，速度不超过80/s；3D坐标系里黑色线条表示校正之后的 Yaw和 Pitch轴。嘱咐患者头颈部放松，并始终注视靶点。受试者头部前倾30，保持注视视靶，检查者在水平方向上将受试者头部向左、右侧各甩动15次左右7。观察VOR增益，VOR水平增益=眼动速度/头动速度（正常值0.90）。1.4.3 动静态平衡仪测试 患者站在平衡台上，电子倾斜板上有S1到S8共8个区域，A1到A8共8条线。要求患者左脚拇指与第二脚趾中间线对着A8 线，右脚拇指与第二脚趾中间线对着 A2 线，双脚跟并拢于A5线，内踝前3 cm在电子倾斜板A3/A7线上。在 1.5 m前设置靶点，患者睁眼测试时盯住自身身高对应的视野水平高度，保持身体平衡。受试者睁眼保持静止不动30 s，用平衡仪测量记录参数；然后闭眼静止不动并记录。观察闭眼与睁眼测试时姿势图平衡仪 Romberg 率，包括面积的比值 RENV、长度的比值 RLNG（正常值110250）。1.4.4 DHI评分 在治疗前后评价患者眩晕严重程度。DHI量表（信度0.952，效度0.738）包含躯体（P）、情绪（E）、功能（F），共25个问题，分别统计P、E、F以及总分4个指标的评分，每个问题都有3个答案，其中“是”4分、“有时”2分、“无”0分。总分为100分，分数越高，眩晕对患者影响越重，030分为轻度障碍，3160分为中392沈阳医学院学报 Journal of Shenyang Medical College 第25卷 第4期 2023年7月度障碍，61100分为重度障碍8。1.5 前庭康复训练方法 前庭康复训练主要起加速前庭功能代偿的作用。其中包括：（1）凝视稳定性训练；（2）习服性训练；（3）平衡步态训练；（4）步行耐力训练9。凝视稳定性训练是让身体静止，头部做水平和垂直方向运动，眼睛盯住目标；习服性训练指让患者反复接受刺激，如让患者在较软的地面进行行走；平衡步态训练可进行单腿站立、两脚前后站立、原地踏步等；步行耐力训练是行走训练，提高整体平衡能力。其中，增强凝视稳定性锻炼，每天 23 次，每次重复 1520 次；每天 1520 min 的平衡和步态锻炼。1.6 统计学方法 采用 SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析，数据经正态性检验，符合正态分布的计量资料采用均数标准差表示，采用配对t 检验；不符合正态分布时采用非参数检验法（Wilcoxon检验），用M（P25，P75）来表示，P0.05为差异有统计学意义。2 结果本研究的60例患者治疗后冷热气试验SPV之和、vHIT左右侧VOR水平增益显著高于治疗前，治疗后平衡仪RENV、RLNG显著低于治疗前，差异均有统计学意义（P0.01），见表1。治疗后DHI躯体（P）评分、情绪（E）评分、功能（F）评分、总分低于治疗前，差异均有统计学意义（P0.05），见表2。3 讨论BVP患者因两侧外周前庭的传入神经受损或者功能丧失会导致前庭眼反射障碍、前庭脊髓反射障碍等，由于前庭眼反射增益下降，在头部快速运动时视觉信号在视网膜上滑动，引起振动幻视；由于前庭脊髓反射功能障碍，在站立及行走过程中出现不稳，特别是当机体无法确切地根据本体觉（如在柔软或不平整的地面上）或视觉（如在黑暗环境中）去控制肢体运动时，不稳感会加重。患者因眩晕会限制头部活动，则不利于前庭动态代偿10。BVP治疗手段主要包括抑制前庭的药物治疗、手术治疗等，但药物用于急性期患者并且会延长前庭功能的恢复时间、手术用于病情波动患者，使病情趋于稳定，但可能会留下永久的前庭功能损害等问题，因此前庭康复训练已逐渐成为除前两者之外的重要治疗手段。人体的中枢神经系统可以适应和调整由于前庭功能的损伤导致外周前庭传入的不对称信息。最早的前庭康复疗法是表1 60例BVP患者治疗前后冷热气刺激后SPV之和、vHIT试验双侧水平增益、平衡仪Romberg率比较（xs）表2 60例BVP患者治疗前后DHI评分比较 M（P25，P75），分治疗时间治疗前治疗后tPSPV之和（/s）左侧4.441.034.881.066.8850.000右侧4.620.974.951.006.8820.000vHIT试验双侧水平增益左侧0.610.190.700.1817.9280.000右侧0.650.180.740.1716.7640.000平衡仪Romberg率RENV352.8739.84337.5832.723.6120.001RLNG281.7725.61264.9719.964.2210.000治疗时间治疗前治疗后ZP躯体（P）评分24（22，25）20（18，22）-5.3510.000情绪（E）评分24（22，25）20（18，22）-5.0420.000功能（F）评分24（22，25）20（19，22）-4.7550.000总分72（66，75）60（54，66）-5.630.000393沈阳医学院学报 Journal of Shenyang Medical College 第25卷 第4期 2023年7月Cawthorne-Cooksey 锻炼法11，现在的前庭康复训练是以Cawthorne-Cooksey锻炼法为基础改良发展而来。由于每例患者的体质和耐受程度不同，要对练习时间和强度进行把控。训练初期避免患者由于眩晕出现受伤的情况。其中，凝视稳定性练习是根据前庭-眼反射适应和替代练习产生的，使机体能适应前庭传入的不对称的信息并弥补已丧失的功能，患者训练后可部分弥补前庭信息；习服性训练指通过长期或定期的刺激，机体的反应逐渐减弱。使用重复头和视觉移动运动来减少特殊移动引发的症状，患者逐步适应机体的反应；平衡步态训练可以改善重心控制和平衡恢复，提高患者平衡能力；前庭功能低下患者会减少活动，步行训练可提高耐力12。本研究结果证明前庭康复训练可以有效地改善 BVP 患者的症状。同时，前庭康复训练还可以有现代化设备相结合，耳石复位转椅中完成改良的 Brandt-Daroff锻炼程序13，可以使训练更加精准；与虚拟现实技术结合，利用技术将三维立体影像投射给患者提供虚拟的视觉刺激，可以将训练定量和调整训练难度，提高效率14。在原有康复技术的基础上进行强化并逐渐学习和应用，可有助于提高前庭康复的效率。同时，要重视治疗前的系统评估，选用合适的前庭功能检查和评价方法及评估量表。如康复过程中也可用平衡仪测试与DHI相结合的方法，有利于全面掌握康复进度、正确评价康复效果15。在此基础上，对于不同的患者定制专属于自己的前庭康复训练并对影响康复疗效的因素进行合理把控，提高前庭康复的质量和效果。另外根据Meta分析显示，太极拳运动能在一定程度上改善老年人平衡能力。太极拳作为中医传统运动，锻炼时需要眼与手以及全身配合，能促进前庭-眼反射功能的恢复，提高稳定性16-17。未来仍需要大量研究进行验证。前庭康复训练可改善 BVP患者不稳感，提高对肢体活动的控制，同时减少对本体觉和视觉的依赖，尽量使患者恢复正常生活。本研究经过4周前庭康复训练，通过凝视习服等训练，缓解患者症状，并且患者冷热气试验、vHIT试验、平衡仪、DHI评分较治疗前均有改善，说明前庭康复训练对BVP患者临床疗效肯定。目前前庭康复训练疗效无法通过统一的标准衡量，需要进一步探究。在今后的研究中，会增加对照组并扩大样本数据，为前庭康训练复效果评价提供科学数据和检验标准。参考文献：1 凌霞，Rosengren SM，Santina CCD，等.双侧前庭病诊断标准：Brny学会前庭疾病分类委员会共识J.神经损伤与功能重建，2019，14（12）：595-602.2Wuehr M，Decker J，Schenkel F，et al.Impact on daily mobility and risk of falling in bilateral vestibulopathy J.J Neurol，2022，269（11）：5746-5754.3 周颖，吴子明，侯军华.1888例眩晕患者生活质量的调查分析J.中华耳科学杂志，2010，8（4）：434-436.4葛畅，席淑新，吴沛霞.前庭功能障碍患者特异性评估工具的研究进展J.中华护理杂志，2019，54（12）：1902-1906.5 Strupp M，Kim JS，Murofushi T，et al.Bilateral 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