肾移植患者术后淋巴囊肿应用铜绿假单胞菌注射液的护理1例.pdf

363实用器官移植电子杂志 2023 年 7 月第 11 卷第 4 期 PracJOrganTransplant（ElectronicVersion），July2023，Vol.11，No.4 DOI：10.3969/j.issn.2095-5332.2023.04.017 通讯作者：宋涂润，Email：发率低、并发症少、安全性高的特点。目前，国内尚无使用该生物制品治疗肾移植术后淋巴囊肿的报道，现将相关护理经验报告如下。1 临床资料1.1 病例资料：患者，男性，42 岁，于 2022 年 1 月 5 日行同种异体肾移植术，术后留置尿管，口服糖皮质激素+霉酚酸（麦考酚钠肠溶片）+他克莫司三联免疫抑制剂，术后移植肾功能恢复良好于 2022 年 1 月 14 日出院。术后血肌酐值呈上升趋势（图 1）。术后 2 个月时，门诊复查，腹部CT 检查提示移植肾周囊肿，体积大小为 6.22 cm 2.69 cm5.3 cm，移植肾肾盂肾盏扩张、积水，考虑为囊肿压迫导致。患者于 2022 年 3 月 9 日行移植肾周积液穿刺置管引流术，实验室检测显示血肌酐为 123 mol/L，引流液肌酐为 127 mol/L，引流液乳糜试验阳性。确诊为“肾移植术后淋巴囊肿”。肾移植术后淋巴漏和淋巴囊肿是肾移植术后的常见并发症之一，其发生率为 0.6%18.0%，绝大多数发生在术后 1 6 周1。主要病因为髂血管及移植肾门周围淋巴管漏扎或结扎电凝不确切，其他危险因素包括重复移植、急性排斥反应、使用尸体供肾、服用西罗莫司、多囊肾开窗引流术后、贫血、低蛋白血症、肥胖、糖尿病及高龄等1-7。淋巴囊肿表现为移植肾周逐渐增大的包块，易压迫输尿管、髂血管、膀胱等，导致移植肾积水、疼痛、下肢水肿、深静脉血栓、尿频及便秘等，影响移植肾 功1，6。肾移植术后淋巴囊肿常规的治疗方法包括经皮抽吸、经皮引流术+淋巴囊腔内硬化剂注射、腹腔镜下淋巴囊肿腹腔内引流术、腹腔镜腹膜开窗术、开放手术腹腔引流及淋巴结栓塞治疗1，8-11，但以上方法存在化学性腹膜炎、腹痛、感染等不良并发症。四川大学华西医院肾移植中心于 2022 年 3 月对 1 例肾移植术后淋巴囊肿患者实施移植肾周积液穿刺置管引流术+铜绿假单胞菌注射液腔内注射的治疗。不同于已知硬化剂，铜绿假单胞菌注射液是用铜绿假单胞菌经过减毒、灭活和纯化等一系列操作处理后得到的一种新型生物制品12，其丰富的菌毛，可激活人体免疫细胞，产生无菌性炎症，促进创面黏连，加快细小淋巴管闭合13。该生物制剂已成功用于预防严重创伤后肺部感染12、治疗难治性气胸14、预防和治疗甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后淋巴漏和乳糜漏15-17、治疗宫颈癌术后淋巴 漏18、治疗恶性肿瘤引起恶性体腔积液和乳腺癌术后皮下积液13，19-21、辅助治疗肿瘤等22-25。相比传统的治疗淋巴囊肿的方法，该治疗方法具有复专科护理肾移植患者术后淋巴囊肿应用铜绿假单胞菌注射液的护理 1 例朱婷婷，宋涂润（四川大学华西医院肾移植科，四川 成都 610000）1.2 治疗及转归：该患者移植肾周穿刺置管引流术后每日引流液约 50 60 ml，淡黄色、清亮，引流量未见减少趋势，因此，于术后第 7 天采用了铜绿假单胞菌注射液行淋巴囊腔内注射治疗，用药后移植肾周引流管引流量逐日减少（图 2），血肌酐值逐步下降（图 3），于用药后第 9 天门诊拔除移植周引流管。2022 年 3 月 28 日，移植肾彩超提示移植肾周积液，面积为 3.5 cm2.2 cm。2022 年 6 月 7 日，图 1 肾移植术后淋巴囊肿患者血肌酐变化?364实用器官移植电子杂志 2023 年 7 月第 11 卷第 4 期 PracJOrganTransplant（ElectronicVersion），July2023，Vol.11，No.4者配合。了解患者是否有过敏史，对于既往有过敏史者应慎重考虑并做好过敏抢救物资的准备。确认注射管道引流的通畅性、固定的妥善性。用药前更换伤口敷料，便于注射后观察是否有伤口渗液等 情况。2.2 用药护理2.2.1 注射过程：选择换药室操作，注射由医生协同监护患者注射不良反应，护士在无菌操作下将稀释后的铜绿假单胞菌注射液经移植肾周引流管缓慢注入移植肾周淋巴囊腔内，具体注射速度根据患者耐受程度决定。药物注射完毕后，予 0.9%氯化钠注射液 10 ml 冲管，以避免药物的浪费，冲管完毕后立即夹闭移植肾周引流管。2.2.2 注射后体位指导：指导患者用药后 2 h 内交替变换体位。本患者为移植肾周淋巴囊腔内注射，指导患者每半小时进行左右侧卧位和平卧位交替，使药液均匀分布于淋巴囊腔内。目前尚无体位变换的时间建议及相关研究报道。2.2.3 药物不良反应的观察：文献报告中铜绿假单胞菌注射液常见不良反应包括发热、局部红肿及疼痛 15-21，25，因此使用该药物后应做好患者的体温监测和疼痛评估，若是皮下注射应观察注射局部皮肤情况。该患者用药后 24 h 内出现 1 次一过性的心慌及潮热不适，体温波动在 37.4 38.1，考虑是药物所致的炎性反应，仅行物理降温措施。该患者在用药过程中及用药后 1 h 内出现移植肾区胀痛不适感，用药后 24 h 内出现腰背酸胀不适感，其NRS 评分为 1 3 分，主要考虑与药物注入后局部产生的无菌性炎症反应有关，根据疼痛管理规范，NRS 4 时，不建议使用止痛药，护士可协助患者通过转移注意力以减轻其疼痛不适感。2.3 伤口及管道护理：用药后密切观察伤口敷料有无渗湿情况。目前缺乏铜绿假单胞菌注射液淋巴囊腔停留时间的建议及相关研究报道。为确保药物在手术创面充分停留并发挥药效，建议尽可能夹闭更长的时间。本患者在药物注射后第 16 h 开放。管道夹闭过程应注意评估移植肾周围有无胀痛等不适，护士妥善固定引流管，告知患者勿牵拉引流管，以降低非计划拔管风险。2.4 饮食指导：用药后指导患者低盐低脂优质蛋白饮食，避免饮酒及进食辛辣食品，加强营养，以促移植肾彩超提示移植肾周积液，面积为 2.4 cm0.8 cm，无淋巴囊肿复发表现。2 护 理2.1 用药前准备2.1.1 药物准备：铜绿假单胞菌注射液为生物制剂，使用前置于 2 8环境中避光保存，使用前将药品恢复至室温（如提前半小时从冰箱中取出），抽吸前充分摇匀。目前铜绿假单胞菌注射液暂无药物过量的报道，具体给药浓度、次数可根据引流情况及创面大小而定。该药在其他系统疾病的治疗中给药途径有皮下注射、局部喷洒、腹腔灌注、膀胱灌注、引流管注射等13。综合考虑本次患者淋巴囊肿的病理机制、解剖特点、大小及已安置移植肾周引流管，为该患者选择移植肾周引流管注射方式，具有操作方便、患者易接受的特点。本次铜绿假单胞菌注射液的配制方法为原液 1 支+0.9%氯化钠注射液 20 ml，注入 50 ml 空针内混匀后使用。2.1.2 患者准备：使用前向患者解释使用该药物的原因、药物的作用、不良反应及注意事项，取得患图 2 铜绿假单胞菌注射液使用后 8 d 移植肾周引流量的变化图 3 肾移植术后淋巴囊肿患者 2022.3.22 至 2022.6.6血肌酐变化?365实用器官移植电子杂志 2023 年 7 月第 11 卷第 4 期 PracJOrganTransplant（ElectronicVersion），July2023，Vol.11，No.4after pelvic surgeryJ.J Vasc Interv Radiol，2019，30（2）：195-202.9 周大海，李景勤，张金平，等.肾移植术后并发淋巴漏 18 例分析 J.实用医学杂志，2012，28（1）：119-120.10 BABOUDJIAN M，TADRIST A，GONDRAN-TELLIER B，et al.Povidone-iodine sclerotherapy of primary symptomatic lymphocele after kidney transplantationJ.Int Urol Nephrol，2021，53（4）：685-690.11 PACOVSKY J，MATYSKOVA KUBISOVA M，NAVRATIL P，et al.Long-term patient follow-up after post-kidney transplant symptomatic lymphocele therapyJ.Rozhl Chir，2019，98（8）：321-325.12 张胜勇.铜绿假单胞菌注射液对预防严重创伤患者肺部感染的临床观察与分析 J.北方药学，2018，15（1）：89-90.13 刘盼，赵毅.铜绿假单胞菌注射液对乳腺癌改良根治术后病人免疫功能及引流影响研究 J.中国实用外科杂志，2021，41（11）：1277-1281.14 吴汉生，王伟森，肖大伟，等.铜绿假单胞菌注射液对难治性气胸的疗效评价 J.汕头大学医学院学报，2018，31（4）：224-226.15 付利军，孔玉静，贺奇，等.铜绿假单胞菌注射液治疗甲状腺乳头状癌颈侧区淋巴结清扫术后淋巴漏的临床观察 J.中国普通外科杂志，2021，30（11）：1343-1349.16 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该病例为铜绿假单胞菌注射液在治疗肾移植术后淋巴囊肿中的第一次应用。医护人员通过全面的用药前准备、严格按医嘱执行药品配制及给药、细心的观察及护理、耐心的药物知识宣教及及时的出院随访。目前铜绿假单胞菌注射液在本例肾移植患者术后淋巴囊肿的治疗中效果良好，患者非常满意，值得推广。希望将来有更多的数据可供进一步的参考和研究。参考文献 1 中华医学会器官移植学分会.肾移植术后外科并发症处理技术操作规范（2019 版）J.器官移植，2019，10（6）：653-660.2 任洁，郭娅，张红艳，等.肾移植术后淋巴漏原因分析及护理进展 J.浙江临床医学，2014，9：1498-1499.3 李翀，孙雄，张鹏，等.腹部手术后淋巴漏的研究进展 J.腹部科，2021，34（3）：184-188.4 PACOVSKY J，HYSPLER R，HUSEK P，et al.Colloid osmotic pressure participates on the post-transplant lymphocele pathogenesisJ.Transplant Proc，2018，50（10）：3422-3425.5 PELUSO G，INCOLLINGO P，CAMPANILE S，et al.Relation between wound complication and lymphocele after kidney transplantation：a monocentric studyJ.Transplant Proc，2020，52（5）：1562-1565.6 SEVMIS M，AKTASk S，ALKARA U，et al.Risk factors，diagnosis，and treatment of lymphocele after renal transplantation：a retrospective studyJ.Transplant Proc，2021，53（3）：1040-1047.7 DOBRZYCKA M，BZOMA B，BIENIASZEWSKI K，et al.Pretransplant BMI significantly affects perioperative course and graft survival after kidney 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