剖宫产瘢痕部位妊娠的危险因素探讨.pdf

Oct.2023Vol.49No.5现代临床医学JOURNAL OF MODERN CLINICAL MEDICINE2023年10 月第49 卷第5期剖宫产瘢痕部位妊娠的危险因素探讨夏欣煜,陈德新,王明义，刘安琪？（1中国人民解放军西部战区总医院妇产科，四川成都6 10 0 8 3；2.四川省妇幼保健院妇产科，四川成都6 10 0 45【摘要】目的：探讨剖宫产癜痕部位妊娠（CSP）的危险因素。方法：选取中国人民解放军西部战区总医院2 0 16 年1月1日至2 0 2 0 年12 月31日收治的10 2 例CSP孕妇为观察组，以同时间段10 2 例剖宫产瘢痕子宫正常宫内妊娠孕妇为对照组，采用logistic回归分析CSP的危险因素。结果：剖宫产次数2 次、上次妊娠无阴道试产是CSP的危险因素；上次剖宫产间隔时间2 4年、上次妊娠无贫血是CSP的保护因素（P0.05）。结论：应重视CSP的危险因素，并给予相应措施以减少CSP的发生，从而确保孕妇生命安全和身体健康。【关键词】剖宫产；瘢痕部位妊娠；危险因素【中图分类号】R719.8剖宫产瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP)是受精卵着床于前次剖宫产瘢痕位置的一种异位妊娠，若未被及时发现并处理，则可能发生大出血、子宫破裂、子宫切除等危险情况；一旦切除子宫，将永久丧失生育能力，甚至可能危及孕妇生命安全。2 0 2 2年的1篇文献报道我国医院剖宫产手术率高达44.47%,CSP占所有妊娠的1/2 2 2 6 1/18 0 0 2 。CSP作为剖宫产后严重的远期并发症之一，随着二胎政策、三胎政策的出台以及当代医疗诊断技术的提高，其发生率也逐渐升高。本研究回顾性分析CSP孕妇与剖宫产瘢痕子宫正常宫内妊娠孕妇的临床资料，探讨CSP发生的危险因素,为减少及避免CSP的发生提供参考，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料选取中国人民解放军西部战区总医院2 0 16 年1月1日至2 0 2 0 年12 月31日收治的10 2例CSP孕妇为观察组,以同时间段10 2 例剖宫产瘢痕子宫正常宫内妊娠孕妇为对照组。对照组年龄2 339(31.133.61)岁,妊娠次数2 7(3.331.2 1)次，部宫产次数1 2（1.0 6 0.2 4)次，上次部宫产间隔时间1 15(5.58 2.9 0)年；观察组年龄2 5 44（33.154.11)岁，妊娠次数2 8（4.411.58)次，剖宫产次数12（1.40 0.49）次，上次剖宫产间隔时间0.518(6.47 3.99)年。1.2纳入及排除标准纳入标准：（1)既往有剖宫产手术史，临床资料完整；（2）观察组满足彩超检查提示宫颈及宫腔内均无妊娠组织，妊娠组织种植于前次剖宫产瘢痕部位,病理检查提示绒毛滋养细胞或胎盘植人剖宫产瘢痕部位；（3）对照组满足彩超检查提示正通信作者：陈德新，18 9 0 8 0 9 8 2 0 1 16 362【文献标识码】AD0I:10.11851/j.issn.1673-1557.2023.05.0131.3统计学方法采用SPSS21.0统计软件处理数据。计量资料以xs表示，比较采用t检验；计数资料以n（%）表示，比较采用检验或Fisher确切概率法;多因素分析采用logistic 回归分析。以P0.05表示差异有统计学意义。2结 果2.1CSP的单因素分析两组在本次妊娠年龄、妊娠次数、剖宫产后人工流产次数、人工流产总次数、剖宫产次数、上次剖宫产间隔时间、上次妊娠阴道试产、上次妊娠胎膜早破、上次妊娠合并贫血方面比较差异有统计学意义（P0.05）。见表1。2.2CSP的多因素分析将单因素分析中差异有统计学意义的因素纳入logistic回归分析,结果显示剖宫产次数2 次、上次妊娠无阴道试产是CSP的危险因素；上次剖宫产间隔时间2 4年、上次娠无贫血是CSP的保护因素。见表2。3 讨 论部分孕妇首次妊娠时因害怕疼痛及分娩时出现胎儿窘迫等原因，会主动放弃阴道试产而直接选择部宫产终止妊娠，此类孕妇再次妊娠时则可能发生CSP。目前CSP的病因尚不完全明确，比较认可的危险因素有多次宫产史、分娩时因胎盘粘连或植人而徒手剥离胎盘史、子宫腺肌病史、辅助生殖史、宫腔内搔刮及人工流产史 3。CSP对孕妇及其家庭都可能带来严重危害，因此需要及时发现并尽快处理,尽量保留孕妇的生育能力。常宫内妊娠。排除标准：观察组排除自然流产不全、难免流产、宫颈妊娠者；对照组排除早产者。2023年10 月第49 卷第5期因素本次妊娠年龄（岁）妊娠次数剖宫产前人工流产次数剖宫产后人工流产次数人工流产总次数剖宫产次数上次剖宫产间隔时间（年）CSP 病史上次娠围手术期发热上次妊娠阴道试产上次妊娠胎膜早破上次妊娠合并糖尿病上次妊娠合并贫血因素剖宫产次数2 次上次剖宫产间隔时间2 4年上次妊娠无阴道试产上次妊娠无贫血本研究结果显示，CSP的发生受剖宫产次数、上次妊娠有无阴道试产、上次剖宫产间隔时间及上次妊娠有无贫血的影响,可能原因分析如下。（1)剖宫产次数2 次:为CSP的危险因素。CSP孕妇中约7 0%有2次及以上剖宫产手术史，多次剖宫产导致切口部位的肌层及内膜反复受损，使瘢痕面积变宽，局部组织机化、血供差 4，导致瘢痕愈合不良。有研究指出，剖宫现代临床医学JOURNAL OF MODERN CLINICAL MEDICINE表 1CSP的单因素分析 n(%)观察组(n=102)3021(20.6)303974(72.5)407(6.9)29(8.8)3573(71.6)620(19.6)163(61.8)1236(35.3)33(2.9)317(16.7)324(23.5)161(59.8)241(40.2)28(7.8)2426(25.5)568(66.7)有3(2.9)无99(97.1)有6(5.9)无96(94.1)有5(4.9)无97(95.1)有31(30.4)无71(69.6)有6(5.9)无96(94.1)有25(24.5)无77(75.5)表2 CSP的多因素分析BSE2.6240.5223.3491.2591.8630.6021.0820.500Oct.2023Vol.49No.5对照组(n=102)X31(30.4)8.98571(69.6)0(0.0)32(31.4)65(63.7)5(4.9)64(62.7)34(33.3)4(3.9)56(54.9)42(41.2)4(3.9)36(35.3)55(53.9)11(10.8)96(94.1)6(5.9)1(1.0)44(43.1)57(55.9)0(0.0)102(100.0)1(1.0)101(99.0)26(25.5)76(74.5)12(11.8)90(88.2)6(5.9)96(94.1)7(6.9)95(93.1)WaldxP25.2330.0017.0770.0089.5780.0024.6790.031产次数2 次以上的孕妇中，有40%7 0%可能发生CSp5。（2)上次妊娠无阴道试产：为 CSP 的危险因素。经阴道分娩过程中，子宫收缩逐渐将子宫体部的肌纤维缩短变宽，拉长子宫下段至7 10 cm，子宫下段肌壁逐渐变薄变长。而直接选择剖宫产的孕妇子宫下段形成不良，切口位置相对较高，切口上下端厚度不一,切口难以对合良好,加上子宫肌层恢复速度不一363P0.01122.3660.0010.2080.90111.7750.0038.8120.01233.8660.00111.0410.0040.0810.05416.7750.00116.6380.0010.0011.00012.0090.001OR95%CI13.7874.953 38.3760.0350.003 0.4146.4421.980 20.9590.3390.127 0.903Oct.2023Vol.49No.5致,影响切口愈合,形成愈合缺陷 6 。有研究指出，当剖宫产子宫瘢痕处内膜及肌层组织破损或当瘢痕愈合出现缺陷时,有可能是受精卵着床于前次剖宫产瘢痕位置的诱因 7 。（3)上次剖宫产间隔时间2 4年：为CSP的保护因素。剖宫产术后切口愈合需经炎症、增生和修复、重新形成这3个时间段，剖宫产术后2 3年,瘢痕肌肉化,随着时间间隔延长，瘢痕组织将会逐渐失去其原有的组织结构，再次妊娠时就可能发生CSp8。间隔2 年内或5年的上次宫产切口瘢痕均非最佳愈合状态,可能增加CSP的发生风险。（4）上次妊娠无贫血：为 CSP的保护因素。孕期若有贫血可能导致产褥期感染，引起剖宫产术后切口愈合不良。有研究发现，因贫血引起的剖宫产后切口感染发生率为2 0%2 5%9 。另有研究发现,贫血孕妇耐受分娩能力较差，容易出现产后出血、感染等，进而影响切口愈合，而切口愈合不良就容易发生CSP10。本研究多因素分析结果还显示，本次妊娠年龄、妊娠次数、剖宫产后人工流产次数、人工流产总次数、上次妊娠胎膜早破与CSP无关,分析可能与样本量不足有关。4结束语本研究结果显示，剖宫产次数2 次、上次妊娠无阴道试产是CSP的危险因素；上次剖宫产间隔时间24年、上次妊娠无贫血是CSP的保护因素。而年龄、上次妊娠合并糖尿病、剖宫产后人工流产次数、人工流产总次数等与 CSP的关系有待收集更多病例进一步验证。临床应重视 CSP的危险因素,采取相应措施以减少CSP发生，如纠正孕妇孕前的贫血状态,尽量避免无指征地选择部宫产，以减少剖宫产次数，并对剖宫产出院产妇进行宣教，瞩其尽量选择切口瘢痕现代临床医学JOURNAL OF MODERN CLINICAL MEDICINE完全愈合后再进行下次妊娠，从而确保孕妇生命安全和身体健康。参考文献：1刘兴会，马宏伟,张彦控制剖宫产率从减少阴道分娩并发症做起 J.中国实用妇科与产科杂志，2 0 2 2,38（8）：769-772.2张筱，闫璐，李连心，等剖宫产瘢痕部位妊娠预后风险量化预评分系统的建立 J.河北医科大学学报，2 0 2 2,43(12):1439-1444,1448.3 CHETTY M,ELSON J.Treating non-tubal ectopic pregnancyJ.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2009,23(4):529-538.【4 方洁，尚丽新：剖宫产瘢痕部位妊娠病因及诊疗研究进展J.人民军医,2 0 15,58（4)：445-447.5J POMORSKI M,FUCHS T,ROSNER-TENEROWICZ A,et al.Standardized ultrasonographic approach for the assessment ofrisk factors of incomplete healing of the cesarean section scar inthe uterus J.European Journal of Obstetrics,Gynecology,and Reproductive Biology,2016(205):141-145.6蒲丹宫产切口瘢痕妊娠发病的相关影响因素 J.中国妇幼保健，2 0 17,32（2 0）：49 53-49 55.7冯令达,顾静珍,陆慧娟,等，剖宫产子宫疤痕病理与临床的关系 J.中国生育健康杂志，2 0 0 7,18（3）：144-146.8高琛，陈惠华，傅兰勇介入合并清宫术在治疗部宫产术后疤痕处妊娠的临床研究 J.中外医疗,2 0 15,34（19）：69-70.9常淑芳,郭娟,孙江川,等。剖宫产术后切口愈合不良的高危因素分析 J.重庆医学,2 0 0 9,38（6）：6 41-6 42.10刘苗苗,梁心瑚,黄志坚剖宫产瘢痕妊娠患者术后复发风险及危险因素的Logistics分析 J.中国性科学,2 0 2 1,30(8):95-98.2023年10 月第49 卷第5期（收稿日期：2 0 2 2-10-2 5）2852525285252s22525252522s2525252252522525252525252252252525252252252525252525252525225o现代临床医学来稿图片要求1.确保图的精度足够，彩色图应不低于30 0 dpi，灰度图或黑白图应不低于6 0 0 dpi。2.统一从“1”开始用阿拉伯数字标图序号，只有1幅图应标明“图1”。3图应有简短确切的题名，连同图序号置于图形下方。4图应具有自明性，即只看图、图题和图例，不阅读正文，就可理解图意。图的内容不要与文字、表格重复。5.其他要求参照CY/T1712019学术出版规范插图。本刊编辑部364