平衡调神针法结合推拿治疗痛觉敏化型腰椎间盘突出症临床观察.pdf

实用中医药杂志 2023年6月 第39卷6期（总第365期）JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2023.Vol.39 No.611778 方圆，许能贵.针刺腰痛穴配合运动疗法治疗急性腰扭伤 36例临床观察J.湖南中医杂志，2019，35（11）：74-76.9 高桃，郑倩华，张树森，等.运动针法治疗痛症的应用及机制探讨J.辽宁中医杂志，2019，46（7）：1523-1526.10 刘倩，黎波，杜元灏，等.针刺远近端腧穴治疗急性腰扭伤疗效比较评价J.辽宁中医杂志，2009，36（8）：1392-1394.11 王倩，包永欣.针刺镇痛原理探析J.中华中医药杂志，2019，34（10）：4911-4913.收稿日期2023-01-10腰椎间盘突出症（Lumbardischerniation，LDH）是临床常见病，其发病机制是纤维环破裂，髓核向后方突出，刺激神经根，导致以腰痛及下肢痛为主要表现的临床疾病。临床上腰椎间盘突出症的疼痛部位常沿根性神经分布，临床研究表明，其疼痛的性质和程度除与髓核突出的部位和大小有关，疼痛症状的多样性还与痛觉敏化密切相关1。痛觉敏化在慢性疼痛形成过程中具有重要作用2。反复的疼痛刺激可以导致外周痛觉传导神经纤维阈值降低、反应时间延长，无害或轻度的刺激也会引起疼痛或放大疼痛，发生痛觉敏化，持续和强烈的疼痛刺激可进一步使脊髓背角神经元发生功能性改变，形成中枢敏化。当痛觉敏化形成时，单一镇痛药物和治疗模式往往的效果不佳，需要多模式镇痛，针对性地调节痛觉敏化。平衡针法因其“平衡”、“调神”的治疗理念，注重以中枢神经为治疗靶点，以神经反馈调节治疗疼痛，对痛觉敏化的形成和改善具有独特作用。本研究用平衡调神针法结合推拿治疗腰椎间盘突出疗效较好，报道如下。1临床资料共63例，均为2020年5月至2021年5月浙江中医药大学第一附属医院推拿科住院，脱落3例。最终纳入60例，按照随机数字表法分为对照组和治疗组，两组年龄、性别等基础资料比较无统计学意义（P0.05），具有可比性，见表1。表1两组一般资料比较组别例性别年龄女男最大最小平均（xs）治疗组301713205735.411.7对照组302010215432.69.4诊断标准：参照胡有谷腰椎间盘突出症诊断标准3。腰痛，伴下肢麻木、疼痛或乏力；腰椎生理曲度减少或消失，活动受限，直腿抬高试验或加强试验阳性，屈颈试验阳性；CT及MRI检查可见腰椎间盘突出。纳入标准：符合腰椎间盘突出症诊断标准；平衡调神针法结合推拿治疗 痛觉敏化型腰椎间盘突出症临床观察任丽珠1，梁安2（1.杭州师范大学附属萧山医院，浙江 杭州 311200；2.浙江中医药大学附属第一医院/浙江省中医院，浙江 杭州 310006）中图分类号R245.319.815.3 文献标识码B 文章编号1004-2814（2023）06-1177-03摘要目的：观察平衡调神针法结合推拿治疗痛觉敏化型腰椎间盘突出症的效果。方法：63例按随机数字表法分为两组。治疗组用平衡调神针法结合推拿治疗，对照组用基础推拿手法治疗。结果：治疗后两组vAS评分、直腿抬高角度、ODI评分及CSI评分治疗组低于对照组（P0.05），治疗组总有效率高于对照组（P0.05）。结论：平衡调神针法结合推拿治疗痛觉敏化型腰椎间盘症可降低痛觉敏化，减轻疼痛，改善腰椎功能，疗效较好。关键词腰椎间盘突出症；痛觉敏化；平衡调神针法；推拿AbstractObjective：Toobservetheeffectofbalancedmind-regulatingacupuncturecombinedwithmassageinthetreatmentofpain-sensitizedlumbardischerniation.Methods:Sixty-threecaseswererandomlydividedintotwogroups.Thetreatmentgroupweretreatedwithbalancedmind-regulatingacupuncturecombinedwithmassage,whilethecontrolgroupweretreatedwithbasicmassage.Results:Aftertreatment,theVASscore,straightlegelevationangle,ODIscoreandCSIscoreofthetreatmentgroupwerelowerthanthoseofthecontrolgroup(P0.05).Thetotaleffectiverateofthetreatmentgroupwashigherthanthatofthecontrolgroup(P0.05).Conclusion:Balancedmind-regulatingacupuncturecombinedwithmassagecanreducepainsensitization,relievepain,improvelumbarfunction,andhaveagoodeffectinthetreatmentofpain-sensitizedlumbardiscdisease.KeywordsLumbardischerniation；Painsensitization；Balancedmind-regulatingacupuncture；Massage通讯作者梁安实用中医药杂志 2023年6月 第39卷6期（总第365期）JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2023.Vol.39 No.61178签署协议参与研究；对治疗方法耐受，无过敏等不良反应；符合痛觉敏化型腰椎间盘突出症，CSI评分15分；研究经伦理委员会批准。排除标准：不符合纳入标准；伴有马尾症状，会阴部麻木、二便自控差或下肢肌肉明显萎缩、肌力减退；非LDH等其他疾病引起的腰腿痛，或合并有腰椎骨折、腰椎椎管狭窄、骨质疏松、腰椎结核、腰椎肿瘤等疾病；合并各脏器及系统严重疾病；妊娠或哺乳期；依从性差。2治疗方法 两组均用推拿学4腰痛病推拿手法。按、揉、点、弹拨、擦、运动关节等，部位取腰臀部、肾俞、腰阳关、大肠俞、关元俞、秩边、委中、承山，治疗组除常规推拿外，辅以平衡调神针法治疗。基础推拿手法：推拿膀胱经：采用滚法、揉法从上至下沿背部膀胱经放松肌肉、疏通经络，患肢沿膀胱经走行以法、揉法按揉至小腿，持续35min；点按穴位：腰臀部以拇指、肘尖点按肾俞、大肠俞、腰阳关、环跳、承扶，点按突出节段患侧腰椎小关节，下肢点按委中、承山等穴，每穴点按12min以患者得气有酸胀感为佳；弹拨竖脊肌：沿夹脊穴和竖脊肌肘尖自上而下弹拨，重复2次；斜板调整：患者侧卧于治疗床上，先以患侧在上，患肢屈髋屈膝，健侧下肢伸直，操作者于患者腹侧面，一手置于患者肩前，另一手肘置于臀部，双手反向用力，嘱患者放松，待剪切力将患者腰椎拉伸到极限位时，突然发力，或可听到出现“喀喀”声；指导患者患侧卧位，再次重复上述操作。20min，1d治疗1次，1周治疗6次，休息1d，1周为一疗程，共治疗2个疗程。平衡调神针法：体位选择及准备：患者取仰卧位，充分暴露所刺腧穴部位的皮肤，穴位局部用75%的酒精常规消毒。针具：采用华佗牌针灸针，选用规格为0.25*40mm的针灸针。取穴：平衡针腰痛穴，印堂，上星，头维（双侧），顶颞后斜线上1/5（对侧）。操作方法：常规消毒后，平衡针腰痛穴，向鼻根方向，与皮肤呈15提捏进针，进针2025mm，强刺激手法，以局部有放散感为度；上星、头维，均呈1530斜刺进针，上星、头维进针深度为1525mm，得气后施以捻转手法，平补平泻，以患者自觉针刺处头部皮肤紧缩感为度；印堂自眉头向鼻根部平刺，提捏进针，进针1020mm，得气后施以捻转手法，平补平泻，以局部酸胀放射为度；顶颞后斜线上1/5，与头皮呈1530快速进针，刺入帽状腱膜下层，进针1520mm，平补平泻，不力求针感；针刺完毕后牵抖患肢1min，久留针3h，嘱患者自由活动、可行坐位弯腰等运动，3h后起针。1d治疗1次，1周治疗6次，休息1d，1周为一疗程，共治疗2个疗程。3观察指标视觉模拟疼痛评分：采用VAS评分，分别于治疗前后评估患者的疼痛程度。将1条长10cm的纸平均分成10等份，一端标示0分（无痛），另一端标示10分（极痛）。嘱患者根据评估即刻疼痛程度标出对应分值位置。腰椎功能评定：采用Oswestry功能障碍指数问卷（Oswestrydisabilityindex，ODI）评定治疗前后腰椎功能。ODI总分100分，评分越高表示腰椎功能越差。直腿抬高角度：患者取仰卧位，一手固定膝关节保持患肢伸直，另一手将患肢抬起，以出现放射性疼痛或麻木感为度，以水平线为基线，用量角器测量具体角度。采用直腿抬高角度评估神经根受压程度，以0-70为评测范围，超过70以70计算。痛觉敏化程度：采用疼痛中枢敏化量表（CentralsensitizationInventory，CSI）评价治疗前后痛觉敏化程度，总分为100分，评分越高表示痛觉敏化程度越低。4疗效标准采用中医病证诊断疗效标准LDH疗效评价标准。治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70以上，能恢复原工作。好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。未愈：症状、体征无改善。用SPSS21.0统计学软件包进行数据分析，计量资料用t检验，计数资料用2检验，P0.05为差异有统计学意义。5治疗结果两组治疗前后VAS评分及直腿抬高角度比较见表2。表2两组治疗前后VAS评分及直腿抬高角度比较（xs）组别VAS（分）直腿抬高角度（）治疗前治疗后治疗前治疗后对照组 6.701.264.571.19*35.037.8955.109.50*治疗组 7.571.042.571.17*35.706.91 60.406.73*注：与本组治疗前比较，*P0.05；与对照组治疗后比较，P0.05。两组治疗前后ODI评分比较见表3。表3两组治疗前后ODI评分比较（xs）组别治疗前治疗后tP对照组27.07.6719.375.706.9320.000治疗组30.7011.4416.333.066.8790.000t-1.4702.570P0.1470.013两组治疗前后CSI评分比较见表4。表4两组治疗前后CSI评分比较（xs）组别治疗前治疗后tP对照组29.213.520.513.95.9750.000治疗组27.511.112.57.87.4440.000t0.5232.778P0.6030.008两组疗效见表5。表5两组疗效比较（例）组别例无效好转治愈总有效率对照组309165（70）治疗组302208（93）注：与对照组比较，P0.05。6讨论痛觉敏化是腰椎间盘突出症慢性疼痛迁延不愈的重要原因。疼痛的发生与外周神经和中枢神经系统密切相关5。反复的刺激会导致多数感觉器官疲劳或反应迟钝，但是传导痛觉的C纤维却与此相反，反复伤害性刺激可导致C纤维的神经末梢发生改变，表现为敏感性增强、刺激阈值降低及对刺激的反应时间延长等，形成痛觉敏化，可引起持续性的疼痛6。更进一步可使脊髓背角神经元发生功能性改变，从而引起伤害感受系统持续敏化，即中枢敏化7。中枢敏化与大脑皮质对疼痛的抑制作用降低等有关，中枢敏实用中医药杂志 2023年6月 第39卷6期（总第365期）JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2023.Vol.39 No.61179化的存在时间更长且不易消除，中枢敏化可使疼痛愈加难以控制8。研究表明，C-纤维痛觉感受器在炎症状态下的放电频率约等于10Hz电流刺激的放电频率9，腰椎间盘突出症患者持续的炎症刺激和痛觉信号传导，导致C-纤维痛觉感受器和脊髓背角神经元的改变，从而形成痛觉敏化，产生迁延不愈的慢性疼痛。平衡调神针法通过针刺腰部相应神经信号刺激区，刺激中枢靶位的应激性调整，激活中枢神经整合效应，调动体内促肾上腺皮质激素和脑啡肽等中枢递质的释放10，实现应激性的再分配与调整，改善疼痛信号的阈值和持续时间，调节痛觉敏化，促进炎症吸收，减轻疼痛症状，使机体恢复平衡。腰椎间盘突出症属中医“痹证”、“腰痛”范畴。为肝肾亏虚，风冷劳损，风寒湿或痰瘀阻滞经络所致；或气血空虚，局部腰府经络失养所致。取腰部夹脊穴和循太阳、少阳经络取穴疏通局部经络气血，祛风散寒、活血通络是主导治疗方法11。然而，一旦腰腿疼痛日久，气血瘀滞日久入络，疼痛在此基础上迁延不愈，形成痛觉敏化时，仅考虑局部经络阻滞，“不通则痛”，仍以局部治疗为主，多见效缓慢，无以为继。“久病入络、久痛入络”，络脉为心所主，心络包括气络与脉络，心之气络有弥散敷布经气的作用，类似于心脏收缩泵血、心脏输送血液以及调节血管舒缩的作用，心神的细微变化，可以改善微循环，使络脉畅通。故调节心之气络，以神御之，方能使气络得通12。此外，“诸痛痒疮，皆属于心”，痛觉敏化即心神调节异常，故以平衡调神针法调节患者心神，心神调而体自调，通过改善痛觉敏化，减轻疼痛，改善心神控制下的腰椎功能13。取穴以调神为主，心脑一体，调节心神、脑神可以明显改善局部疼痛症状，百会开通脑窍，印堂振奋督脉，督脉入脑以醒脑，内关调节心神，三穴并用，是醒脑开窍中“小醒脑”手法，开通脑神，提升中枢痛觉耐受性。百会穴配四神聪醒神清脑，提振神机，并使神安位。上星穴又名神堂，可将督脉中温热经气散布于头颅。头维穴，负责维持头部气血正常有序地运行，印堂穴明目清脑，宁心安神。头部诸穴配伍，共奏醒神清脑，宁心安神之功。配以内关、神门安神定志，使神安位，加之合谷、太冲开四关，调和气血阴阳周流全身，同时可以调达肝气，安神魂，故诸穴同用，共同调神安神，疏达气机，使痛觉过敏的心脑神明安定下来。百会穴现代研究证实可以调节情绪，增加脑内多巴胺分泌，调节大脑皮层中兴奋与抑制过程，使脑内神经突触之间的递质达到平衡，又可以扩张血管，增加脑血流，改善脑血流灌注14。李思思等研究证实针刺可以通过活化小胶质细胞及其释放的BDNF是否能改善神经病理性疼痛15。许文杰等研究显示针刺可能通过C类伤害感受器痛觉发挥其调节痛觉敏化的作用16。胡群祺等研究认为针灸可以调节神经病理性疼痛，其作用机制可能与下调脊髓背角P2X7R表达有关17。同时头部诸穴久留针，患者活动过程中头部神经刺激和腰部肌肉关节运动持续协调，取运动针之意，逐步改善大脑对腰部疼痛信号的处理，进一步改善痛觉敏化。推拿结合平衡调神针法治疗痛觉敏化型腰椎间盘突出症可以降低痛觉敏化，减轻疼痛症状，改善腰椎功能活动。参考文献1 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