民间中药验方表格.doc

麻阳苗族自治县民间中草医协会 www.zhongyaocn.org
民间中药验方、秘方联合推广平台合作项目

      麻阳苗族自治县民间中草医协会，是经当地卫生局批准，民政局注册成立的社会民间团体组织，协会旨在组织和团结更多的民间中草医工作者，整合优秀的传统医药人才及民间医药学单方、验方、秘方，交流民间中草医研究成果和经验，开发当地中草药药材资源，帮助指导当地农民建设中药材种植基地。走出一条适合国情的民间中草医发展之路，共同承担起复兴我国传统医药（中医药、民族医药和民间医药）的历史重任，为人类健康做出更大贡献。
      协会现拥有专业的医疗、医药营销策划团队，全国性媒体宣传资源及各地中医专家及民间中草医资源，丰富的中药专利技术及民间医药学单方、验方、秘方资源；欢迎社会各界人士及相关单位（中医院、医药公司、门诊等）洽谈合作，为我国传统医药的保护和传承作出更大的贡献，共同推动我国医疗卫生事业及人类健康的发展。
中药材基地：中国湖南麻阳开发中药材资源规划示范基地
营销中心：北京宣武区半步桥街甲13号
电 　话：010-60111216 60111218
QQ-1064726518 ，316175130
邮 　编：1 0 0 0 5 4
邮 　箱：316175130@
         1064726518@
网址：www.zhongyaocn.org

中药秘方持有人基本情况登记表
编号：
姓 名

曾用名

性别

出生年月

所属行业

身份证号

技术来源
师承□
科班□
祖传□
联系电话

传 真

手 机

单位网址

电子邮箱

通信地址
（详细）
邮 编

技术简介
（可另附页）
1、 技术名称：
2、 适应症范围：
3、 研发或继承过程简介：
4、 临床优势（附医案）：
5、 身份证复印件

著作

有□
无□

我承诺，本表所列事项全部属实！
（签章）
年 月 日
信 址
北京宣武区半步桥接甲13号
邮 编
100054
网 址
www.zhongyaocn.org
E-mail
1047144593@
电 话
010-60111216
传 真
010-60111218
联系人
秦元利

1.技术介绍：
【技术名称】
【主要成份】 秘方可不填写或适当填写几味药
【性状】
【药理作用】 如果不明确，可不填写
【适应症范围】

【哪些适应症可以根治】

【服用方法及用量】一付药用几天，多少天为一个疗程，几个疗程治愈或治疗程度等。

【起效时间】一般患者用药多久，自身症状感觉明显。

【不良反应】
【禁忌症】
【注意事项】
【规格及剂型】
【贮藏】
【包装】
【有效期】

2.研发或继承过程简介：（字数不限）

3.临床情况及优势（附医案）：（字数不限）
至少包含：自（？）年至（？）年接诊患者多少例，治愈多少，有效多少，附有部分患者医案。

4.配药成本及建议对患者价格（字数不限）
主要包括：配一付药的成本价格，建议给患者的价格, 一付药用几天。

5.是否同意走签约治疗路线（字数不限）
签约治疗，即患者治愈后收费或者患者试用1个星期的治疗满意后，支付费用，直到治愈。

6.本人对中药秘方的推广建议：（字数不限）

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