脑深部电刺激器再植入术后脑脓肿1例报告并文献复习.pdf

:./.病例报告脑深部电刺激器再植入术后脑脓肿 例报告并文献复习蔡宇翔付仕宇杨治权【摘要】目的 探讨帕金森病患者脑深部电极再植入术后发生脑脓肿的临床特点及治疗措施 方法回顾性分析中南大学湘雅医院神经外科 年 月收治的 例在脑深部电极再植入术后发生脑脓肿的帕金森患者的临床资料并对相关文献进行复习 结果因第一次植入术后皮下感染所有植入物均被移除并接受敏感抗生素治疗 个月后再次行植入手术 患者术后出现严重颅内脓肿再次取出植入物并接受立体定向脓肿穿刺引流术及抗生素治疗最终康复 结论有潜在感染风险的患者在脑深部电极再次植入手术前需进行足量足疗程的抗感染治疗并进行全面的感染指标检查以明确感染是否已完全消除【关键词】脑深部电刺激 脑脓肿 手术伤口感染【中图分类号】.【文献标志码】【文章编号】():.:.:作者单位:长沙中南大学湘雅医院神经外科通信作者:杨治权近 年来脑深部刺激术()逐渐取代了传统的丘脑切除术、苍白球切除术和丘脑底核切除术用于治疗多种运动障碍性疾病包括帕金森病、原发性震颤和肌张力障碍 此外 对难治性癫痫和精神疾病的治疗也逐渐开展 虽然和其他手术方式相比 具有可靠的疗效和安全性但是感染是 手术不容忽视的并发症之一 感染通常发生在放置脉冲发生器()的皮下囊袋或耳后电极与延长导线之间的连接处而颅内感染似乎相对少见 本研究报告 例中南大学湘雅医院神经外科 年 月收治的 例 再植入术后发生脑脓肿的帕金森患者并结合文献复习探讨 术后感染的影响因素、预防和治疗 措施 一般资料患者男 岁术前诊断为帕金森病以震颤和异动为主要症状 既往无糖尿病史无免疫功能低下身体质量指数()值为 患者于 年 月 日在全麻下行双侧 植入术 术中静脉注射头孢呋辛.术后每 静脉注射 次头孢呋辛.共注射 次 术后头颅 平扫未见明显异常患者恢复良好于术后第 天出院 个月后患者由于右前胸的 囊袋处反复出现皮下积液而再次入院入院后患者的 及延长导线被移除并先后予以头孢曲松及头孢呋辛抗感染治疗 周临床神经外科杂志 年第 卷第 期 然而 个月后患者耳后切口处出现红肿及渗液伤口脓液培养鉴定的病原体为大肠埃希菌 因此患者再次行清创手术术中见耳后切口下的电极末端周围有脓性分泌物而双侧额部的电极及电极基座未见明显脓性渗出但本研究依然移除了包括双侧电极和电极基座在内的所有植入物术后予以对细菌敏感的哌拉西林他唑巴坦治疗 周 术后随访患者伤口愈合良好 个月后患者无发热伤口无红肿 未见明显异常(图)于是再次行 植入术 植入左前胸 术后头颅 示右侧额叶低密度改变(图)术后第 天患者出现癫痫精神倦怠神志由清醒转为嗜睡 随后神志障碍进行性加重至昏迷格拉斯哥昏迷评分 分 患者无 明显中枢神经系统感染体征及发热症状 血常规白细胞/腰穿脑脊液压力 细胞总数 /白 细 胞 数 微 量 蛋 白./葡 萄 糖./复查头颅 示双侧颅内电极周围有大片低密度影 增强扫描显示双侧电极周围从额叶皮质至丘脑底核呈串珠状强化中线右偏(图)患者随即行立体定向颅内脓肿穿刺引流术术后脓液细菌培养结果为大肠埃希菌予以静脉注射美罗培南治疗 周随后静脉注射头孢哌酮舒巴坦 周 穿刺术后 复查 示颅内脓腔明显减小(图)患者神志逐渐好转穿刺术后 周格拉斯哥昏迷评分 分稍有运动迟缓无震颤或异动:再植术前脑 未见明显异常改变:术后第 天 示右侧额叶轻度低密度改变:再植入术后近半个月 示双侧颅内电极周围低密度改变较前扩大:再植入术后 示双侧额叶 高信号:增强后双侧颅内电极周围呈串珠状强化:立体定向穿刺引流脓肿 周后颅内强化灶明显缩小图 患者 再植入术前、术后 及 讨 论感染是 手术最常见和最棘手的并发症之一通常需要长时间的抗感染治疗甚至需要再次手术将部分或全部的植入物移除 根据术后感染的定义和随访时间的不同文献报道的感染率差别很大从.到.不等 有 分析回顾了 项研究总共包括了 例患者发现平均感染率为.大部分感染发生在 术后 个月内然而 术后 年发生感染的病例也有报道 的 皮 下 囊 袋 和 耳 后 切 口 处 是 最 常 见 的 感 染 部 位(.和.)而颅内感染相对少见 本例患者最初的感染位于 的皮下囊袋在第一次清创手术中除了打开皮下囊袋移除 外为了移除延长导线也打开了耳后切口当时探查发现电极与延长导线连接处无明显脓性分泌物 因此本研究试图保留颅内电极用双氧水、稀释络合碘及生理盐水反复冲洗后缝合伤口 这种处理方法在 的 感染病例中有效 然而一旦脓腔形成保留 植入物将变得十分困难 第一次清创手术 个月后患者耳后切口出现了感染迹象 本研究推测可能是第一次清创手术前病原菌已经在皮下向耳后切口逐步扩散延长导线的皮下隧道为感染窦道的形成提供了条件且第一次清创时对于皮下隧道的处理不够充分从而导致感染累及耳后切口 而当耳后切口处感染而颅内电极和额部切口未感染时治疗策略是难以抉择和有争议的 有研究倾向于完全去除所有植入物因为异物存在的情况下感染很难被根除 还有一些研究倾向于对伤口进行局部清创和抗生素治疗目的是为了尽量保留手术植入物 对于这种情况由于第一次清创手术后的感染再发在第二次清创手术时本研究选择移除所有植入物以期彻底清除感染在移除所有植入物和持续敏感抗生素治疗后患者感染症状消失再植入术前患者症状、体征、实验室检查及影像学检查均无明显感染征象 再植入术后亦无明显的中枢神经系统感染及发热症状 术后头颅 示低密度改变类似术后水肿 电极周围水肿是一种 手术相关的良性、无菌性和自限性并发症严重时可导致癫痫发作、局灶性神经功能缺损、精神和行为改变 相比于新植入患者这种并发症 .在再植入患者中更常见特别是当再植入针道与上一次针道相同时 影像学上电极周围水肿在 上表现为电极周围低密度改变在 上表现为 高信号增强后有时有环形强化 诊断上电极周围水肿是一种排除性诊断需排除其他有类似表现的更常见和严重的并发症 治疗上电极周围水肿患者不需要移除植入物有时用类固醇激素对症处理 因此颅内感染和电极周围水肿的鉴别对患者的治疗有重要的指导意义 该患者为电极再植入术后术后血常规、腰穿结果无明显感染征象因此诊断一度考虑电极周围水肿未予以积极的抗感染治疗 但由于既往感染史、意识障碍的加重、以及增强磁共振的结果最终考虑颅内脓肿的可能性更大 立体定向穿刺脓肿提示病原体为大肠埃希菌与再植入术前耳后切口感染处的病原体培养结果相同提示再植入术前病原体未被完全清除 细菌沿皮下隧道扩散至额部切口并在皮下组织定植 再植入时细菌通过电极侵入颅内形成串珠状脓肿许多研究分析了 术后感染的危险因素及临床特点一项多中心研究显示术前吸烟史增加了 术后感染的风险 术后感染的患者似乎比未感染的患者使用静脉抗生素的时间更短 既往感染史增加了术后感染风险低体质量指数(/)是术后切口破溃的危险因素 夏季(月 月)的 术后感染率显著高于其他季节 患者年龄、术者经验、手术时间等与 术后感染无统计学相关性对于本例患者其皮下脂肪较薄 值偏低在第一次植入时耳后切口下应适当磨除部分骨质以减小头皮张力皮下囊袋大小要适中避免张力过大或过小在清创处理时必须考虑到皮下隧道处细菌藏匿的可能性应加强术中冲洗及术后的抗生素等级在再植入手术前由于既往有明确的感染史是 术后感染的高危患者应行全面的感染指标检查以明确感染是否已完全消除 此外电极周围水肿和感染的处理方式完全不同在诊断电极周围水肿之前必须完善检查排除颅内感染的可能利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突参考 文 献 .:.():.():.:.():.:?.():.:.():.:.():.:.():.:.():.():.:.():.():.:.():.():.():.():.():.(收稿 修回)临床神经外科杂志 年第 卷第 期