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新生儿听力筛查

郭梦和 （第一军医大学附属珠江医院耳鼻咽喉科 广州 510282）

听力障碍是新生儿出生常见的功能缺陷之一。国外资料报道，正常新生儿中，双侧听力障碍的发生率约在1-3‰，双侧重度及极重度听力障碍的发生率为1-2‰，而儿科重症监护病房（NICU）新生儿中双侧听力障碍的发生率约为2-4‰。在我国，听力言语残疾居五类残疾之首，我国现有听力言语残疾人2057万，0-7岁的聋哑儿童约74万，且以每年约2-4万新发生的聋儿递增，有报道正常新生儿听力障碍发生率为2‰，其中双侧听力障碍发生率为1.6‰。由于2-3岁是语言发育最重要和关键的时期，而严重听力障碍儿童由于缺乏语言刺激和环境，不能建立正常的语言学习，将严重影响患儿的言语、认知和情感的发育，如此高的发生率和巨大的发病群体不但影响个人和家庭，还将给社会带来巨大压力。为了早期发现有听力障碍的患儿并及时干预，世界上许多国家都已开展新生儿听力筛查。
一、发展概况
    1970年美国成立了婴幼儿听力联合委员会（Joint Committee of Infant Hearing, JCIH），专门讨论新生儿听力检查方面的问题，并发表声明呼吁尽早确认有听力障碍的新生儿。JCIH于1972年列举了5条新生儿听力障碍的高危因素，提出了高危因素登记（High Risk Register, HRR）听力筛查的观点，后经过多次补充，至1990年新生儿听力障碍高危因素共达10条，还建议新生儿听力筛查应在其出院前进行，最迟不晚于3个月，初步奠定了新生儿听力筛查的基础。1993年美国国立卫生研究院（NIH）发表题为《婴幼儿听力障碍的早期诊断》的声明，提出所有适龄儿都要接受听力筛查，同时强调全面的干预和处理的必要性，成为新生儿听力筛查由高危因素登记向全面普查转变的里程碑。此后，新生儿普遍听力筛查在美国纽约州、罗得岛等多个州迅速开展，大量研究证实了通过新生儿听力普遍筛查早期发现听力障碍患儿和聋儿的正确性、可靠性和有效性。自2000年春季起，美国已有半数以上的州制定法律支持新生儿听力普遍筛查。JCIH在2000年形势报告《早期听力检测干预的原则和指导方针》中确定了新生儿听力普遍筛查（universal newborn hearing screening, UNHS）的内涵，同时该报告还具体提出了对听力障碍患儿的早期确诊和干预措施，基本确立了新生儿听力筛查的原则和标准。
欧洲国家在90年代后期开始联手进行新生儿听力筛查的多中心研究，并日趋成熟。1998年意大利米兰欧洲耳鼻咽喉科协会、儿科协会、聋儿康复协会联合发表声明，对新生儿听力筛查的时机、方法、监测以及干预措施均提出了详细的指南。
我国卫生部在2001年《关于开展第二次全国爱耳日宣传教育活动的通知》中明确提出了 “开展新生儿听力筛查，早发现、早干预”的口号，指出实施早期干预工作对于防聋治聋的积极意义。国内近年来已有不少单位开始对新生儿听力筛查进行系统的研究，但开展筛查的范围十分有限，同时所采用的方法尚无严格统一的规范和质量控制。
二、筛查方法:
（一）、行为观察测听（behavioral observation audiometry, BOA）
行为观察测听是以人出生后先天固有的对声响能作出一定反应的特性为基础，观察受试儿与声刺激一致的反射性行为反应，即非条件反射听力检查法。这种方法一般用于不易建立听觉条件反射的4-6个月以下的婴儿。试验应在安静环境或隔音室进行，常用的方法有声响反应测试、童床动感图（cribogram）及新生儿听觉反应摇篮(neonatal auditory response cradle)等。测试信号选择复合声较纯音更有效，同时测试时应避免视觉或触觉的介入，此外测试者应排除主观偏见。有研究显示BOA特异度可达87.5-93.2%，灵敏度最高达62.5%。BOA几乎可检出全部有较明显听力损失的婴幼儿，假阳性率极低，且不受仪器条件限制，可在婴幼儿言语发育前检出听力损失。但需要较高的声刺激才有较明确的反应，对轻度听力损失敏感性差，且受环境、婴儿状态以及观察者判断偏倚等因素影响，对发育迟缓的婴幼儿检查困难，故只能大致评估被测婴儿的听力状况。同时测试需要一套适当的方法和训练有素的测听人员及规范化的场地，对人力和物力耗费较大。美国国立卫生研究院（NIH）和婴幼儿听力联合委员会（JCIH）均不推荐行为观察测听作为一线方法用于新生儿听力普遍筛查。
（二）、听觉生理测听
JCIH在2000年形势报告《早期听力检测干预的原则和指导方针》中强调必须运用客观的听觉生理测听方法进行新生儿听力筛查。常用的方法有耳声发射（OAE）和听性脑干反应（ABR），这两种技术是无损伤性的生理活动记录技术，而这些生理活动构成正常听功能的机制，并且在新生儿亦是容易被记录到的，同时耳声发射（OAE）和听性脑干反应（ABR）两种生理活动量度与外周听敏度的等级呈高度相关。
1.耳声发射法（otoacoustic emission , OAE）
耳声发射产生于耳蜗外毛细胞的主动机械活动经中耳传声结构在外耳道记录得到，最早由英国人Kemp于1978年发现（地震研究）。
耳声发射的理论基础：
（1）       耳蜗的双向换能器
（2）       耳蜗的非线性特性
（3）       基底膜的逆行行波特性
（4）       外毛细胞的主动机械能动性
耳声发射据其有无外界声刺激分为自发性耳声发射（spontaneous otoacoustic emission,SOAE）和诱发性耳声发射（evoked otoacoustic emission,EOAE）。后者按刺激的类型分为瞬态诱发耳声发射〔transient evoked otoacoustic emission,TEOAE〕,畸变产物耳声发射（distortion product otoacustic emission，DPOAE）和频率刺激耳声发射（stimulus frequency otoacustic emission，SFOAE）三种。
    耳声发射与内耳听觉功能密切相关，任何损害耳蜗外毛细胞功能的因素使听力损害超过40dBHL时，都能导致耳声发射明显减弱或消失，这是耳声发射用于检查感音性听损伤（即蜗性听损伤）的理论基础，同时，由于耳声发射是声波传入内耳的逆向过程，故对于耳蜗正常的传导性听损伤耳声发射也可能出现异常。耳声发射是一项无创伤性技术，操件简便，完成两耳测试仅需10分钟左右，这也符合作为筛查性技术的条件。新生儿听力筛查常用TEOAE和DPOAE。
   TEOAE是耳蜗受到外界短暂脉冲声刺激后经过一定潜伏期、以一定形式释放出的声频能量，通过放在外耳道中的微音器收集并检测到，从总体上对耳蜗基底膜的功能进行评价。TEOAE可在相对安静的房间内进行，环境噪声强度小于40dB（A）即可，一般主张在新生儿出生3天后检查，多选择新生儿进食后入睡或安静时进行。常采用60dBSPL短声刺激(Click)，诱发外毛细胞使其发射出能量，这一刺激诱发出的能量主要是广谱、高频的能量。TEOAE主要观察指标为：总的耳声发射反应能量（Response ,dBSPL）、重复率（Reproducibility）、各分析频率的耳声发射反应能量以及信噪比（ signal to noise ratio,SNR）。Lutman等研究表明TEOAE筛查新生儿听力障碍的敏感度在80%左右。
    DPOAE是指当耳蜗受到一个以上频率的声音刺激时，由于其主动机制的非线性活动特点，将产生各种形式的畸变，因此在其释放返回到外耳道的耳声发射中含有刺激声频率之外的其他畸变频率。DPOAE通过对不同频段基底膜功能评估的总和来评价耳蜗总体的功能。临床上常用两个有一定频比关系的连续纯音（一般其频率之比f1:f2＝1.1～1.5）诱发出不同频率外毛细胞的耳声发射能量。DPOAE出现于与刺激频率f1和f2有关的固定频率上（如2f1-f2或f2-f1等），在频谱上表现为纯音样的窄带谱峰。观察指标为各反应频率DPOAE的信噪比（ signal to noise ratio,SNR）。
一般认为，TEOAE与DPOAE应用于新生儿听力筛查时通常它们最终的检测结果是一致的；但DPOAE有较好的频率特异性。由于耳声发射（OAE）通过耳蜗外毛细胞产生，所以OAE不能检查出神经（第Ⅷ对颅神经及脑干听觉通路）的功能异常，具有听神经病（auditory neuropathy）或者神经传导异常（neural conduction disorder）而未合并感音性听功能障碍的婴幼儿采用OAE方法将不能被检查出来。
耳声发射听力筛查的优点：
（1）       生后即可测到，生后3天检出率可达到90%；
（2）       省时，一般10分钟以内可以测完；
（3）       方便，仪器可携带性，不需要屏蔽。
耳声发射的局限性：
（1）       只能反映耳蜗的情况，不能反映整个听觉系统的完整性；
（2）       易受到外耳道胎脂、中耳腔羊水的影响，以及中耳、鼓膜结构完整性的影响；
（3）       过强刺激造成伪迹，造成假阴性；
（4）       不能作为阈值。
2. 听性脑干反应(auditory brainstem response ,ABR)
听性脑干反应（ABR）是声刺激引起听神经和脑干各级神经核的电反应，能表达出耳蜗、听神经和脑干听觉通路的活动，上世纪70年代即应用于临床听力检查,是一种客观的听力测定方法。一般采用短声（Click）刺激，从头皮电极上记录由听觉通路传导的电位活动，通过测量波形、波幅和潜伏期分析脑干的功能和听力受损的程度。使用这种技术作为听性反应阈值的量度时，短声诱发的ABR在1000至4000 Hz频率范围的听敏度呈高度相关，一般以能引出可重复的波Ⅴ的最小声压级作为ABR的阈值。目前新生儿听力筛查标准一般为ABR阈值≤35 dBnHL。当不存在外周（如中耳或耳蜗）听损伤的情况下，ABR能检查出听神经病和神经传导异常。
ABR的原理：
（1）       有关的电生理学基本概念
l         神经生物电的来源：膜电位、离子学说、动作电位
l         容积导体
l         计算机叠加平均原理：同步信号，信噪比＝ N·A／B
（2）       仪器设备和测试条件：
l       隔声屏蔽室：空气隔声40dB，二层砖，中间隔开10－15cm。环境噪声<28dB(A)；
l       屏蔽用紫铜网－隔开高频；白铁皮－隔开低频；
l       声刺激：短声、短音、短纯音、Logon等。声衰减器输出：SPL、HL。
（3）       滤波器设置：
高通80～100Hz 低通 1500～3000Hz
叠加平均次数：ABR 1000～2000次
（4）       ABR及各波的来源
我们的数据（20例平均值）：
l         Ⅰ波：听神经动作电位 1.58ms
l         Ⅱ波：耳蜗核 2.74ms
l         Ⅲ波：上橄榄核 3.78ms
l         Ⅳ波：外侧丘系 4.98ms
l         Ⅴ波：下丘 5.63ms
l         Ⅵ波：内膝状体 7.2ms
l         Ⅶ波：听放射 8.62ms
ABR各波潜伏期

40正常耳短声诱发的ABR各波平均潜伏期(ms)
波别
75dB
65dB
55dB
45dB
35dB
25dB
15dB
Ⅰ
1.74
1.90
2.14
2.47
2.83

Ⅱ
2.75
2.92
3.12
3.37

Ⅲ
3.82
3.94
4.15
4.54
5.0
5.42
5.71
Ⅳ
5.0
5.18
5.23
5.37

Ⅴ
5.64
5.76
5.95
6.29
6.70
7.19
7.75
Ⅵ
7.16
7.36
7.57
7.95
8.45
8.875
9.45
Ⅶ
8.75
8.98
9.40
9.71
10.35

波间期：
l         Ⅰ～Ⅴ波间期>4.5ms为异常；
l         双耳Ⅰ～Ⅴ波间期差的临床意义较大，>0.4ms为异常。
记录ABR的电极设置：
l         皮肤处理：使皮肤交流阻抗<5KΩ；
l         记录电极：前额正中发际下；
l         参考电极：同侧耳垂；
l         接地电极：对侧颞部或对侧耳垂。
（5）       ABR的临床应用
1、  客观听阈测定：用于婴幼儿及不合作的成人的客观测听、鉴别语言障碍原因、鉴别器质性或功能性聋；
2、  中枢病变的诊断：听神经瘤、脑干病变、脑干肿瘤、多发性硬化、肝豆状核变性、脑出血、脑白质营养不良、脑外伤、判断脑细胞死亡程度、昏迷、颅内压增高与脑疝；
3、  鉴别耳聋病变部位：
a)       传导性聋：Ⅴ波反应阈提高但阈值处潜伏期在正常范围；
b)       有重振现象的耳聋，如梅尼埃病：Ⅴ波反应阈提高，但在阈上20dB以内的声刺激下，潜伏期缩短，并达到正常值。
不同的声刺激得出的结果不尽相同。

（6）       ABR用于新生儿听力筛查的优点：
l         能同时反映从耳蜗到听觉脑干中枢的整体情况；
l         具有可靠的阈值；
l         可以观察到新生儿听觉通路的发育情况。
（7）       ABR用于新生儿听力筛查的局限性：
l         在刚出生的新生儿阳性率较低，一般到3个月以后听觉系统发育比较成熟；
l         耗时较长，40分钟以上；
l         缺乏频率特性，不能发现低频听力损失，因此作为筛查方法有局限性；
l         需在有屏蔽设备的隔声室内，要求婴儿安静或睡眠状态。

3.自动听性脑干反应（Automated auditory brainstem response ,AABR）
由于常规ABR在实际操作上存在如上述的诸多不便，自上世纪80年代开始在常规ABR的基础上发展出了自动听性脑干诱发电位（AABR）。AABR采用35dBnHL的短声刺激，频谱范围700／750～5000Hz，刺激声相位交替，应用模板吻合检测算法从EEG中提取ABR的波V，将获得的波形与模板进行统计比较得到概率比（LR），产生结果“通过”或“不通过”。Stewart等的研究报道AABR用于婴儿听力普查的灵敏度为100％，特异度为97.5-99.7％。和常规ABR相比，AABR无需专职的听力学家监督或解释结果，并且为便携式、非侵入性检查，对环境要求不高，平均检测时间少；同时对本底噪声和肌源性活动有伪迹剔除系统，还对中耳渗出和外耳道碎屑的影响非常小，因此AABR是一种非常准确、快捷的新生儿听力筛查手段。但AABR对于低频或非常高频的听力损失不敏感，对于听神经病需联合应用ABR和OAE。
三、筛查策略：
（一）社区健康调查
社区健康调查最初于上世纪60年代在英国实施，由健康保健人员到婴儿家里进行筛查，给予一定的声刺激，观察婴儿的行为反应。但由于缺乏统一的评价标准，费时且假阳性率较高，这一方法逐渐被淘汰。近来有研究者对耳声发射初查结果阳性而复查结果阴性的婴儿进行社区跟踪调查，用来评价其听觉及言语发育情况，取得了良好的效果。对于社区调查，问卷法是一个有效的方法。问卷法是通过问询表，向家长了解婴儿对日常各种不同种类和强度声音的反应来进行一线听力筛查的方法。该方法无需特殊设备，只需问卷设计科学、合理，便于理解和填写，若能对家长进行认真培训，就能得到较为可靠的结果。该方法较为粗糙，但在无条件开展客观测听的地区，仍不失为一种经济、实惠和有效的策略。
（二）高危因素登记听力筛查
JCIH2000年形势报告已不再推荐高危因素登记（High Risk Register,HRR）作为听力筛查的策略，因为HRR仅能筛查出大约50％的听损伤婴幼儿，但该报告也指出HRR对于那些因资金来源限制新生儿听力普遍筛查（UNHS）程序发展的地区可能还是有意义的。同时，因为出生时听力正常的新生儿尚不能排除迟发性或获得性听损伤，HRR对于识别需用进行连续听力学／医学监测和观察的婴幼儿有帮助。
JCIH在2000年形势报告中对1994年公布的危险指标进行了修改，包括：
（a）一种需要住进新生儿重症监护病房（NICU）48小时或长于48小时的疾病或状态；
（b）与已知合并感音神经性和／或传导性听损伤综合征相关的症征或其他发现；
（c）儿童期永久性的感音神经性听损伤的家族史；
（d）颅面部畸形，包括耳廓和外耳道的形态异常；
（e）孕母子宫内感染，如巨细胞病毒，疱疹，毒浆体原虫病，风疹。
HRR要求具有以上危险因素的新生儿必须在听力学家的监督下行听力筛查，一般在出生后出院前进入筛查，最迟不晚于3个月。对于筛查未获通过的新生儿应及时复查并进行听力学和医学评价，以及长期随访和听损伤确诊。
（三）新生儿听力普遍筛查
JCIH 2000年形势报告中明确指出了新生儿听力普遍筛查（universal newborn hearing screening，UNHS）的内涵：所有婴幼儿都要接受使用生理学测试方法的听力筛查；接受常规护理的新生儿，在出生后住院期间进入听力筛查程序；在其他场所出生（包括家庭出生）的新生儿，亦要在出生后1个月内进入或转交给听力中心进行听力筛查；所有重症护理的新生儿或婴幼儿，出院前要进入听力筛查。该报告同时指出：所有未通过出生后住院期间听力筛查（或再筛查）的婴幼儿，要在3个月内开始相应的听力学和医学评价，从而确定听损伤的诊断；凡属具有永久性听损伤（诊断）的婴幼儿都要在6个月内接受多项跨学科的干预性服务；凡是已通过新生儿听力普遍筛查，但具有听觉障碍和（或）言语和语言发育延迟危险指标的婴幼儿，都要接受连续的听力学和医学观察，以及交往技能发育的监测；另外，具有迟发性、进行性或者波动性听损伤相关指标的婴幼儿，以及神经听觉传导障碍和／或脑干听觉通路功能异常的婴幼儿亦应当接受监测。
JCIH对新生儿听力普遍筛查程序确定了目标性听损伤（targeted hearing loss）,即：永久性双侧或单侧的，感音性或传导性的听损伤，在言语频率识别区（一般500至4000Hz）内，其听损伤程度平均30～40dB或高于这一数值。指出必须用客观的生理学方法去检查并识别出全部具有目标性听损伤的新生儿和婴幼儿，推荐耳声发射（OAE）和听性脑干反应（ABR）两项技术用于UNHS。
关于UNHS的具体实施方案，各医疗单位报道的不尽相同，美国国立卫生研究院（NIH）推荐联合应用OAE与ABR。我国也有不少单位进行了大量研究，为我国新生儿听力筛查积累了相关数据和实践经验。