鉴别诊断2.0.doc

头晕的鉴别诊断：
周围性眩晕：是指内耳前庭至前庭神经颅外段之间的病变所引起的眩晕。症状重，病情轻。
(1)梅尼埃病：以发作性眩晕伴耳鸣、听力减退及眼球震颤为主要特点，严重时可伴有恶心、呕吐、面色苍白和出汗：，发作多短暂，很少超过2周。具有复发性特点。
(2)迷路炎：多由于中耳炎并发，以发作性眩晕伴耳鸣、听力减退及眼球震颤为主要特点，严重时可伴有恶心、呕吐、面色苍白和出汗，检查发现鼓膜穿孔，有助于诊断。
(3)内耳药物中毒：常由链霉素、庆大霉素及其同类药物中毒性损害所致。多为渐进性眩晕伴耳鸣、听力减退，常先有口周及四肢发麻等。水杨酸制剂、奎宁、某些镇静安眠药(氯丙嗪、哌替啶等)亦可引起眩晕。
(4)前庭神经元炎：多在发热或上呼吸道感染后突然出现眩晕，伴恶心、呕吐，一般无耳鸣及听力减退。持续时间较长，可达6周，痊愈后很少复发。
(5)位置性眩晕：病人头部处在一定位置时出现眩晕和眼球震颤，多数不伴耳鸣及听力减退。可见于迷路和中枢病变。
中枢性眩晕：指前庭神经颅内段、前庭神经核及其纤维联系、小脑、大脑等的病变所引起的眩晕。症状轻，病情重。
(1)颅内血管性疾病：椎一基底动脉供血不足、锁骨下动脉偷漏综合征、延髓外侧综合征、脑动脉粥样硬化、高血压脑病和小脑出血等。
(2)颅内占位性病变：听神经纤维瘤、小脑肿瘤、第四脑室肿瘤和其他部位肿瘤等。
(3)颅内感染性疾病：颅后凹蛛网膜炎、小脑脓肿。
(4)颅内脱髓鞘疾病及变性疾病：多发性硬化、延髓空洞症。
肢体活动无力鉴别诊断：
脑出血：最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等，常因用力、情绪激动等因素诱发，故大多在活动中突然发病，临床上脑出血发病十分迅速，主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语等神经系统的损害，
脑梗死：好发者为50～60岁以上的人群，常有动脉粥样硬化高血压风心病冠心病或糖尿病，以及吸烟饮酒等不良嗜好的患者约25%的患者病前有短暂性脑缺血发作病史。起病前多有前驱症状表现为头痛头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。起病一般较缓慢患者多在安静和睡眠中起病多数患者症状经几小时甚至1～3天病情达到高峰，
短暂性脑缺血发作：是指因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10~20分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，结构影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。
颅内占位性病变：是在颅腔内占据一定空间位置的一组疾病的总称，临床上以颅内压增高（即成人颅压>1.96kPa或200mmH2O）和局灶性神经损害为特征，其中以颅内肿瘤，脑脓肿等为常见。
头痛的鉴别诊断：
颅内病变
（1）感染脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿等。
（2）血管病变：蛛网膜下隙出血各年龄均可发病，以青壮年多见。多在情绪激动中或用力情况下急性发生，部分患者可有反复发作头痛史主要临床表现为：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗，多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。脑膜刺激征青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。
脑出血：（如肢体活动无力）
脑栓塞：多有体外栓子形成病史。与脑梗死相同
高血压脑病：是指脑细小血管发生持久而严重的痉挛或广泛微血管栓塞，脑供血发生急性障碍，也可能脑内小动脉因血压极度升高而被迫扩张，从而使大脑过度灌注，导致脑水肿和脑体积增加，引起的一系列临床表现。可发生于急进型或严重缓进型脑动脉硬化患者，尤其是伴有明显高血压者；在妊娠中毒症、肾小球肾炎、肾血管性高血压等继发性高血压患者中亦时有发生。发病时可有血压突然升高、头痛、恶心、烦躁不安等症状，然后发生剧烈头痛、呕吐、心动过缓（个别亦可心动过快）、脉搏有力、呼吸困难、视力模糊、黑蒙、抽搐、意识障碍甚至昏迷。也可有暂时性偏瘫、半身不随、失语等。 血压升高时收缩压和舒张压均升高，而以舒张压升高为主。腰穿脑脊液压增高，其蛋白含量增高，视神经乳头肿。发作短暂者历时数分钟，长者可达数小时甚至数日之久，
（3）占位性病变：脑肿瘤、颅内转移癌、颅内白血病浸润、颅内猪囊尾蚴病(囊虫病)或棘球蚴病(包虫病)等。
(4)，颅脑外伤：如脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症。
(5)其他：如偏头痛[1]、丛集性头痛(组胺性头痛)、头痛型癫痫。
2.颅外病变
(1)颅骨疾病：如颅底凹入症、颅骨肿瘤。
(2)颈椎病及其他颈部疾病。
(3)神经痛：如三叉神经、舌咽神经及枕神经痛
。 (4)眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛。
3.全身性疾病
(1)急性感染：如流行性感冒、伤寒、肺炎等发热性疾病。
(2)心血管疾病：心力衰竭。
(3)中毒：如铅、酒精、一氧化碳、有机磷、药物(如颠茄、水杨酸类)等中毒。
(4)其他：尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病、系统性红斑狼疮、月经期及绝经期头痛、中暑等。
4.神经官能症
神经衰弱及癔症性头痛。
特发性面神经麻痹的鉴别诊断：
1.继发性面神经麻痹起病缓慢，逐渐加重，多因他病继发。急性感染性多发性神经根神经炎，可并发周围性面神经麻痹，病程进展缓慢，多为双侧性，且有前驱感染史，对称性的肢体运动和感觉障碍，脑脊液出现蛋白定量增高、细胞数正常的“蛋白一细胞分离现象”。局部炎症如中耳炎、腮腺炎或腮腺肿瘤、颌后化脓性淋巴结炎等，可累及面神经，但多起病缓慢，逐渐加重，且因有腮腺及局部体征不难鉴别后颅窝病变，如桥小脑角肿瘤、颅底脑膜炎、鼻咽癌颅内转移等原因所致的面神经麻痹，常伴有听觉障碍及原发病的特殊表现。
2．中枢性面神经麻痹中枢性面神经麻痹可因脑血管疾病或脑肿瘤引起，仅限于眼睑下部的肌肉瘫痪，故额纹不消失，眼睑能闭合，且伴有偏瘫；或有脑血管症状体征，如意识障碍、偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、病理征等。腰痛的鉴别诊断：
腰肌劳损：是指以腰部隐痛反复发作，劳累后加重，休息后缓解等为主要表现的疾病，是一种常见的腰部疾病。主要症状为腰或腰骶部疼痛，反复发作，疼痛可随气候变化或劳累程度而变化，时轻时重，缠绵不愈。腰肌劳损与长期的不良姿势直接相关。体征：骶棘肌痉挛，脊柱活动受限，多无X线征象。
脊髓压迫症
1、肿瘤：是脊髓压迫症最常见的原因，病情进展缓慢，逐渐出现的瘫痪。神经根痛常为髓外肿瘤最早症状，表现为刺痛、火灼或刀割样疼痛，可随病期和病变水平不同而出现单侧下肢不完全性瘫、截瘫或四肢瘫，后期脊髓损害完全则表现屈曲性截瘫。
2、先天性疾病：隐性脊柱裂，腰椎骶化，骶椎腰化：轻微钝痛，轻微外力可引起急性扭伤。
3、外伤，如脊柱骨折脱位、椎间盘突出、椎管狭窄、外伤性血肿等急性脊髓损伤（如外伤、脊髓炎等）所有反射消失、大小便失禁，疼温觉消失等。
4、炎症，如脊柱结核、椎营内结核病：腰痛，晚上有时痛醒，活动时加重伴全身乏力体重减轻及低热乏力等。查体：腰肌板样痉挛脊柱活动受限，可有后凸畸形及寒性脓肿。
5、其它，如囊肿、颈椎骨质增生肥大。
肾病：
1．肾绞痛：疼痛突然发作，常向下腹、外阴及大腿内侧等部位放射，呈间歇性剧烈绞痛。常由输尿管内结石、血块或坏死组织阻塞所致。
2．肾区钝痛及胀痛：泌尿系统疾病所致的肾区疼痛包括：1）肾脏肿大牵撑肾被膜引起，如急性肾炎、急性肾盂肾炎、肾盂积水、多囊肾、肾癌、肾下垂等。2）肾周疾病所致腰痛：如肾周围脓肿、肾梗塞并发肾周围炎、肾囊肿破裂及肾周血肿等。腰痛伴有尿频尿急血尿等，一般无阳性体征，尿蛋白排泄量是诊断此病的重要指标，
增生性脊柱炎：多出现腰部钝痛，劳累及阴雨天加重晨起时腰部僵硬，查体时脊柱伸曲受限。
强直性脊柱炎：症状为疼痛，不因为休息而减轻，脊柱僵硬不灵活查体：活动向各方面均受限，直至强直出现驼背畸形。
妇科疾病：腰骶部疼痛，多半有腹痛，且与月经有明显关系一般无阳性体征
腿痛的鉴别诊断：
原发性坐骨神经痛：原发性坐骨神经痛（坐骨神经炎）的主要发病原因为寒冷潮湿及扁桃腺炎、前列腺炎、牙龈炎、鼻窦炎等其他炎症病灶感染，有的同时伴发肌炎及肌纤维组织炎。以单侧腿痛居多，可常和肌纤维炎同时发生。
继发性坐骨神经痛：由于邻近病变的压迫或刺激引起，又分为根性和干性坐骨神经痛，根性多见，病因以椎间盘突出最常见，其他病因有椎管内肿瘤、椎体转移病、腰椎结核、腰椎管狭窄等；干性可由骶髂关节炎、盆腔内肿瘤、妊娠子宫压迫、髋关节炎、臀部外伤、糖尿病等所致。
脊髓压迫症：（如腰痛）
骨性关节炎的鉴别诊断
骨关节结核：膝骨关节疼痛，在早期伴有低热，盗汗等症状。患部可见脓肿。

风湿性关节炎：游走性多关节痛，对称性。局部红肿不化脓，炎症消退关节功能恢复，不留关节畸形及强直。皮肤可有环形红斑及皮下结节。

类风湿性关节炎：多关节病，累及小关节，逐渐出现关节变形，肿胀，僵硬。
半月板撕裂后：最常见的症状是行走或运动时的疼痛，疼痛部位可以在关节的一侧，或者后方，也可以是关节伸屈活动到某一位置上时出现。许多患者可出现上下蹲或行走时关节内“喀嗒喀嗒”的声音，于比较固定的角度出现。有时还会出现关节突然卡住不能活动或关节突然无力的情况。查体：检查时可发现股四头肌萎缩，膝关节间隙有压痛，膝关节不能过伸或过屈。 半月板弹响试验(麦氏征)：患者仰卧，充分屈髋屈膝，检查者一手握住足部，一手置于膝部，先使小腿内旋内收，然后外展伸直，再使小腿外旋外展，然后内收伸直，如有疼痛或弹响者为阳性。患者大多数为阳性。研磨试验：患者俯卧位，患膝屈曲90°，检查者在足踝部用力下压并作旋转研磨，在某一体位有痛感时为阳性，部分病例可阳性运用磁共振对半月板撕裂进行可予以诊断。

全身乏力的鉴别诊断
低钾血症：频繁吐泻和大量用利尿剂者因而致全身无力，需验血鉴别。

糖尿病：是最常导致乏力的疾病。患者由于糖代谢失常，高能磷酸键减少，负氮平衡，失水及电解质失衡等原因，故易疲乏、虚弱无力，且有口渴、消瘦、多食、多尿等症状。

贫血：也常引起疲乏，严重的有慢性贫血、起病较骤的缺铁性贫血、急性失血性贫血、急性溶血性贫血等，这些患者均有乏力的现象。

慢性肾炎：患者也常感疲倦和乏力，多伴有失眠、腰酸等主诉。

甲状腺机能减弱：乏力是病人的起初症状，也是甲状腺机能亢进病人的常见症状。

席汉氏综合征：产后大出血引起休克而致，主要表现就是易疲乏、闭经、消瘦，这是因为脑垂体前叶机能减退所致；脑垂体前叶机能亢进所致的肢端肥大症患者也常感疲乏和四肢无力。

重症肌无力患者：患者神经肌肉间传导障碍，横纹肌易疲乏，活动，即迅速呈现无力状态，持续而迅速的动作更易引起疲乏，疲乏感往往晨轻晚重，补充氯化钾后乏力可减轻。

白血病：病人因同时存在贫血，故亦常感乏力。

恶性肿瘤：早期常表现为乏力症状，但同时伴有其它该肿瘤的常症状，如肺癌常有咳嗽、咯血、胸痛等症状。