一例MODS的病历分享.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,一例,MODS,的病例分享,病 历 资 料,患者许某某，男，,79,岁，汉族，离休干部。因咳嗽、咳痰,1,月，加重,1,周于,2016,年,9,月,16,日以肺部感染收入我科。,发病过程中患者出现咳嗽、咳痰、因受凉后咳嗽、咳痰加重，起初为白色泡沫样痰，后咳黄色浓痰，伴发热，体温最高达,39,以上，伴胸闷、喘憋不适，自发病以来精神差，饮食、夜间睡眠欠佳，小便量少，大便可，既往体健，有吸烟饮酒史。,查体：体温,39.6,，脉搏,126,次,/,分，呼吸,36,次，血压,108/64mmHg,。胸廓两侧对称，无畸形，呼吸运动正常，语颤无增强或减弱，肺肝浊音位于右侧锁骨中线第,5,肋间，右肺语颤增强，叩诊呈浊音，肺呼吸音低，可闻及少量干湿啰音，左肺呼吸音正常，无胸膜摩擦音，心前区去隆起、凹陷、异常搏动，心尖搏动位置及范围均正常，心前区未触及震颤及摩擦音，心界无扩大，心率,126,次,/,分，心音弱，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。,问 题,辅 助 检 查,血气分析,：,PH7.453,，二氧化碳分压,19.10mmHg,，氧分压,75.00mmHg,，碱剩余,-11.00mmol/L,，碳酸氢根,13.40mmol/L,，总二氧化碳,14.0mmol/L,，血氧饱和度,96.00%,，血乳酸,7.03mmol/L,；,血常规,：,WBC7.08,109/L,，,N61.3%,L9.0%,RBC4.131012/L,HGB150g/L,HCT42.1%,PLT117109/L;,肝肾功能,：尿素氮,14.35mmol/L,肌酐,488.0umol/L,，尿酸,661.0umol/L,谷丙转氨酶,151.0U/L,谷草转氨酶,654.0U/L,总蛋白,46.3g/L,白蛋白,29.3g/L,总胆红素,34.1umol/l,直接胆红素,24.7umol/l;,心肌酶谱,：肌酸激酶,2025.0,mmol/L,，肌酸激酶同工酶,99.0mmol/L,，乳酸脱氢酶,745.0mmol/L,，,-,羟丁酸脱氢酶,422.0mmol/L,；同型半胱氨酸,143.58umol/l;,甘油三酯,4.16mmol/L,；,凝血四项,：,PT20.0,秒，,APTT97.4,秒,.,电解质,：,K4.16,mmol/L,，,Na124.0mmol/L,CL88.4mmol/L;,BNP,:9014.33pg/ml;,D-,二聚体,：,23334.33,；,肌钙蛋白,：,0.045ng/ml;,PCT,100ng/ml.,胸片,：右肺中上肺野病变，建议,CT,检查排出占位。,痰培养,：,革兰阴性杆菌（,+,）；革兰阳性杆菌（,+,）；,革兰阳性球菌,(,偶见）；白细胞（,+,）。,细菌培养鉴定及药敏：肺炎克雷伯菌,G-,杆菌为,(,优势菌,1,），对阿米卡星、氨苄西林,/,舒巴坦、头孢唑林、头孢吡肟、头孢曲松、左氧沙星、亚胺培南等敏感。鲍曼不动杆菌,G-,杆菌（优势菌,2,），对多粘菌素,B,、美满霉素敏感；未找到抗酸杆菌。,胸片,：右肺可见大片状密度增高影。,入 院 诊 断,中医诊断：,喘证,肺气虚,西医诊断：,重症肺炎,入 院 治 疗,1,、抗菌素治疗,2,、对症治疗,3,、补液治疗,4,、预防并发症治疗,病 程 进 展,给予心电监护，持续氧气吸入，,9,月,20,日,00:30,患者心电监护示心率,159,次,/,分，血氧饱和度,45%,，呼吸,46,次,/,分，血压,68/34mmHg,，肢端冰冷，伴意识障碍，查血气分析示：,PH7.077,，,二氧化碳分压,44.9mmHg,，氧分压,24.5mmHg,乳酸,5.4mmol/l,，考虑休克伴,MODS,，予面罩高流量给氧，去甲肾上腺素升压，碳酸氢钠纠酸，白蛋白、悬浮红细胞加强补液治疗。,考虑病情危重，随时有气管插管等抢救的可能，转入,ICU,治疗。,9,月,20,日,07:30,患者精神极差，呼吸急促，血氧饱和度逐渐降低，血压下降，肢端冰冷，考虑感染性休克、,PODS,，病情进一步恶化，与患者家属再次沟通后，经家属同意后气管插管，机修通气，,PCV,模式，呼吸频率,14,次,/,分，,PC15cmH2O,PEEP6cmH2O,氧浓度,40%,，潮气量,400600ml,。,为了精准的解决容量监测，予,PICCO,进行血流动力学监测，以尽早撤离去甲肾上腺素。,24H,后停用去甲肾上,腺素，患者血压平稳,、皮肤温度、尿量正,常，持续镇静减少氧,耗。,病 情 转 归,9,月,25,日,8:30,患者深知清醒，生命体征稳定，有自主呼吸，予停止机械通气，并拔除气管插管。,做好病情观察，,警惕再次插管！,9,月,30,日，患者病情好转，转回普通病房继续治疗。,10,月,7,日，患者病情稳定，炎症指标正常，予出院。,知 识 点 回 顾,1,、重症肺炎,2,、感染性休克,3,、,MODS,重症肺炎,-,呼吸科、,ICU,医生经常遇到的严重临,床问题,重症肺炎是严重脓毒症之一种类型,病死 率高。,重症肺炎是发生,ARDS,的危险因素，其,ARDS,的发生率约,12,。,与一般肺炎抗生素使用策略不同。,诊断与治疗均困难。,重症肺炎诊断标准,次要标准：,3,条,呼吸,30,次,/,分,PaO2/FiO2,（氧合指数）,250,多肺叶浸润,意识障碍,尿毒症,UN20mg/dL,血,WBC 4000/mm3,血小板,100,000/mm3,体温（深部）,36,C,低血容量性休需要大量静脉补液,主要标准：,1,条,感染性休克需用升压药物,急性呼吸衰竭，需要气管插管,/,机械通气,肾衰？,肺炎快速发展？,重症肺炎中医诊断标准,1,壮热，颜面潮红，烦躁不安，神昏谵语，或四肢厥冷，意识淡漠。,2,或伴咳嗽、气急、胸痛等症。,3,有病情较重，传变快等特点。,4,休克或需要机械通气治疗。,5,肺部有实变体征，或可闻及干湿性罗音。,6,痰直接涂片或培养可以找到病原体。,7,胸部,X,线透视或摄片，可见一侧或两侧肺叶或肺段炎性阴影。,重症肺炎的中医治疗,1,、范围,：,属中医肺炎喘嗽,2,、症状：,以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽为主要症状，重者涕泪俱闭、面色苍白发绀。,3,、病机关健：,痰、热、毒互结于肺。,感染性休克,定义：是有各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺血缺氧、代谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征。,临床表现,感染的表现,+,组织灌注不足的表现,感染性休克分类,根据血流动力学的改变，可分为：,1,、低排高阻型（冷休克）,特征是周围血管阻力增加，心排出量降低。,2,、高排低阻型（暖休克）,特征是周围血管阻力降低，心排出量增加。,多器官功能障碍综合征,多器官功能障碍综合征,(MODS),是一种以系统损害为主的严重临床综合征，病死率高达,50%70%,，其治疗是当今医学界研究的热点。,1,、液体复苏治疗,2012,年国际严重感染与感染性休克治疗指南,(SSC),指出，对于脓毒症休克患者，早期,(,发病,6h,内）要充分复苏，首选晶体液进行复苏；复苏时可加用白蛋白，但目前还没有足够的证据推荐使用羟乙基淀粉,130/0.4,2,、血管活性药物治疗,对于,MODS,患者，若低血压不能由输液纠正时，则应用血管活性药物作为首选。,目前常用中心静脉给予去甲肾上腺素和多巴胺，而肾上腺素、去氧肾上腺素或血管加压素不作为首选。,3,、抗感染治疗,使用抗菌药物应遵循的原则是：,(1),用药时机强调一旦确诊，应在,1h,内给予抗菌药物治疗；,(2),药物选择早期使用广谱抗生素，待细菌培养及药敏结果回报，再针对性用药。临床研究表明，低血压发生后,1h,内接受有效抗生素治疗者，存活率达到,79.9%,，而低血压发生后接受有效抗生素治疗者，每延误,1h,其病死率增加,7.6%,。,4,、激素治疗,糖皮质激素在理论上是可以在许多环节阻断,MODS,的发生发展，但大剂量糖皮质激素治疗的有害作用巳经得到证实，小剂量糖皮质激素的治疗则有一定作用。,小剂量糖皮质激素疗法有利于逆转脓毒性休克患者,(,尤其是液体治疗和血管升压药无反应者），改善其预后，但并未降低病死率。,尽管小剂量糖皮质激素有一定作用，但由于缺乏明确证据证明激素能降低患者病死率，且激素具有显而易见的不良反应，故临床上使用时仍应慎用。,5,、肾脏替代治疗,血液净化技术有两方面作用：一是作为人工支持器官,(,人工肾或人工肝）；二是清除诱发机体发病的炎性介质或毒物。传统的血液净化方式包括：间歇性血液透析,(IHD),，连续性肾脏替代治疗,(CRRT),。,6,、免疫调理治疗,免疫功能紊乱在脓毒症和,MODS,发生发展中具有重要作用，有效的免疫调理治疗被认为是治疗,MODS,的重要途径，目前常用的免疫调理治疗药物包括乌司他丁、胸腺肽,a,、免疫球蛋白等。,7,、营养支持治疗,鉴于长期进行完全肠外营养,(TPN),支持，机体难以充分发挥自身代谢调节，且会导致多种并发症，对无法自主进食的危重病患者应尽早、优先予以肠内营养支持,(EN),，,4872h,内达到喂养目标，而,ICU,患者肠鸣音存在与否、排气排便均不影响开始肠内喂养时机。,对于既往认为,EN,禁忌的患者，也有一些新的证据提示早期,EN,患者改善预后。有研究证实上消化道大手术后早期,EN,降低了伤口感染,(P=0.017),、肺感染,(P=0.036),、吻合口瘘,(P=0.055),发生率。,Khalid,等研究发现使用一种或多种升压药的患者，早期,EN,都能显著提高生存率。,肠内营养在供应营养的同时，还能够维护肠黏膜屏障，增强肠道免疫功能，预防感染性并发症，从而在一定程度减轻病情程度，改善预后；而早期实施肠内营养对脓毒症患者而言，则更加有利。,8,、中药治疗,中医认为,MODS,的发生是由于外邪侵袭、痰饮淤血、正气素虚所导致，热、毒、瘀在脓毒症发病过程中相互搏结、相互影响，“热由毒化”、“瘀由毒结”，“毒”是引起脓毒温热病的病理核心，戕伤脏腑，耗伤气血。,祖国医学将,MODS,称之为“脏竭证”。,因其是一个连续性的发病过程，包含多个证候，临床常见证型十几种之多，但总病机不外乎邪实正虚两方面。,以“四证四法”的辩证思路,基于对脓毒症发病中肠道功能的再认识及“肺与大肠相表里”中医理论。,“毒热证”,“,清热解毒法”。,“腑气不通证”,“,通里攻下法”。,“血瘀证”,“,活血化瘀法”。,“急性虚证”,“,扶正固本法”,谢谢大家的聆听！,