药品使用知情同意书.doc

 富顺新区医院药物使用知情同意书

姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：
诊断：
内容：
  尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史： 。医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化，按照医疗原则选择和调整药物。具体告知内容如下：

  一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用，正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于：头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。
  二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。
  三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏，在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。
 四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。
  五、用药原则上首选《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》或《新农合药品目录》上药品，确实需要使用目录外药品时我们将通知您或家属，并要取得您的确认签字。具体药物名称将在您住院期间的每日费用清单上体现，如有疑问可以向医护人员咨询。
 六、连续注射药物在每周两次的处方日开具，如无事先通知医生，一经调配不能退换。
  七、口服药物本人或家属签收后一律不能退换。
  八、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。
 以上所指药物仅限于我院采购药品，患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。

医患共识
一、患者必须看明上述条款，向医生咨询明白并理解条款意义，方可签字。
二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。
 三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字；
 四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字，由患者本人画押，方可治疗。
  五、医生和患者双方签字后具备法律效力。

以上内容我已完全理解，我 使用药物治疗。

医生签名： 时间： 年 月 日

患者签名： 家属或委托代理人： 时间： 年 月 日