青岛市放弃领取一次性医疗补助金书面申请表.docx

青岛市工伤职工放弃领取一次性医疗补助金申请表
姓名

性另!1

职工编号

事故编号
工伤时间

认定时间

身份证

伤残等级

单位编号

单位名称

申请事由：本人自愿申请放弃领取于年 月 日在
发生的，鉴定为 级的一次性医疗补助金，有关工伤 医疗待遇按青人社发[2016]31号的有关规定处理。
申请人

联系电话
申请日期

社会保险经办机构意见：
审核日期
备注

本表一式两份，工伤职工和社保经办机构各一份