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第一篇 基础知识第一章 康复医学概述第一节 学科内涵和特征一、康复1、定义 康复(rehabilitation)直译是“复原”、“重新获得能力”、“恢复原来的权利、资格、地位、尊严”等。中国大陆翻译为康复，香港翻译为复康，台湾翻译为复健。20世纪40年代以来，康复的定义和内涵不断地演变。世界卫生组织（WHO）1969年的定义是“综合和协同地将医学、社会、教育和职业措施应用于残疾者，对他们进行训练和再训练，以恢复其功能至最高可能的水平”。1981年提出新的定义“康复是应用所有措施，旨在减轻残疾和残障状况，并使他们有可能不受歧视地成为社会的整体”。2、基本内涵 1）采用综合措施，包括医疗、教育、职业、社会和工程等方面的措施。2）以残疾者和患者的功能障碍为核心。3）强调功能训练、再训练。4）以提高生活质量、回归社会为最终目标。二、康复医学1、康复医学（rehabilitation medicine） 是具有独立的理论基础、功能评定方法、治疗技能和规范的医学应用学科，旨在加速人体伤病后的恢复进程，预防和/或减轻其后遗功能障碍程度。2、医疗康复（medical rehabilitation） 属于临床医学的工作内容，是应用临床医学的方法为康复服务的技术手段，旨在改善功能，或为其后的功能康复创造条件。例如白内障患者在眼科进行晶状体手术摘除。3、物理医学(physical medicine)与康复医学 国际上物理医学的治疗主体是运动和理疗，主要目标是针对各种临床疾病，达到消炎、止痛、改善躯体功能等目标。康复医学则强调采用综合措施，针对患者或残疾者的功能障碍进行以改善、适应、代偿和替代为主要特征的治疗，达到提供生活独立能力和回归社会的目标。这两方面都是本学科的主要工作内容。为了突出本学科在物理治疗以及功能康复的特征，美国等采取以“物理医学与康复(physical medicine and rehabilitation)”作为学科名称；而许多国家采用比较简洁的名称-康复医学。两个名称的实质内涵并没有本质区别。进入21世纪以来，两个主要的国际学术组织联合成为国际物理医学与康复医学学会(International Society of Physical and Rehabilitation Medicine, ISPRM)，提示本学科团结发展的大趋势。本书名称根据卫生部的科室分类，采用康复医学作为学科名称，包含物理医学和康复医学的基本内涵。4、四大医学之间的关系 世界卫生组织将康复医学、临床医学、预防医学、保健医学作为现代化医院的基本功能。这四个学科的关系不是以时间划分的阶段关系，而是互相关联、互相交错、四环相扣的关系。（1）康复医学与预防医学。通过积极的措施，例如健身锻炼和合理的生活习惯，防止各种疾病的发生，从而减少功能障碍的可能性，这是康复医学的一级预防。许多疾病在发病后，需要积极的康复介入，以预防继发性功能障碍或残疾的发生，这是康复医学的二级预防；已经发生功能障碍后，可以通过积极的康复锻炼，防止功能障碍的加重或恶化，这是康复医学的三级预防。康复预防和与预防医学在上述方面的内涵一致。（2）康复医学与临床医学。其关联不仅在于康复治疗过程经常需要同时进行临床治疗，而且临床治疗过程也需要康复治疗积极地介入。例如心肌梗死、脑卒中、脑外伤、脊髓损伤等，患者均需要早期活动和功能锻炼，以缩短住院时间，提高功能恢复的程度。综合医院康复医学科的生命力就在于积极渗透到疾病早期治疗，使其成为医院工作的基本组成。临床医学与康复医学在疾病急性期和亚急性期总是相互交织。（3）康复医学与保健医学。保健医学强调通过主动锻炼，提高人们的机体对于外界环境的适应力和对疾病的抵抗力，这与康复医学的措施一致。当然保健对象同时也需要临床、预防和康复医学的综合服务。表1-1 康复医学与临床医学的关联临床医学康复医学核心理念以人体疾病为中心以人体运动障碍为中心医学模式强调生物学模式强调生物、心理、社会模式工作对象各类患者各类功能障碍者和残疾者临床评估疾病诊断和系统功能躯体、心理、生活/社会独立功能治疗目的以疾病为核心，强调去除病因、挽救生命，逆转病理和病理生理过程。以功能障碍为核心，强调改善、代偿、替代的途径来提高功能，提高生活质量，回归社会治疗手段以药物和手术为主以非药物治疗为主，强调患者主动参与和合理训练工作模式专业化分工模式团队模式三、康复医疗的共性原则1、因人而异 因人而异的原则就是个体化原则，即根据各个患者功能障碍的特点、疾病情况、康复需求等制定康复治疗目标和方案，并根据治疗进度和功能及时调整方案。强调个体化的原理是：1）病情和目标差异：病情严重者康复治疗的强度要低，康复治疗中监护要加强，可以采用间断性治疗。而病情较轻者治疗强度可以较大，可以采用一般监护，或采用家庭治疗。患者如果需要达到较高程度的功能恢复（参加较剧烈运动、恢复工作等），需要较大的强度和总量。而只期待恢复家庭活动者，可以采用较小强度运动，以及娱乐和放松性运动。2）年龄和性别差异：儿童和老年人的康复治疗强度一般较小，治疗时间一般较短。女性训练时要考虑月经周期的影响。儿童、老年人和妇女都有一些特定的治疗方式。3）兴趣和文化差异：不同的个人兴趣是确定康复治疗方式的基本前提。治疗的合理方式应该是引起患者兴趣的方式。4）经济和环境差异：经济条件是选择器械和监护类型的重要因素。而康复治疗实施的环境条件也将是具体康复方法、强度、节奏选择的重要依据。2、循序渐进 康复治疗的难易程度、强度和总量都应该逐步增加，避免突然改变，以保证身体对运动负荷或相关治疗的逐步适应。1）积累训练效应：治疗效应符合量变到质变的过程，康复治疗的应激适应性要逐步建立，效应表达需要逐步积累，因此在短期内不一定能见到生理适应性改变，因而不能过快地增加治疗负荷。2）学习治疗方法：康复治疗的方法具有一定的技术要求，神经-肌肉功能重建也是系统再学习的过程，因此康复治疗的强度应该由小到大，运动时间由短到长，动作复杂性由易到难；休息次数和时间由多到少、由长到短；治疗的重复次数由少到多，运作组合由简到繁，以逐步产生心理和生理性适应，避免额外负荷。3）建立安全性：循序渐进是建立安全性最重要的措施之一。突然变化的康复治疗或运动负荷可以造成身体的过分应激，从而威胁患者的生理机能。3、持之以恒 以功能锻炼为核心的康复治疗需要持续一定的时间才能获得显著效应，停止治疗后治疗效应将逐步消退。因此许多康复治疗需要长期持续，甚至维持终生。1）治疗效应的维持与消退：1次足够强度的运动训练的效应可能维持23日，运动训练的效应明确显现一般需要2周训练的积累。而运动治疗所积累的效应在停止训练后将逐渐消退。维持训练效应的唯一方式是持续进行运动治疗。2）行为模式价值：康复治疗是改变个人不良行为的重要方面。因此保持良好的运动锻炼习惯，是改变行为模式的重要基础。例如规律运动对戒烟的价值已经得到研究证实。3）康复预防价值：康复治疗是预防疾病的基本途径之一。例如有氧训练不仅用于冠心病的治疗，而且有助于预防冠心病再度发作。4、主动参与 运动时患者的主观能动性或主动参与是运动疗法效果的关键。1）运动中枢调控：大脑运动皮质在长期康复训练后，会发生功能性重塑或神经联络增强。例如长期进行特定的动作可以促进运动条件反射的形成，从而提高运动控制的效率，相对降低定量运动的能耗。2）神经元募集：由于运动单元的募集是中枢神经功能的表现，患者的主动参与是保证运动单元募集的前提。3）心理参与：主动参与本身是心理状态的反映，也是改善心理功能的主动措施。5、全面锻炼 人体的功能障碍是多器官、多组织、多系统功能障碍的综合，康复的目标应包括心理、职业、教育、娱乐等多方面，最终目标是重返社会。因此康复治疗应该全面审视，全面锻炼。由于康复治疗的特性，不可能用一种方式涵盖所有的锻炼目标，因此需要强调全面锻炼的原则。1）功能障碍的多维性：功能障碍多数是综合性、联合性的。例如心衰患者不仅心功能减退，还有肌肉、骨关节和心理等方面的异常。康复训练的方法和目标不仅要考虑心功能，也要兼顾其它系统功能。2）功能恢复的多渠道：康复治疗的基本途径包括改善、代偿、替代，因此运动疗法也表现为同样的特征。3）锻炼手段的多样性：康复治疗有多种方式，在训练时加以综合应用，有利于提高训练效果，也有利于提高训练兴趣。四、基本政策和法规1、联合国 联合国大会通过了一系列保障残疾人权益的文件、决议。较重要的有禁止一切无视残疾人的社会条件的决议、弱智人权利宣言、残疾人权利宣言、关于残疾人恢复职业技能的建议书、残疾预防及残疾人康复的决议、开发残疾人资源的国际行动纲领。联合国决定1981年为国际残疾人年；1982年第37届联合国大会决定19831992年为联合国残疾人十年，通过关于残疾人的世界行动纲领。1983年，国际劳工大会通过残疾人职业康复和就业公约。自1983年起，联大每年都审议关于残疾人世界行动纲领执行情况，并通过决议。2、世界卫生组织 1980年制定了“国际残疾分类”方案。1981年发表了“残疾的预防与康复”。1994年国际劳工组织、联合国科教文组织、世界卫生组织发表了联合意见书：社区康复（CBR）-残疾人参与、残疾人受益。2001年世界卫生组织又修订通过了“国际功能、残疾、健康分类（ICF）”。3、其它国际组织 联合国儿童基金会 (UNICEF) 、联合国粮农组织 (FAO) 、联合国发展总署 (UNDP) 、联合国经济社会理事会 (UNESC) 。国际学术团体主要有：国际物理医学与康复医学学会，康复国际 (Rehabilitation international, RI)，世界物理治疗师联盟（WCPT）、世界作业治疗师联盟（WFOT）等。4、中国（1）残疾人保障法：1990年12月28日全国人大常委会通过，于1991年5月15日起生效。保障法共计九章54条，有总则、康复、教育、劳动、就业、文化生活、福利、环境、法律责任等，在康复一章中对康复的职责、指导原则、组织实施、人员培养和器具，都有详细的论述和规定。提出的指导原则是：康复工作应从实际出发，将现代康复技术与我国传统康复技术相结合；以康复机构为骨干，社区康复为基础，残疾人家庭为依托；以实用、易行、受益广的康复内容为重点，并开展康复新技术的研究、开发和应用，为残疾人提供有效的康复服务。（2）残疾人教育法：由教育部制定，全面规定了政府各级组织对残疾人教育的责任。（3）无障碍设计规范：建设部、民政部和中残联在1988年发布方便残疾人使用的城市道路和建筑物设计规范，确定建筑物内外部的无障碍设计要求。包括坡道、音响交通信号、触感材料（盲道、建筑物、公用设施等）使用的规定，电梯、走廊、厕所、盥洗、浴室电话、信箱、饮水设施的便于残疾人使用的要求。5、政府规划 1988年国务院批准颁布实施“中国残疾人事业五年工作纲要”(1988 1992)，有创见地提出三项康复（白内障复明、小儿麻痹后遗症矫治、聋儿听力言语训练）。中华人民共和国国民经济和社会发展第十个五年计划纲要第十九章第三节明确指出：“改革和完善卫生服务、医疗保健和卫生监督体系，发展基本医疗、预防保健、康复医疗”。这是我国政府首次将康复医学工作纳入国家总体发展规划之中，反映出党和政府对康复医学工作的重视。2002年8月国务院办公厅转发卫生部、民政部、财政部、公安部、教育部、中国残联关于进一步加强残疾人康复工作的意见提出到2015年实现残疾人“人人享有康复服务”的目标。卫生部也提出“促进康复医学的发展，充分发挥康复医学“早期介入、扶助临床”的作用，为病伤急性期、恢复早期存在躯体或内脏功能障碍的患者，提供早期的康复医学专业诊疗服务”。6、残疾人节日：（1）中国助残日：每年五月第三个星期日（1990年中华人民共和国残疾人保障法）。（2）国际残疾人日：每年12月3日（1992年10月14日，联合国第47届大会决议）。第二节 残疾学、分类和预防一、残疾和残疾学1、残疾 是指由于各种躯体、身心、精神疾病或损伤以及先天性异常所致的人体解剖结构、生理功能的异常和/或丧失，造成机体长期、持续或永久性的功能障碍状态，并不同程度地影响身体活动、日常生活、工作、学习和社会交往活动能力。这些功能障碍通常不能通过单纯的临床治疗而痊愈。2、原发性残疾 原发性残疾是指由于各类疾病、损伤、先天性异常等直接引起的功能障碍，导致残疾常见原因有疾病、外伤、营养不良、先天性发育缺陷和老年病等。3、继发性残疾 是指原发性残疾后的合并症或并发症所导致的功能障碍，即各种原发性残疾后，由于躯体活动受限，肌肉、骨骼、心肺功能等出现失用或废用性改变，导致器官和系统功能进一步减退，甚至丧失。例如脊髓损伤后长期卧床导致的关节挛缩、泌尿系统结石和肾功能障碍等。4、残疾人 是指具有不同程度躯体、身心、精神疾病和损伤或先天性异常的人群的总称。其机体结构、器官功能、心理与精神功能障碍或丧失，失去部分或不能以正常方式从事正常活动的能力。如小儿麻痹症患者，痴呆儿，聋哑人等。5、残疾学 是以残疾人及残疾状态为主要研究对象，专门研究残疾病因、流行规律、表现特点、发展规律、结局以及评定、康复与预防的学科。残疾学以医学为基础，涉及社会学、教育学、管理学和政策法令等。二、残疾分类1、国际功能、残疾和健康分类 国际功能、残疾和健康分类（InternationalClassification of Function, ICF）是世界卫生组织于2001年5月通过的新残疾分类概念。用于残疾评定，可以用残损、活动受限、参与受限来表示。用于反映健康功能状态，可以用身体功能、个体功能、社会功能来表示。分类为研究人体与健康有关的功能状况提供科学依据，有利于医护人员、健康人、患者、残疾者之间的相互交流；也有利于社会对残疾者的理解和沟通。2、中国残疾分类 1986年国务院批准五类残疾标准，1987年全国抽样调查，包括视力残疾、听力语言残疾、智力残疾、肢体残疾和精神病残疾，但没有包括内脏残疾。（1）视力残疾：指由于各种原因导致双眼视力障碍或视野缩小,从而严重影响工作、学习或其它活动。按好眼最佳矫正视力分为：盲：一级盲（ 0.02无光感，或视野半径5）。二级盲（0.050.02，或视野半径10）。低视力：一级低视力（0.10.05）、二级低视力（91dB）、二级聋（9071dB）；重听：一级重听（7056dB）、二级重听（5541dB）。也包括单纯语言残疾。（3）智力残疾：指智力低下伴行为适应障碍。等级见表1-2。表1-2 智力残疾分级级别分度与平均水平差距SDIQ值适应能力一级极重度5.012025以下极度适应缺陷二级重度4.0152035或2540重度适应缺陷三级中度3.0143550或4055中度适应缺陷四级轻度2.0135070或5575轻度适应缺陷（4）肢体残疾：指四肢残缺或四肢、躯干麻痹、畸形，导致人体运动系统不同程度功能丧失或功能障碍。障碍分为四级（表1-3）。此外还可按其日常生活活动能力进行整体功能评价。表1-3 肢体残疾分级级别功能障碍一级(1)四肢瘫痪，完全性截瘫，双髋关节无自主活动能力，偏瘫，单侧肢体功能全部丧失(2)四肢在不同部位截肢或先天性缺肢，单全臂（或全腿）和双小腿（或前臂）截肢或缺肢，双上臂和单大腿（或小腿）截肢或缺肢，双全臂（或双全腿）截肢或缺肢(3)双上肢功能极重障碍，三肢功能重度障碍二级(1)偏瘫或截瘫，残肢仅保留少许功能(2)双上肢（上臂或前臂）或双大腿截肢或缺肢，单全腿（或全臂）和单上臂（或大腿）截肢或缺肢，三肢在不同部位截肢或缺肢(3)两肢功能重度障碍，三肢功能中度障碍三级(1)双小腿截肢或缺肢，单肢在前臂、大腿及其上部截肢或缺肢(2)一肢功能重度障碍，两肢功能中度障碍(3)双拇指伴有食指（或中指）缺损四级(1)单小腿截肢或缺肢(2)一肢功能中度障碍，两肢功能轻度障碍(3)脊椎（包括颈椎）强直，驼背畸形大于70度，脊椎侧凸大于45度(4)双下肢不等长，差距大于5厘米(5)单侧拇指伴有示指（或中指）缺损，单侧保留拇指，其余四指截除或缺损（5）精神残疾：指精神病患者病情持续一年以上未痊愈，从而社交能力和在家庭、社会应尽职能上出现不同程度的紊乱和障碍。精神残疾包括：脑器质性、躯体疾病伴发的精神障碍，中毒性精神障碍（包括药物、酒精依赖），精神分裂症，情感性、偏执性、反应性、分裂情感性、周期性精神病等造成的残疾。三、残疾预防1、一级预防 指预防可能导致残疾的各种损伤或疾病，避免发生原发性残疾的过程。例如通过从青少年开始进行积极的运动锻炼和生活方式修正，减少或预防冠心病以及脑血管疾病的发生，从而预防冠心病或脑血管意外导致的残疾。2、二级预防 指疾病或损伤发生之后，采取积极主动的措施防止发生合并症及功能障碍或继发性残疾的过程。例如在脑血管意外之后，早期进行肢体的被动活动以预防关节挛缩，采取合适的体位避免痉挛畸形，定时翻身以避免发生压疮等。3、三级预防 指残疾已经发生，采取各种积极的措施防止残疾恶化的过程。这是康复预防中康复医学人员涉入最深和最多的部分。主要的措施包括通过积极的功能训练，改善或提高患者躯体和心理功能；通过适应、代偿和替代的途径，提高患者生活自理和自立能力，恢复或增强娱乐、工作和学习能力；通过职业咨询和训练，促使残疾者重返家庭和社会。第三节 服务对象与内容一、服务对象1、残疾者 据世界卫生组织统计，全世界目前约有占总人口10%的各种残疾者，每年以新增1500万人的速度递增。我国1987年的抽样调查表明，言语、智力、视力、肢体和精神残疾者占总人口的4.9%，分布在18%的家庭中。但是这一调查未包括慢性病、内脏病、老年退行性病而致严重功能障碍者。康复治疗是改善残疾者躯体、内脏、心理和精神状态的重要手段，也是预防残疾发生、发展的重要手段。2、老年人 老年人有不同程度退变(包括内脏、肌肉、骨关节等)和功能障碍，这些功能障碍往往都和缺乏运动有关。中国正在进入老龄社会，因此老年人的康复锻炼是防治老年性疾病，保持身体健康的重要环节。3、慢性病患者 主要是指各种内脏疾病、神经疾病和运动系统疾病患者。这些患者往往由于疾病而减少身体活动，并由此产生继发性功能衰退，例如慢性支气管炎导致的肺气肿和全身有氧运动能力降低，类风湿性关节炎患者的骨关节畸形导致功能障碍等。这些问题除了临床医疗之外，进行积极的康复治疗，常有助于改善患者的躯体和心理功能，减轻残疾程度，提高生活独立性。4、疾病或损伤急性期及恢复早期的患者 许多疾病和损伤需要早期开展康复治疗，包括理疗，以促进原发性功能障碍的恢复，并防治继发性功能障碍。例如骨折后在石膏固定期进行肌肉的等长收缩运动，有利于骨折的愈合，预防肌肉萎缩、减少关节功能障碍。心肌梗死后的早期运动治疗，有助于减少合并症，维护心功能，是心肌梗死住院时间减少到35 d的关键措施之一。5、亚健康人群 康复锻炼对于许多疾病或病态(morbidity)有预防和治疗双重作用。合理的运动锻炼有利于提高组织对各种不良应激的适应性，预防疾病的发生。例如积极的有氧训练有利于降低血脂，控制血压，改善情绪，从而提高体质，减少心血管疾病的发作或延缓发展。二、工作内容康复医学的主要内容包括康复基础学、康复机能评定、康复治疗学、康复临床学和社区康复。也有将康复护理列入基本内容。1、康复基础学 康复基础学指康复医学的理论基础，重点是与主动功能训练有关的运动学和神经生理学，以及与患者生活和社会活动密切相关的环境改造学等。（1）运动学(kinesiology) 包括运动生理、运动生化、生物力学等。（2）神经生理学(neuro-phyiology) 包括神经发育学、运动控制的神经学基础等。（3）环境改造学(ergonomics) 涉及康复工程、建筑、生活环境设计等。2、康复机能评定 康复机能评定包括器官和系统功能的评定，个体生活自理和生活质量的评定，以及患者进行工作和社会活动能力的评定。器官和系统功能的评定与临床评定关系密切，在形式上基本相同或互相交叉。而个体生活自理和生活质量评定以及社会能力的评定则是康复医学比较独特的评估内容。1）躯体功能，包括肌力评定、关节活动范围评定、体脂测定等。2）电生理学，包括肌电图、诱发电位、神经传导速度、电诊断等。3）心肺功能，包括心电图分级运动试验、肺功能测试等。4）有氧运动能力，包括能量消耗、最大吸氧量、代谢当量测定等。5）平衡和协调能力，包括静态和动态平衡和协调功能评定等。6）步态分析，包括三维运动分析、力学分析、动态肌电图、气体代谢测定等。7）医学心理学，包括精神、心理和行为评定。8）脑高级功能，包括感知和认知功能评定等。9）言语和吞咽功能。10）日常生活能力。11）生活质量。12）就业能力。3、康复治疗学 康复治疗学主要的支柱是物理治疗、作业疗法和言语/吞咽疗法，另外心理治疗、康复工程也有重要价值。在我国还有传统康复治疗。（1）物理治疗（physical therapy） 包括运动疗法和理疗，是康复治疗最早开展的治疗方法，也是目前应用最多的康复治疗。例如各种主动和被动运动（有氧训练、肌力训练、关节活动训练等）和电、光、声、热、磁等理疗技术。（2）作业治疗(occupational therapy) 包括木工、金工、各种工艺劳动（编织、陶土，绘画），日常生活功能（衣食住行和个人卫生）的基本技能。职业性劳动包括修理钟表、缝纫、车床劳动等。文娱治疗包括园艺、各种娱乐和琴棋书画等。作业疗法诞生的基础是强调患者生活独立和回归社会的特征，在措施上特别注重患者独立生存能力的训练，是康复医学中发展非常活跃的领域。（3）言语治疗(speech therapy) 对因听觉障碍所造成的言语障碍，构音器官的异常，脑血管意外或颅脑外伤所致的失语症，口吃等进行治疗，以尽可能恢复其听、说、理解能力。吞咽治疗近年来得到越来越高的重视，但是尚未形成独立的专科，目前暂时归类在言语治疗的范畴。（4）心理治疗(rehabilitation psychology) 对心理、精神、情绪和行为有异常的患者进行个别或集体的心理治疗。有时这种心理治疗可和咨询教育相结合进行。心理疗法在各种疾病或功能障碍的康复治疗时都需要介入，是涉及面最广的康复治疗措施。（5）康复工程(rehabilitation engineering) 指矫形器和辅助具的应用，以弥补残疾者生活能力的不足包括假肢、矫形器、助听器、导盲杖各种辅助工具等特殊用具及轮椅等。这是康复医学与现代科技的结合点，也是多学科合作的交叉点。我国康复工程的开展尚不普及，是需要大力提倡和发展的重要领域。（6）中国传统康复治疗(traditional Chinese medicine for rehabilitation) 最常用的有按摩、针炙、拳、功、操等。中国传统的康复治疗方法已经有数千年的历史，是中国医药宝库的组成部分，有独特的疗效，也是我国康复医学赶超国际先进水平的重要切入点。（7） 康复护理（rehabilitation nursing）康复护理的特征是护理人员强调鼓励和指导患者自己主动进行护理相关的活动，而不是动手为患者完成活动。床上体位、膀胱训练、直肠训练、压疮处理等通常是康复护理的内容。4、康复临床学(clinical rehabilitation) 指综合采用各种康复治疗手段，对各类伤、残、病患者的病理和病理生理异常以及相应的功能障碍，进行的针对性康复医疗实践，包括：神经瘫痪康复、骨关节疾病康复、脏器病康复、慢性疼痛康复等。5、社区康复(community based rehabilitation) 指在社区层次上采取综合性的康复措施，利用和依靠社区资源，使残疾人能得到及时、合理和充分康复服务，改善和提高其躯体和心理功能，提高生活质量和回归正常的社会生活。三、工作方式1、康复团队模式(team work) 指多学科和多专业合作，共同致力于患者功能康复的工作方式。2、团队组成(team member)（1）学科间团队：指与康复医学密切相关的学科，包括：神经内科和神经外科、骨科、风湿科、心血管内科和心血管外科、内分泌科、老年医学科等。（2）学科内团队：指康复医学机构内部的多种专业，包括物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、假肢/矫形技师、康复护士、康复医师、运动医学医师、康复心理医师等。3、团队会议(team meeting) 团队会议模式是传统的康复医疗工作方式。团队会议一般由康复医师召集，由物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、康复护士、心理治疗专家、假肢/矫形技师、社会工作者、营养师等组成，从各自专业角度讨论患者的主要功能障碍、治疗情况、下一步治疗计划等。但是近年来趋向于采用相关治疗技术人员、康复护士与临床医师床边查房或者治疗室查房的方式，以提高工作效率和质量。第四节 教育和资质认证一、康复教育1、康复医师：国际上都采用大学本科毕业后，经过4-6年临床培训，通过严格的考试，可以获得康复专科医师的资格。我国这方面的培训和资格认证制度正在研讨中。2、康复治疗师（物理治疗师和作业治疗师）：康复治疗师要求经过大学本科以上的学历教育。专科技术学校可以培养物理治疗师助手(Assistant)。我国教育部于2001年批准在高等医学院校设立康复医学和康复治疗专业目录，培养具有本科学历的康复治疗师。首都医科大学和南京医科大学分别在2002年和2001年开始招生。在此之前，我国若干高等医学院校和体育院校已经在其他相关学科名下进行了与康复治疗师相关的大学本科、专科学历教育。中专水平的康复治疗师教育也已经进行，但是目前没有开展治疗师助手的学历教育。二、康复专业人员资质认证1、资格评审 我国卫生部、人事部从1995年开始着手进行全国卫生专业技术人员专业技术资格认证的工作，组织制定临床医学专业中高级技术资格评审条件。1999年作为正式文件（人发字1999第92号文件）发至全国。其中包括康复专业主治医师、副主任医师和主任医师。的资格评审条件。康复治疗技术专业中高级评审条件在修改中。2、专业技术资格考试 根据人事部、卫生部下发的关于加强卫生专业技术资格评聘工作的通知和卫生部、人事部关于印发临床医学专业技术资格考试暂行规定的通知（卫人发462号文，1999年卫生部和人事部共同组建全国卫生专业技术资格考试办公室，2001年开始举行每年一次的康复医学专业中级技术资格考试，2002年开始举行每年一次的康复治疗技术专业初、中级资格考试。2003年开始举行康复医学专业副主任医师和副主任技师技术资格考试的试点工作。各专业的初中级技术资格考试内容包括基础知识、相关专业知识、专业知识和专业实践能力。四个科目考试合格后颁发由卫生部、人事部共同印发的专业资格合格证书，作为职称晋升的重要依据。四个科目的具体内容包括：1）基础知识 本学科的基本概念、相关的解剖、生理、运动学（生物力学、运动生化等）、神经生物学、人体发育学、医用物理学、免疫学和微生物学、药理学等。2）相关专业知识 本专业相关疾病和病证的定义、病因、病理、病理生理、临床表现、辅助检查、实验室检查、诊断、鉴别诊断、临床分型、临床处理原则、临床治疗要点。3）专业知识 本专业的基本概念，康复评定和康复治疗的基本概念，临床疾病和康复问题的适应证、禁忌证、康复治疗分期、治疗原理和原则、功能障碍、特殊康复评定、治疗方案和程序、康复预防原则和方案。4）专业实践能力 本专业所需要的体格检查、功能评定技术、诊断技术、治疗技术、康复预防知识和技能以及相关临床治疗技术的操作方法和操作注意事项。第二章解剖学第一节、体表标志一、解剖学方位术语1、人体标准解剖姿势 身体直立，两眼平视前方；两足并立，足尖向前；上肢垂于躯干两侧，手掌朝向前方（拇指在外侧）。目的是阐明人体各部和诸结构的形态、位置及相互关系。在描述任何体位时，均以此标准姿势为准。2、方位 （1）上下 靠近头部为上，靠近足底为下。（2）前后 靠身体腹面者称前（腹）侧，靠身体背面者称后（背）侧。在描述手时则常用掌侧和背侧。（3）内外 靠近身体正中线的为内，远离正中线为外。在描述上肢前臂结构时，由于前臂尺、桡骨并列，尺骨在内侧，桡骨在外侧，故可将前臂外侧称为桡侧，前臂内侧称为尺侧。在描述下肢小腿结构时，由于胫、腓骨并列，胫骨在内侧，腓骨在外侧，故可将小腿外侧称为腓侧，小腿内侧称为胫侧。（4）浅深 靠近体表的为浅，相对远离体表的为深。3、轴 以解剖学姿势为准，可设立三个典型的相互垂直的轴。（1）矢状轴（前后轴） 前后平伸并与地平面平行的轴。（2）额状轴（冠状、纵轴） 左右平伸并与地平面平行的轴。（3）垂直轴（纵轴） 与身体长轴平行，并与地平面垂直的轴。4、面 器官的切面一般不以人体的长轴为准而以其本身的长轴为准，即沿其长轴所做的切面称为纵切面，而与长轴垂直的切面称为横切面。（1）横断（水平）面 与身体或肢体长轴相垂直、与地面平行的切面。（2）矢状面 与横断面相垂直，沿前后方将人体分为左右两半的纵切面。如果该切面恰通过人体的正中线，则称为正中矢状面（3）额状面（冠状面） 与横断面相垂直，沿左右方向将人体分为前后两部分的切面。二、人体分部1、头部 包括额、顶、颞、枕。2、颈部。3、躯干 包括胸、背、腰、腹。4、四肢 包括肩、上臂、肘、前臂、腕、手、臀、髋、股膝、小腿、踝、足。三、体表标志线1、胸部标志线（1）前正中线 又称胸骨中线，自胸骨柄上缘中点向下至剑突做垂线。可延伸至腹部。（2）锁骨中线 自锁骨中点做垂直线（分左右两线）。（3）腋前线 自腋窝前皱襞向下做垂直线。（4）腋中线 自腋窝中点向下做垂直线。（5）腋后线 自腋窝后皱襞向下做垂直线。2、背部标志线（1）后正中线 以脊柱棘突向下做垂直线。（2）肩胛线 以两肩胛下角向下做垂直线。3、腹部标志线（1）肋骨线 通过两侧第10肋最低点的横线。（2）棘间线 两侧髂前上棘之间所作的横线。（3）左、右纵线 由两侧腹股沟中点向上所作的纵线。四、常用的人体体表标志1、头面部标志（1）头顶 自前发际至枕骨粗隆延线及两耳廓以上部位。（2）额部 前发际至两眉弓间。（3）枕部 以枕骨粗隆为中心部位。（4）颞部 分左右两侧。（5）耳区 包括耳廓、外耳道、乳突等。分左右侧。（6）眼 包括上下睑、内眦部、泪囊部。分左右侧。（7）鼻窦 额窦位于两眉之间；筛窦位于两内眦之间；蝶窦位于两下眼眶与外耳道联线的后1/3处；上颌窦位于两眼眶下1.5cm。（8）鼻部 包括鼻前庭部。（9）颞颌关节 外耳道孔前1cm处，分左右侧。2、头面部神经标志（1）三叉神经 三叉神经半月节，出口居眉弓外缘至外耳道联线后1/3处。分上、中、下三支，分别走向眼、鼻、颏部。（2）面神经 膝状神经节位于外耳道孔。面神经干自外耳道经乳突向前至耳垂前方。分上、中、下三支，分别走向额、上颌及颏部。（3）枕大神经（出口处） 两耳根上部枕后连线、距中线2cm（相当于玉枕穴）。（4）枕小神经（出口处） 两耳垂后部枕后连线、斜方肌的外缘或距中线4cm处（相当于风池穴）。（5）耳大神经（出口处） 胸锁乳突肌后缘上1/3点。3、颈部标志（1）咽部 以下颌角前下区为中心，分左右侧。（2）扁桃体 以下颌角为中心，分左右侧。（3）喉部 以喉结稍上为中心，分左右侧。（4）耳咽管 乳突与鼻翼联线，分左右侧。（5）甲状腺 前后位：喉结至胸骨切迹。侧位：胸锁乳突肌前缘1/3点直下至锁骨上缘。（6）颈部淋巴结 颏下淋巴结：颏下。颌下淋巴结：颌下三角内。耳前淋巴结：耳屏前方，腮腺表面处。耳后淋巴结：胸锁乳突肌止点表面处。颈浅淋巴结：胸锁乳突肌表面处。锁骨上淋巴结：锁骨上窝胸锁乳突后。4、颈部神经标志（1）颈交感神经节：以胸锁乳突肌中段为中心点。颈上节：下颌角后1cm，相当于第2、3颈椎水平。颈中节；胸锁乳突肌后缘环状软骨同高，相当于第6颈椎水平。星状神经节：颈中节下2cm锁骨上窝深部，相当于第7颈椎下缘水平。（2）臂丛神经节：锁骨中点上方。经锁骨后深入腋窝。分桡、尺、正中神经等若干支，分布于上肢及手部。、胸部标志 前面：上界为胸骨颈切迹，两侧锁骨上缘；下界为两肋弓。后面：上界第7颈椎；下界为第12胸及第12肋。（1）肋软骨：胸骨角旁为第2肋软骨。（2）气管及支气管：前自喉结以下至第3肋间分左右枝；后自第4、5颈椎至第5胸椎。（3）肺：前部：上界自锁骨上窝，下界锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间。后部：上界第7颈椎，下界肩胛为第10肋水平，脊柱上平第11胸椎棘突。（4）心：上界：左第2肋间；下界：左第6肋间；左界：左锁骨中线以内；右界：右锁骨线以内。（5）食道：上界：环状软骨；下界：剑突。6、腹部标志 上界：剑突两肋弓；下界：两腹股沟，耻骨联合以上。由前正中线及脐水平可分为左右上腹和左右下腹。（1）肝：上界：与膈同高，约与右侧第5肋齐平；下界：右季肋区：肝下缘在肋弓缘以上；在腹上区肝下缘可突出剑突约3cm。（2）脾：左季肋区。（3）胰：上腹区，中心点在两肋弓最下缘联线之中点。（4）胃：腹上区、左季肋区及脐区三区内、中心点在锁骨中线与肋弓的交点。（5）十二指肠：球部：中心点在两肋弓最下缘联线中点右侧约3cm处。（6）阑尾：中心点有两种定位法，MacBurneys点：脐与右髂前上棘连线外1/3点；Lanzs点：两髂前上棘连线右1/3点。（7）直肠：骶尾部。（8）膀胱：耻骨联合。（9）前列腺：耻骨联合下缘。（10）男性生殖器：精囊：耻骨联合；睾丸与附睾：阴囊。（11）女性生殖器：子宫及附件：下腹部；子宫：耻骨联合上缘；卵巢：耻骨联合上缘左右旁开约6cm。7、背部标志 上界：第7颈椎，两肩胛上缘；下界：第12胸椎。（1）脊柱：第2颈椎棘突：乳突尖水平。第4、5颈椎棘突：喉节水平。第6颈椎棘突：环状软骨水平。第7颈椎棘突：低头时项部最隆起之棘突。第3胸椎棘突：两肩胛岗内线水平。第7胸椎棘突：肩胛下角水平。第8胸椎棘突：胸骨体与剑突结合水平。第2、3腰椎棘突：肋弓两侧最下缘连线水平。第4腰椎棘突：两髂嵴最高处连线水平。（2）肩胛区：肩胛骨所在区（3）肩胛间区：为两肩胛骨之间。8、腰部标志 （1） 腰骶部：第12胸椎至第5骶椎。由后正中线分左右侧。（2