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单位工程竣工验收报审表

114
2020年5月29日
文档仅供参考
单位工程竣工验收报审表
工程名称:山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
致: 山西立创立设工程项目管理有限公司
我方已按施工合同要求完成 山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程 工程,经自检合格,现将有关资料报上,请予以验收。

附件:1.单位(子单位)工程质量竣工验收记录
2.单位(子单位)工程质量控制资料核查表
3.单位位(子单位)工程观感质量核查表
4.单位(子单位)工程结构安全和使用功能性检测记录表

施工单位(盖章): 山西金腾建设有限公司
项目经理(签字):
年 月 日
预验收意见:
经预验收,该工程合格/不合格,能够/不能够组织正式验收。

项目监理机构: 山西立创立设工程项目管理有限公司
总监理工程师(签字、加盖执业印章):
年 月 日
注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

单位(子单位)工程质量竣工验收记录

编号:
工程名称
山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
类型

工程造价
1074334.41元
施工单位
山西金腾建设有限公司
技术负责人
闫杰
开工日期
.6.24
项目经理
赵瑞军
项目技术负责人
刘丽娜
竣工日期
.8.9
序号
项目
验收记录
验收结论
1
分部工程
共4分部,经查4分部
符合标准及设计要求4分部

2
质量控制
资料核查
共7项,经审查符合要求7项,
经核定符合规范规定 7项

3
安全和主要使用功能核查及抽查
结果
共核查 7项,符合要求7 项,
经返工处理符合要求0 项

4
观感质量
检验
共抽查 9项,符合要求9项,
不符合要求0项

5
综合验收
结论

参加验收单位
建设单位
设计单位
施工单位
监理单位

(公章)

项目负责人

年 月 日

(公章)

项目负责人

年 月 日

(公章)

项目负责人

年 月 日

(公章)

项目负责人

年 月 日

单位(子单位)工程质量控制资料核查表

工程名称
山西法官培训学院培训基地项目给水支线工
施工单位
山西金腾建设邮箱公司
序号
资料名称
份数
核查意见
1
材质质量
保证资料
管节、管件、管道设备及管配件等;‚钢材、水泥、砂石、混凝土、砖、混凝土预制构件
11

2
施工检测
管道接口连接质量检测(钢管焊接无损探伤检验、法兰或压兰螺栓拧紧力矩检测、熔焊检验);
4

3
结构安全和使用功能性检测
管道水压试验;给水管道冲洗消毒;管道位置及高程;管道及抽升泵站设备(或系统)调试、电气设备电试;
5

4
施工技术
管理
施工组织设计(施工方案)、专题施工方案及批复;焊接工艺评定及作业指导书;图纸会审、施工技术交底;设计变更、技术联系单;质量事故(问题)处理;材料、设备进场验收;计量仪器校核报告;工程会议纪要;施工日记
4

5
验收记录
验收批、分项、分部(子分部)、单位(子单位)工程质量验收记录;隐蔽验收记录
55

6
施工记录
接口组对拼装、焊接、拴接、熔接;地基基础、地层等加固处理;顶进(掘进、钻进、夯进);
1

7
竣工图

1

结论:

施工项目经理:

年 月 日
结论:

总监理工程师:

年 月 日

单位(子单位)工程观感质量核查表

工程名称
山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
施工单位
山西金腾建设有限公司
序号
检查项目
抽查质量情况
好
中
差
1
管道工程
管道、管道附件位、
附属构筑物位置
经抽查10处,9处合格

√

2
管道设备
经抽查10处,全部合格
√

3
附属构筑物
经抽查7处,全部合格
√

4
回填土
经抽查10处,9处合格

√

5
顶管
管道结构
经抽查10处,9处合格

√

6
进、出洞口
全部抽查,共4处,全部合格
√

7
工作坑(井)
全部抽查,共2处,全部合格
√

8
管道线形
抽查10处,9处合格

√

9
抽升泵站
水泵机电设备、管道安装
及基础支架
经抽查,合格
√

观感质量综合评定

结论:

施工项目经理:
年 月 日
结论:

总监理工程师:
年 月 日
单位(子单位)工程结构安全和使用功能性检测记录表

工程名称
山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
施工单位
山西金腾建设有限公司
序号
安全和功能检查项目
资料核查
意见
功能抽查结果
1
压力管道水压试验(无压力管道严密性试验)记录
检查合格

2
给水管道冲洗消毒记录及报告
检查合格

3
阀门安装及运行功能调试报告及抽查检验
检查合格

4
水泵安装及运行功能调试报告及抽查检验
检查合格

5
管道位置高程及管道变形测量及汇总
检查合格

6
混凝土试块抗压强度试验汇总
检查合格

7
其它
检查合格

结论:

施工项目经理:

年 月 日
结论:

总监理工程师:

年 月 日

分部工程报验表
工程名称:山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
致: 山西立创立设工程项目管理有限公司
我方已完成 土方工程 (分部工程),经自检合格,请予以验收。

附件: 分部工程质量资料

施工项目经理部(盖章):山西金腾建设有限公司
项目技术负责人(签字):
年 月 日
验收意见:

专业监理工程师(签字):
年 月 日
验收意见:

项目监理机构: 山西立创立设工程项目管理有限公司
总监理工程师(签字):
年 月 日
注:本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
土方工程分部(子分部)工程质量验收记录

工程名称
山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
分部工程名称
土方工程
施工单位
山西金腾建设有限公司
技术部门负责人
刘丽娜
质量部门负责人
朱仕
序号
分项工程名称
验收批数
施工单位检查评定
验收意见
1
沟槽开挖
7
合格

2
沟槽回填
7
合格
3

4

5

6

7

8

9

质量控制资料
经检查合格

安全和功能检验
(检测)报告
经检查合格

观感质量验收
经检查合格

施工单位
项目经理 年 月 日
设计单位
项目负责人 年 月 日
监理单位
总监理工程师 年 月 日
建设单位
项目负责人(专业技术负责人) 年 月 日

报审、报验表
工程名称:山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
致: 山西立创立设工程项目管理有限公司
我方已完成 沟槽开挖分项工程 工作,经自检合格,请予以审查或验收。

附件:
□分项工程质量检验资料
□其它

施工项目经理部(盖章):山西金腾建设有限公司
项目经理/项目技术负责人(签字):
年 月 日
审查或验收意见:

项目监理机构: 山西立创立设工程项目管理有限公司
专业监理工程师(签字):

年 月 日
注:本表一式二份,项目监理机构、施工单位各一份。

沟槽开挖分项工程质量验收记录

工程名称
山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
分项工程名称
沟槽开挖
验收批数
7
施工单位
山西金腾建设有限公司
项目经理
赵瑞军
项目技术负责人
刘丽娜
序号
验收批名称、部位
施工单位检查
评定结果
监理(建设)单位验收结论
1
基坑开挖 0＋000－0＋200
合格

2
基坑开挖 0＋500－1＋000
合格

3
基坑开挖 1＋000－1＋500
合格

4
基坑开挖 1＋500－2＋000
合格

5
基坑开挖 2＋000－2＋500
合格

6
基坑开挖 2＋500－3＋000
合格

7
基坑开挖 3＋000－3＋069
合格

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

检查结论

施工项目
技术负责人:

年 月 日
验
收
结
论

监理工程师:
(建设项目专业技术负责人)

年 月 日

报审、报验表
工程名称:山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
致: 山西立创立设工程项目管理有限公司
我方已完成 基坑开挖 0＋000－0＋500 工作,经自检合格,请予以审查或验收。

附件:□隐蔽工程质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□施工试验室证明资料
□其它

施工项目经理部(盖章):山西金腾建设有限公司
项目经理/项目技术负责人(签字):
年 月 日
审查或验收意见:

项目监理机构: 山西立创立设工程项目管理有限公司
专业监理工程师(签字):
年 月 日
注:本表一式二份,项目监理机构、施工单位各一份。
沟槽开挖与地基处理工程检验批质量验收记录

工程名称
山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
分部工程名称
土方工程
分项工程名称
沟槽开挖
施工单位
山西金腾建设有限公司
专业工长
郭冬刚
项目经理
赵瑞军
验收批名称、部位
基坑开挖 0＋000－0＋500
GB50268－ <给水排水管道工程施工及验收规范>的规定及设计图纸
施工单位检查
评定记录
监理(建设)
单位验收记录
主控
项目
1
原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻;
原状土未扰动、浸泡

2
地基承载力应满足设计要求;
经检测满足设计要求
3
地基处理时,压实度、厚度应满足设计要求;
应测 2 点,实测 2点。
一般
项目
4

沟槽开挖的允许偏差

检查项目
允许偏差(㎜)
检查数量
检查点偏差值或实测值
施工单位
检查情况
范围
点数
槽底高程
土方
±20
两井之间
3
0
3
1
3
2
2
1
4
0
4
合格率80 %
石方
+20、-200
槽底中线
每侧宽度
不小于375
两井之间
6
380
390
378
382
370
373
376
379
382
376
合格率80 %
沟槽边坡
不陡于1:0.5
两井之间
6
1:0.51
1:0.5
1:0.5
1;052
1;05
1;0.53
1;0.49
1;0.51
1;0.5
1;0.5
合格率90 %
平均合格率
83.33 %
检 验 结 论
合格
施工单位检查
评定结果

项目专业质量检查员:

年 月 日
监理(建设)单位
验收结论

监理工程师
(建设单位项目专业技术负责人)

年 月 日
报审、报验表
工程名称:山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
致: 山西立创立设工程项目管理有限公司
我方已完成 基坑开挖 0＋500－1＋000 工作,经自检合格,请予以审查或验收。

附件:□隐蔽工程质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□施工试验室证明资料
□其它

施工项目经理部(盖章):山西金腾建设有限公司
项目经理/项目技术负责人(签字):
年 月 日
审查或验收意见:

项目监理机构: 山西立创立设工程项目管理有限公司
专业监理工程师(签字):
年 月 日
注:本表一式二份,项目监理机构、施工单位各一份。
沟槽开挖与地基处理工程检验批质量验收记录
编号:002
工程名称
山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
分部工程名称
土方工程
分项工程名称
沟槽开挖
施工单位
山西金腾建设有限公司
专业工长
郭冬刚
项目经理
赵瑞军
验收批名称、部位
基坑开挖 0＋500－1＋000
GB50268－ <给水排水管道工程施工及验收规范>的规定及设计图纸
施工单位检查
评定记录
监理(建设)
单位验收记录
主控
项目
1
原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻;
原状土未扰动、浸泡

2
地基承载力应满足设计要求;
经检测满足设计要求
3
地基处理时,压实度、厚度应满足设计要求;
应测 2 点,实测 2点。
一般
项目
4

沟槽开挖的允许偏差

检查项目
允许偏差(㎜)
检查数量
检查点偏差值或实测值
施工单位
检查情况
范围
点数
槽底高程
土方
±20
两井之间
3
12
15
11
－13
0
－11
2
22
13
－21
合格率80 %
石方
+20、-200
槽底中线
每侧宽度
不小于375
两井之间
6
370
390
378
376
370
383
376
379
382
376
合格率80 %
沟槽边坡
不陡于1:0.5
两井之间
6
1:0.48
1:0.5
1:0.5
1;052
1;05
1;0.53
1;0.51
1;0.51
1;0.5
1;0.49
合格率80 %
平均合格率
80 %
检 验 结 论
合格
施工单位检查
评定结果

项目专业质量检查员:

年 月 日
监理(建设)单位
验收结论

监理工程师
(建设单位项目专业技术负责人)

年 月 日
报审、报验表
工程名称:山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
致: 山西立创立设工程项目管理有限公司
我方已完成 基坑开挖 1＋000－1＋500 工作,经自检合格,请予以审查或验收。

附件:□隐蔽工程质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□施工试验室证明资料
□其它

施工项目经理部(盖章):山西金腾建设有限公司
项目经理/项目技术负责人(签字):
年 月 日
审查或验收意见:

项目监理机构: 山西立创立设工程项目管理有限公司
专业监理工程师(签字):
年 月 日
注:本表一式二份,项目监理机构、施工单位各一份。
沟槽开挖与地基处理工程检验批质量验收记录
编号:003
工程名称
山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
分部工程名称
土方工程
分项工程名称
沟槽开挖
施工单位
山西金腾建设有限公司
专业工长
郭冬刚
项目经理
赵瑞军
验收批名称、部位
基坑开挖 1＋000－1＋500
GB50268－ <给水排水管道工程施工及验收规范>的规定及设计图纸
施工单位检查
评定记录
监理(建设)
单位验收记录
主控
项目
1
原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻;
原状土未扰动、浸泡

2
地基承载力应满足设计要求;
经检测满足设计要求
3
地基处理时,压实度、厚度应满足设计要求;
应测 2 点,实测 2点。
一般
项目
4

沟槽开挖的允许偏差

检查项目
允许偏差(㎜)
检查数量
检查点偏差值或实测值
施工单位
检查情况
范围
点数
槽底高程
土方
±20
两井之间
3
21
0
12
8
11
－12
0
－21
2
5
合格率80 %
石方
+20、-200
槽底中线
每侧宽度
不小于375
两井之间
6
380
390
373
382
370
382
376
379
382
376
合格率80 %
沟槽边坡
不陡于1:0.5
两井之间
6
1:0.5
1:0.5
1:0.5
1;052
1;05
1;0.53
1;0.51
1;0.51
1;0.5
1;0.49
合格率90 %
平均合格率
83.33 %
检 验 结 论
合格
施工单位检查
评定结果

项目专业质量检查员:

年 月 日
监理(建设)单位
验收结论

监理工程师
(建设单位项目专业技术负责人)

年 月 日
报审、报验表
工程名称:山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
致: 山西立创立设工程项目管理有限公司
我方已完成 基坑开挖 1＋500－2＋000 工作,经自检合格,请予以审查或验收。

附件:□隐蔽工程质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□施工试验室证明资料
□其它

施工项目经理部(盖章):山西金腾建设有限公司
项目经理/项目技术负责人(签字):
年 月 日
审查或验收意见:

项目监理机构: 山西立创立设工程项目管理有限公司
专业监理工程师(签字):
年 月 日
注:本表一式二份,项目监理机构、施工单位各一份。
沟槽开挖与地基处理工程检验批质量验收记录

工程名称
山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
分部工程名称
土方工程
分项工程名称
沟槽开挖
施工单位
山西金腾建设有限公司
专业工长
郭冬刚
项目经理
赵瑞军
验收批名称、部位
基坑开挖 1＋500－2＋000
GB50268－ <给水排水管道工程施工及验收规范>的规定及设计图纸
施工单位检查
评定记录
监理(建设)
单位验收记录
主控
项目
1
原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻;
原状土未扰动、浸泡

2
地基承载力应满足设计要求;
经检测满足设计要求
3
地基处理时,压实度、厚度应满足设计要求;
应测 2 点,实测 2点。
一般
项目
4

沟槽开挖的允许偏差

检查项目
允许偏差(㎜)
检查数量
检查点偏差值或实测值
施工单位
检查情况
范围
点数
槽底高程
土方
±20
两井之间
3
21
12
10
0
－11
0
11
－21
2
1
合格率80 %
石方
+20、-200
槽底中线
每侧宽度
不小于375
两井之间
6
376
375
373
382
375
382
376
379
382
376
合格率90 %
沟槽边坡
不陡于1:0.5
两井之间
6
1:0.58
1:0.5
1:0.5
1:0.5
1:05
1:0.53
1:0.52
1:0.51
1:0.5
1:0.49
合格率90 %
平均合格率
86.67 %
检 验 结 论
合格
施工单位检查
评定结果

项目专业质量检查员:

年 月 日
监理(建设)单位
验收结论

监理工程师
(建设单位项目专业技术负责人)

年 月 日
报审、报验表
工程名称:山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
致: 山西立创立设工程项目管理有限公司
我方已完成 基坑开挖 2＋000－2＋500 工作,经自检合格,请予以审查或验收。

附件:□隐蔽工程质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□施工试验室证明资料
□其它

施工项目经理部(盖章):山西金腾建设有限公司
项目经理/项目技术负责人(签字):
年 月 日
审查或验收意见:

项目监理机构: 山西立创立设工程项目管理有限公司
专业监理工程师(签字):
年 月 日
注:本表一式二份,项目监理机构、施工单位各一份。
沟槽开挖与地基处理工程检验批质量验收记录

工程名称
山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
分部工程名称
土方工程
分项工程名称
沟槽开挖
施工单位
山西金腾建设有限公司
专业工长
郭冬刚
项目经理
赵瑞军
验收批名称、部位
基坑开挖 2＋000－2＋500
GB50268－ <给水排水管道工程施工及验收规范>的规定及设计图纸
施工单位检查
评定记录
监理(建设)
单位验收记录
主控
项目
1
原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻;
原状土未扰动、浸泡

2
地基承载力应满足设计要求;
经检测满足设计要求
3
地基处理时,压实度、厚度应满足设计要求;
应测 2 点,实测 2点。
一般
项目
4

沟槽开挖的允许偏差

检查项目
允许偏差(㎜)
检查数量
检查点偏差值或实测值
施工单位
检查情况
范围
点数
槽底高程
土方
±20
两井之间
3
0
10
－21
1
12
0
11
－21
2
12
合格率80 %
石方
+20、-200
槽底中线
每侧宽度
不小于375
两井之间
6
373
375
375
382
374
382
377
379
381
376
合格率90 %
沟槽边坡
不陡于1:0.5
两井之间
6
1:0.58
1:0.5
1:0.5
1:049
1:05
1:0.53
1:0.51
1:0.51
1:0.5
1:0.49
合格率80 %
平均合格率
83.33 %
检 验 结 论
合格
施工单位检查
评定结果

项目专业质量检查员:

年 月 日
监理(建设)单位
验收结论

监理工程师
(建设单位项目专业技术负责人)

年 月 日
报审、报验表
工程名称:山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
致: 山西立创立设工程项目管理有限公司
我方已完成 基坑开挖 2＋500－3＋000 工作,经自检合格,请予以审查或验收。

附件:□隐蔽工程质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□施工试验室证明资料
□其它

施工项目经理部(盖章):山西金腾建设有限公司
项目经理/项目技术负责人(签字):
年 月 日
审查或验收意见:

项目监理机构: 山西立创立设工程项目管理有限公司
专业监理工程师(签字):
年 月 日
注:本表一式二份,项目监理机构、施工单位各一份。
沟槽开挖与地基处理工程检验批质量验收记录
编号:006
工程名称
山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
分部工程名称
土方工程
分项工程名称
沟槽开挖
施工单位
山西金腾建设有限公司
专业工长
郭冬刚
项目经理
赵瑞军
验收批名称、部位
基坑开挖 2＋500－3＋000
GB50268－ <给水排水管道工程施工及验收规范>的规定及设计图纸
施工单位检查
评定记录
监理(建设)
单位验收记录
主控
项目
1
原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻;
原状土未扰动、浸泡

2
地基承载力应满足设计要求;
经检测满足设计要求
3
地基处理时,压实度、厚度应满足设计要求;
应测 2 点,实测 2点。
一般
项目
4

沟槽开挖的允许偏差

检查项目
允许偏差(㎜)
检查数量
检查点偏差值或实测值
施工单位
检查情况
范围
点数
槽底高程
土方
±20
两井之间
3
1
－10
－2
22
10
－21
0
13
2
18
合格率80 %
石方
+20、-200
槽底中线
每侧宽度
不小于375
两井之间
6
375
375
373
382
374
382
377
379
381
376
合格率80 %
沟槽边坡
不陡于1:0.5
两井之间
6
1:0.58
1:0.5
1:0.5
1:05
1:05
1:0.53
1:0.49
1:0.51
1:0.5
1:0.49
合格率80 %
平均合格率
80 %
检 验 结 论
合格
施工单位检查
评定结果

项目专业质量检查员:

年 月 日
监理(建设)单位
验收结论

监理工程师
(建设单位项目专业技术负责人)

年 月 日
报审、报验表
工程名称:山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程
致: 山西立创立设工程项目管理有限公司
我方已完成 基坑开挖 3＋000－3＋069 工作,经自检合格,请予以审查或验收。

附件:□隐蔽工程质量检验资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□施工试验室证明资料
□其它

施工项目经理部(盖章):山西金腾建设有限公司
项目经理/项目技术负责人(签字):