原发性骨质疏松症诊疗指南ppt课件.pptx

原原发性骨性骨质疏松症疏松症诊疗指南指南（2017）1.主要内容主要内容l概述l发病机制l危险因素及风险评估l临床表现l诊断及鉴别诊断l骨质疏松症防治2.Part 01 概述3.骨骨质疏松定疏松定义世界世界世界世界卫卫生生生生组织组织(WHO)(WHO)定定定定义义美国国立美国国立美国国立美国国立卫卫生研究院生研究院生研究院生研究院(NIH)(NIH)(NIH)(NIH)定定定定义义 骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病。4.原原原原发发性骨性骨性骨性骨质质疏松症疏松症疏松症疏松症继发继发性骨性骨性骨性骨质质疏松症疏松症疏松症疏松症 骨骨质疏松分疏松分类l绝经后骨质疏松症（型）:一般发生在妇女绝经后510年内l老年性骨质疏松症（型）:一般指老人70岁后发生的骨质疏松l特发性骨质疏松症（包括青少年型）:原因不明由任何影响骨代谢的疾病和/或药物及其他明确病因导致的骨质疏松。某些疾病如糖尿病、甲亢、血液系统疾病，其它代谢性骨病、肿瘤、肾脏病变等；药物如抗癫痫药物、糖皮质激素或其他免疫抑制剂等及其他因素所致。5.流行病学流行病学早期流行病学调查显示：我国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性为20.7，男性为14.4%据估算2006年我国骨质疏松症患者近7000万人以上，骨量减少者已超过2亿人。6.流行病学流行病学骨质疏松性骨折（脆性骨折）指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折，常见部位是椎体、髋部、前臂远端、肱骨近端和骨盆。50岁以上女性椎体骨折患病率约为15%，80岁以上女性椎体骨折患病率约为36.6%。研究表明：1990-1992年间，50岁以上髋部骨折发生率男性为83/10万，女性为80/10万；2002-2006年间，男性为129/10万，女性为229/10万。女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（13%）高于前列腺癌。7.Part 02 骨质疏松症发病机制8.原原发性骨性骨质疏松症大疏松症大发病机制病机制9.Part 03 骨质疏松症危险因素及风险评估10.体力活动缺乏饮食中营养失衡蛋白质摄入过多或不足高钠饮食钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少）有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物（如类固醇、过量的甲状腺激素等）老龄女性绝经母系家族史低体重性腺功能低下吸烟过度饮酒饮过多咖啡、浓茶制动人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑种人）骨骨质疏松症危疏松症危险因素因素11.骨骨质疏松症疏松症风险评估工具估工具 国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）骨质疏松性骨折的风险预测（FRAX）12.骨骨质疏松症疏松症风险评估工具估工具l1父母曾被诊断有骨质疏松或曾在轻摔后骨折？l2父母中一人有驼背？l3实际年龄超过40岁？l4是否成年后因为轻摔后发生骨折？l5是否经常摔倒(去年超过一次)，或因为身体较虚弱而担心摔倒？l640岁后的身高是否减少超过3cm以上？l7是否体质量过轻？(BMI值少于19kg/m2）l8是否曾服用类固醇激素连续超过3个月？l9是否患有类风湿关节炎？l10是否被诊断出有甲亢或是甲旁亢、1型糖尿病、克罗恩病或乳糜泻等胃肠疾病或营养不良？l11女士回答：是否在45岁或以前就停经？l12女士回答：除了怀孕、绝经或子宫切除外，是否曾停经超过12个月？l13女士回答：是否在50岁前切除卵巢又没有服用雌/孕激素补充剂？l14男性回答：是否出现过阳萎、性欲减退或其他雄激素过低的相关症状？l15是否经常大量饮酒(每天饮用超过两单位的乙醇，相当于啤酒1斤、葡萄酒3两或烈性酒1两)？l16目前习惯吸烟，或曾经吸烟？l17每天运动量少于30min？(包括做家务、走路和跑步等)l18是否不能食用乳制品，又没有服用钙片？l19每天从事户外活动时间是否少于10min，又没有服用维生素D？l上述问题，只要其中有一题回答结果为“是”，即为阳性，提示存在骨质疏松症的风险，并建议进行骨密度检查国国际骨骨质疏松症基金会（疏松症基金会（IOF）骨）骨质疏松症疏松症风险一分一分钟测试题13.骨骨质疏松症疏松症风险评估工具估工具亚洲人骨质疏松自我筛查公式：(体重-年龄)0.2=（OSTA）风险指数指数指数大于大于-1：低：低风险不用不用处理理；指数指数小于小于-4：高高风险风险要赶要赶紧紧去医院去医院进进行治行治疗疗；指数在指数在-1和和-4之之间间：中中风险风险去医院咨去医院咨询询14.lWHO推荐应用骨折风险预测简易工具（FRAX），用于计算受试者未来10年发生髋部骨折及任何重要骨质疏松性骨折的发生风险。l目前骨折风险建议预测工具FRAX可通过以下网站获得：www.shef.ac.uk/FRAX/骨骨质疏松症疏松症风险评估工具估工具骨骨质疏松疏松性骨折的性骨折的风险预测15.FRAX计算依据的主要算依据的主要临床危床危险因素、因素、骨密度骨密度值及及结果判断果判断16.适用人群：适用人群：没有发生过骨折又有低骨量的人群（T值2.5），因临床上难以作出治疗决策，适用FRAX工具，可便捷地计算出个体发生骨折的绝对风险，为制定治疗策略提供依据。适用人群为4090岁男女，90岁的个体，分别按40岁和90岁计算。不适用人群：不适用人群：临床已诊断了骨质疏松，即骨密度（T值）低于-2.5，或已发生了脆性骨折，本应及时开始治疗，不必再用FRAX评估。地区、人种差异地区、人种差异问题：初步研究提示目前FRAX预测结果可能低估了中国人群的骨折风险FRAX应用中的用中的问题和局限和局限骨骨质疏松症疏松症风险评估工具估工具17.l环境因素：光线昏暗、路面湿滑、地面障碍物、地毯松动、卫生间未安装扶手等l自身因素：年龄老化、肌少症、视觉异常、感觉迟钝、神经肌肉疾病、缺乏运动等骨骨质疏松症疏松症风险评估估跌倒及其他危跌倒及其他危险因素因素18.Part 04 骨质疏松症临床表现19.脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端为常见部位。如行走时跌倒、轻微碰撞即摔倒，或因其他日常活动而发生的骨折骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限腰背疼痛或周身骨骼疼痛骨骨质疏松症疏松症临床表床表现恐惧、焦虑、抑郁、自信心丧失等，自主生活能力下降、缺少与外界接触和交流对心里状态及生活质量的影响疼痛脊柱变形骨折20.骨骨质疏松症引起的疼痛疏松症引起的疼痛l腰背痛或者周身骨骼疼痛，负荷加重时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐、及行走有困难l天气变化时疼痛明显l疼痛位置不固定，呈游走性酸胀痛l反复发作21.骨骨质疏松症引起的脊柱疏松症引起的脊柱变形形健康的脊柱健康的脊柱脊柱后凸脊柱后凸（驼背）背）55岁以上以上 绝经后后期期脊柱骨折危脊柱骨折危险性高于其它性高于其它类型型骨折骨折75岁以上以上 驼背背髋骨骨折危骨骨折危险性性高高50岁 更年期更年期出出现血管舒血管舒缩症状症状l身高缩短或者驼背l脊柱畸形、伸展受限l胸椎压缩性骨折可导致胸廓畸形，影响心肺功能l腰椎骨折可改变腹部解剖结构，可导致腹痛、腹胀、食欲减低等22.骨骨质疏松症引起的脆性骨折疏松症引起的脆性骨折脊柱压缩骨折最常见的骨质疏松性骨折易漏诊或误诊为腰背肌劳损愈合能力弱，易发生骨不愈合髋部骨折:股骨转子间骨折和股骨颈骨折患者特点：全身、骨质20%的患者会在1年内再次骨折20%的患者会在1年内因各种并发症死亡桡骨远端骨折：常呈粉碎性、累及关节面易残留畸形和疼痛造成前臂、腕关节和手部功能障碍l低能量或非暴力骨折23.Part 05 骨质疏松症诊断及鉴别诊断24.骨骨质疏松疏松诊断断标准准l临床通用指标：发生脆性骨折或骨密度低下非外伤或轻微外伤发生的骨折，是骨强度下降的明确体现。发生脆性骨折即可诊断骨质疏松症l目前尚无直接测量骨强度的临床手段采用骨密度测定作为定量指标25.骨骨质疏松疏松诊断断标准准l骨密度是指单位体积或面积的骨质量l骨强度由骨密度及骨质量决定l骨密度可反映骨强度的70%骨密度测定26.骨密度骨密度测定的定的临床指征床指征l女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素l女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素l有脆性骨折史的成年人l各种原因引起的性激素水平低下的成年人lX线摄片已有骨质疏松改变者l接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者l有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史者lIOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性者lOSTA结果-1者符合以下任何一条建议行骨密度测定：27.骨密度骨密度测定定l双能双能X线吸收法吸收法(DXA)：金金标准准l其他方法:都是参考和不确定标准骨密度的骨密度的测定方法定方法单光子(SPA)单能X线(SXA)定量计算机断层照相术(QCT)外周骨定量CT定量超声检测28.其它其它评估估(筛查)方法方法 优点点：预测骨折风险性类似于DXA；经济、方便，适合用于筛查；适用于孕妇和儿童。缺点缺点：监测疗效不如DXA。定量超声定量超声测定法定法(QUS)29.其它其它评估估(筛查)方法方法 优点点：可了解骨的形态结构；骨折定性和定位；鉴别骨质疏松与其他疾病。缺点缺点：早期诊断的意义不大；敏感性和准确性较低；骨量下降30才可以显现。X线摄片法片法基基层医医院院30.胸腰椎胸腰椎线侧位影像及其骨折判定位影像及其骨折判定符合以下任何一条，建议行胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定l女性70岁以上和男性80岁以上，椎体、全髋或股骨颈骨密度值T值-1.0l女性65-69岁和男性70-79岁，椎体、全髋或股骨颈骨密度T值-1.5l绝经后女性及50岁以上男性，具有以下任一特殊危险因素：成年期（50岁）非暴力性骨折较年轻时最高身高缩短4cm1年内身高进行性缩短2cm近期或正在使用长程（3个月）糖皮质激素治疗31.骨骨转化生化化生化标志物志物骨形成标志物骨吸收标志物血清碱性磷酸酶（ALP）空腹2小时的尿钙/肌酐比值血清骨钙素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨特异性碱性磷酸酶（BALP）血清I型胶原C-末端肽交联（S-CTX）I型原胶原C-端前肽（PICP）尿吡啶啉（Pyr）I型原胶原N-端前肽（PINP）尿脱氧吡啶啉（D-Pyr）尿I型胶原C-末端肽交联（U-CTX）尿I型胶原N-末端肽交联（U-NTX）32.骨骨质疏松症疏松症诊断断基于骨密度测定的诊断诊断断T T值正常T值-1.0骨量低下-2.5T值-1.0骨质疏松T值-2.5l双能X线吸收测定法是目前骨质疏松症诊断的金标准l骨密度用T值表示lT值=（测定值-骨峰值）/正常成人骨密度标准差lT值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。l儿童、绝经前妇女及小于50岁男性，则用Z值表示。lZ值=（测定值-同龄人骨密度均值）/同龄人骨密度标准差33.骨骨质疏松症疏松症诊断断l骨质疏松症的诊断标准（符合以下三条中之一者）髋部或椎体脆性骨折DXA测量的中轴骨骨密度或桡骨远端1/3骨密度的T值-2.5骨密度测量符合低骨量（-2.5T值-1.0）+肱骨近端、骨盆或前臂远端脆性骨折基于脆性骨折的诊断34.骨骨质疏松症疏松症诊疗流程流程35.骨骨质疏松症疏松症鉴别诊断断l影响骨代谢的内分泌疾病l免疫性疾病l影响钙和维生素D吸收和代谢的疾病l骨代谢异常疾病l多发性骨髓瘤l长期服用糖皮质激素36.骨骨质疏松疏松实验室室检查l基本检查项目基本实验室检查：血、尿常规，肝肾功，血钙磷，碱性磷酸酶等骨骼X线影像l酌情检查项目性激素、PTH、PRL、甲功等37.Part 06 骨质疏松症防治38.骨骨质疏松症的主要防治目疏松症的主要防治目标l改善骨骼生长发育，促进成年期达到理想的峰值骨量l维持骨量和骨质量，预防增龄性骨丢失l避免跌倒和骨折39.调整生活方式（1）采取防止跌倒的各种措施（2）均衡膳食（3）适当户外活动和日照（4）避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等骨健康基本补充剂（1）钙剂（2）维生素D骨骨质疏松症防治措施疏松症防治措施基基础保健保健药物干物干预康复治康复治疗40.骨健康基本骨健康基本补充充剂l钙剂成人每日钙推荐摄入量为800mg元素钙，50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1000-1200mg。l维生素D成人推荐维生素D摄入量为400U（10ug）/天，65岁及以上老年人因缺乏日照、以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，推荐摄入量为600U/天，可耐受最高摄入量为2000U/天；用于骨质疏松症防治是，剂量可为800-1200U/天41.防治骨防治骨质疏松疏松药物物抗骨吸收抗骨吸收l二二膦酸酸盐类n阿阿仑膦酸酸盐n唑唑来来膦膦酸酸盐l降降钙素素n鲑鱼n鳗鱼l雌激素雌激素 孕激素孕激素l选择性雌激素受体性雌激素受体调节(SERM)n易易维特（雷洛昔芬）特（雷洛昔芬）促骨形成促骨形成l氟化物氟化物l甲状旁腺激素（特立帕甲状旁腺激素（特立帕肽）其他其他l钙剂l维生素生素Dl雷尼酸雷尼酸锶l维生素生素K2中中药l骨碎骨碎补总黄黄酮制制剂l淫羊藿苷淫羊藿苷类制制剂l人工虎骨粉制人工虎骨粉制剂42.抗骨抗骨质疏松症疏松症药物治物治疗适适应症症l发生椎体脆性骨折（临床有或无症状）或髋部脆性骨折者lDXA骨密度（腰椎、股骨颈、全髋部或桡骨远端1/3）T值-2.5，无论是否有过骨折l骨量低下者（骨密度：-2.5T值-1），具备以下情况之一：-发生过某些部位的脆性骨折（肱骨上段、前臂远端或骨盆）-FRAX工具计算出未来10年髋部骨折概率3%或任何主要骨质疏松性骨折发生概率20%43.诱导凋亡抑制活性抑制产生抑制成熟酶酸性物质破骨细胞破骨原细胞双磷酸双磷酸盐主要作用于破骨细胞而发挥作用双磷酸双磷酸盐类机理机理v抑制破骨细胞前体向成熟细胞转化v抑制破骨细胞活性，抑制其破骨功能v抑制破骨细胞酶的活性和酸性物质的产生v诱导破骨细胞凋亡v抑制肿瘤细胞对骨质的粘附作用44.阿阿仑膦酸酸钠l适应症：CFDA批准治疗绝经后骨质疏松症和男性骨质疏松症，有些国家还批准治疗糖皮质激素诱发的骨质疏松症l疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体、非椎体和髋部骨折的风险l用法：阿仑膦酸钠片剂，70mg/片，口服每次1片，每周1次；10mg/片，口服每次1片，每日1次；阿仑膦酸钠肠溶片，70mg/片，口服每次1片，每周1次；10mg/片，口服每次1片，每日1次；阿仑膦酸钠D3片：阿仑膦酸钠70mg+维生素D32800IU或5600IU的复合片剂，口服每次1片，每周1次l服用方法：空腹服用，用200-300ml白水送服，服药后30min内避免平卧，应保持直立体位（站立或坐立）；此期间应避免进食牛奶、果汁等任何食品和药品l注意事项：胃及十二指肠溃疡返流性食管炎者慎用l禁忌症：导致食管排空延迟的食管疾病，例如食管狭窄或迟缓不能；不能站立或坐直30min者；对本品任何成分过敏者；肌酐清除率小于35ml/min者；孕妇和哺乳期妇女45.唑来来膦酸酸l适应症：CFDA批准治疗绝经后骨质疏松症，有些国家还批准治疗男性骨质疏松症和糖皮质激素诱发的骨质疏松症l疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体、非椎体和髋部骨折的风险l用法：唑来膦酸静脉注射剂，5mg/瓶，静脉滴注，每年1次l输注方法：静脉滴注至少15min，药物使用前应充分水化l注意事项：低钙血症者慎用，严重维生素D缺乏者需注意补充足量的维生素D；患者在首次输注药物后可能出现一过性发热、肌肉关节疼痛等流感样症状，多数在1-3天内缓解，严重者可予以非甾体类解热镇痛药对症处理；不建议预防性使用l禁忌症：对本品或其他双磷酸类药物过敏者；肌酐清除率小于35ml/min者；孕妇和哺乳期妇女46.利塞利塞膦酸酸钠l适应症：CFDA批准治疗绝经后骨质疏松症和糖皮质激素诱发的骨质疏松症，有些国家还批准治疗男性骨质疏松症l疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体、非椎体和髋部骨折的风险l用法：利塞膦酸钠片剂，35mg/片，口服每次1片，每周1次；5mg/片，口服每次1片，每日1次；l服用方法：空腹服用，用200-300ml白水送服，服药后30min内避免平卧，应保持直立体位（站立或坐立）；此期间应避免进食牛奶、果汁等任何食品和药品l注意事项：胃及十二指肠溃疡、返流性食管炎者慎用l禁忌症：导致食管排空延迟的食管异物，例如食管狭窄或迟缓不能；不能站立或坐直30min者；对本品任何成分过敏者；肌酐清除率小于35ml/min者；孕妇和哺乳期妇女47.依班依班膦酸酸钠l适应症：CFDA批准治疗绝经后骨质疏松症l疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低椎体及非椎体骨折的风险l用法：依班膦酸钠静脉注射剂，1mg/安瓿，2mg静脉滴注，每3个月1次；国外已有伊班膦酸钠口服片剂上市，150mg/片，每月口服1片l输注或服用方法：静脉滴注药物使用前应充分水化，2mg+NS250ml静脉滴注2小时以上，嘱患者多喝水；口服片剂应空腹服用，用200-300ml白水送服，服药后30min内避免平卧，应保持直立体位（站立或坐立）；此期间应避免进食牛奶、果汁等任何食品和药品l注意事项：低钙血症者慎用，严重维生素D缺乏者需注意补充足量的维生素D；患者在首次输注药物后可能出现一过性发热、肌肉关节疼痛等流感样症状，多数在1-3天内缓解，严重者可予以非甾体类解热镇痛药对症处理；不建议预防性使用l禁忌症：对本品或其他双磷酸类药物过敏者；肌酐清除率小于35ml/min或血肌酐大于5mg/dl（或大于442umol/L）者；孕妇和哺乳期妇女48.依替依替膦酸二酸二钠l适应症：CFDA批准治疗绝经后骨质疏松症和增龄性骨质疏松症l疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、降低椎体骨折的风险l用法：依替膦酸钠二片剂，0.2g/片，口服每次1片，每日2次l依替膦酸钠二胶囊，0.2g/粒，口服每次1粒，每日2次l服用方法：两餐间服用，本品需间断、周期性服药，即服药两周，停药11周，然后再开始第2周期服药，停药期间可补充钙剂及维生素D；服药2小时内，避免食用高钙食品（例如牛奶或奶制品）、含矿物质的维生素、抗酸药l注意事项：肾功能损害者慎用l禁忌症：肌酐清除率小于35ml/min者；骨软化者；对本品任何成分过敏者；孕妇和哺乳期妇女49.氯膦酸二酸二钠l适应症：CFDA批准治疗各类型骨质疏松症l疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体、非椎体骨折的风险l用法：氯膦酸二钠胶囊，0.2g/粒，口服每次2或4粒，每日1或2次l服用方法：空腹服用，服药1小时内，避免进食牛奶、食物或含钙和其他二价阳离子的药物l注意事项：肝肾功能损害者慎用。开始治疗时，可能会出现腹泻，该反应通常是轻度的l禁忌症：肌酐清除率小于35ml/min者；骨软化者；对本品任何成分过敏者；孕妇和哺乳期妇女50.双双膦酸酸盐类的安全性的安全性副反副反应表表现应对措施措施胃胃肠道反道反应轻度上腹痛、反酸活动性胃十二指肠溃疡、反流性食道炎者慎用类流感症状流感症状一过性发热、肌痛、骨痛用药后3天明显缓解可用非甾体抗炎药或普通解热镇痛药肾功能影响功能影响60%药物以原型从肾脏排泄对肾功能产生影响用药前肾功能检查，肌酐清除率15min，液 体250ml下下颌骨坏死骨坏死绝大多数发生于恶性肿瘤患者大剂量使用双膦酸盐及严重口腔问题患者严重牙周病及多次牙科手术患者慎用，术前停药半年，术后停药3个月非典型股骨骨折非典型股骨骨折原因不明定期评估51.降降钙素的作用机理素的作用机理l抑制破骨细胞活性，从而抑制骨吸收，降低骨转换l减少破骨细胞数量，但不导致破骨细胞凋亡，使用更安全l刺激成骨细胞增殖，也有促进软骨及骨石灰化的作用，对骨的形成也有促进作用l降低血钙、促进骨钙沉积，从而抑制溶骨作用l破骨细胞上有大量的降钙素受体，这些受体亲和力强，与降钙素结合后细胞内CAMP产生增多，激活蛋白激酶，从而抑制其活性，达到缓解骨痛的作用52.依降依降钙素素l适应症：CFDA批准治疗骨质疏松症和骨质疏松引起的疼痛等l疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、降低椎体骨折的风险l用法：依降钙素注射剂，20U/支，20U肌肉注射，每周1次依降钙素注射剂，10U/支，10U肌肉注射，每周2次l注意事项：少数患者注射药物后出现面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，可按照药品说明书的要求，确定是否做过敏试验l禁忌症：对本品过敏者53.鲑降降钙素素l适应症：CFDA批准预防因突然制动引起的急性骨丢失和由于骨质溶解、骨质减少引起的骨痛，其他药物治疗无效的骨质疏松症等l疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、降低椎体及非椎体（不包括髋部）骨折的风险l用法：鲑降钙素鼻喷剂，2ml（4400U）/瓶，200U鼻喷，每日或隔日1次鲑降钙素注射剂，50U/支，50U或100U皮下或肌肉注射，每日1次l注意事项：少数患者使用药物后出现面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，可按照药品说明书的要求确定是否做过敏试验l禁忌症：对鲑降钙素或本品中任何赋形剂过敏者54.雌激素在骨代雌激素在骨代谢中的作用机理中的作用机理 成骨和破骨成骨和破骨细胞中存在雌激素受体胞中存在雌激素受体l影响骨代谢的局部因子：抑制IL-1、6、PG-，促进TGF-、IGF-1产生，从而抑制骨吸收l降低骨对PTH的敏感性，抑制PTH分泌，减少骨吸收l刺激甲状腺C细胞分泌PTH，抑制骨吸收l抑制成骨细胞转化，使骨吸收表面显著减少l增加降钙素的合成，抑制骨吸收l增加肾内1羥化酶活性，使1,25-（OH）2D3合成增加，促进肠钙吸收和骨形成l成骨细胞上有雌激素受体，雌激素可直接与其结合，促进其分化，促进骨胶原和细胞素的合成，促进成骨细胞的增生55.绝经激素（雌激素（雌/孕激素）治孕激素）治疗l适应症：围绝经期和绝经后女性，特别是有绝经相关症状（如潮热、出汗等）、泌尿生殖道萎缩症状，以及希望预防绝经后骨质疏松症的妇女l疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体、非椎体和髋部骨折的风险，明显缓解更年期症状l用法：有口服、经皮和阴道用药多种制剂。激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等，应根据患者个体情况而定l注意事项：严格掌握实施激素治疗的适应证和禁忌证，绝经早期开始用（60岁以前或绝经不到10年）受益更大。使用最低有效剂量，定期进行（每年）安全性评估，特别是乳腺和子宫l禁忌症：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者属酌情慎用56.绝经激素治激素治疗的安全性的安全性l激素治疗与子宫内膜癌：长期单纯补充雌激素，增加风险。补充雌激素的同时适当补充孕激素，子宫内膜癌的风险不再增加。l激素治疗与乳腺癌：激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论，其可能的风险不大，小于每年1/1000l激素治疗与心血管疾病：不用于心血管的预防；无心血管危险因素的，60岁以前开始治疗，对心血管有一定的保护作用；有血管损害，或者60岁以后开始治疗，则没有保护作用。l激素治疗与血栓：轻度增加血栓风险，非口服雌激素无肝脏首过效应，风险更小l体重增加：大剂量使水钠潴留。绝经后小剂量使用无体重增加57.绝经激素激素补充的充的应用原用原则l明确治疗的利与弊l绝经早期开始用（60岁或绝经10年内）收益更大，风险更小l应用最低有效剂量l治疗方案个体化l局部问题局部治疗l坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）l是否继续用药，应根据每位妇女的特点，每年进行利弊评估58.59抑制破骨细胞、降低骨转换率降低首次及再次发生的脊椎骨折风险降低侵润性乳腺癌发生风险不增加子宫出血和子宫内膜癌风险轻度增加静脉血栓危险 改善心血管危险因素只用于女性选择性雌激素受体性雌激素受体调节剂类（雷洛昔芬）（雷洛昔芬）59.雷洛昔芬雷洛昔芬l适应症：CFDA批准的适应症为预防和治疗绝经后骨质疏松症l疗效：降低骨转换至女性绝经前水平，阻止骨丢失，增加骨密度，降低发生椎体骨折的风险l用法：雷诺昔芬片剂，60mg/片，口服每次60mg，每日1次l注意事项：少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状，潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用l禁忌症：正在或既往患有静脉血栓栓塞性疾病者，包括深静脉血栓、肺栓塞和视网膜静脉血栓者；肝功能减退包括胆汁瘀积，肌酐清除率小于35ml/min者；难以解释的子宫出血者，以及有子宫内膜癌症状和体征者；对雷洛昔芬或任何赋形剂成份过敏者60.甲状旁腺激素甲状旁腺激素类似物（特立帕似物（特立帕肽）l增加骨的重建l刺激骨没有转换活动的表面形成新骨l促进骨重建部位达到正平衡（骨形成骨吸收）l改善骨的结构增加骨小梁体积，提高小梁之间的连接度增加皮质厚度骨的几何学，提高截面惯性矩骨强度61.特立帕特立帕肽l适应症：CFDA批准用于有骨折高风险的绝经后骨质疏松症的治疗；国外还批准用于男性骨质疏松症和糖皮质激素性骨质疏松症的治疗l疗效：能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，提高骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生的危险l用法：特立帕肽注射制剂，20ug/次，皮下注射，每日1次l注意事项：少数患者注射特立帕肽后血钙浓度有一过性轻度升高，并在16到24小时内回到基线水平。用药期间应监测血钙水平，防止高钙血症的发生；治疗时间不超过2年l禁忌症：并发畸形性骨炎、骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及并发高钙血症者；肌酐清除率小于35ml/min者；小于18岁的青少年和骨骺未闭合的青少年；对本品过敏者62.锶 盐（雷奈酸（雷奈酸锶）l人体必需的微量元素之一，参与人体许多生理功能和生化反应。l在正常人体软组织、血液、骨骼和牙齿中存在少量的锶。l不宜与钙和食物同时服用。l安全性良好，常见的不良反应包括恶心、腹泻、头痛、皮炎和湿疹，程度较轻，可以耐受。l促骨形成作用抗骨形成作用双通道双通道-双靶点的抗骨双靶点的抗骨质疏松疏松药物物63.雷奈酸雷奈酸锶l适应症：CFDA批准用于治疗绝经后骨质疏松症l疗效：能显著提高骨密度，改善骨微结构，降低发生椎体和非椎体骨折的风险l用法：雷奈酸锶干混悬剂，2g/袋，口服每次2g，睡前服用，最好在进食2小时之后服用l注意事项：不宜与钙和食物同时服用，以免影响药物吸收l禁忌症：伴有已确诊的缺血性心脏病、外周血管病和/或脑血管疾病者，或伴有未控制的高血压者；肌酐清除率小于30ml/min的重度肾功能损害者64.活性活性维生素生素D及其及其类似物似物l1a羟维生素D3（a骨化醇）l1,25双羟维生素D3（骨化三醇）65.a骨化醇骨化醇l适应症：CFDA批准的适应证为绝经后及老年性骨质疏松症等l疗效：适当剂量的活性维生素D能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收。活性维生素D对增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，减少跌倒的发生率，进而降低骨折风险l用法：a骨化醇胶囊，0.25ug/粒、0.5ug/粒或1.0ug/粒，口服每次0.25-1.0ug，每日1次l注意事项：治疗期间应注意监测血钙和尿钙，特别是同时补充钙剂者；肾结石患者慎用l禁忌症：高钙血症者66.骨化三醇骨化三醇l适应症：CFDA批准的适应证为绝经后及老年性骨质疏松症等l疗效：适当剂量的活性维生素D能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收；有研究表明，活性维生素D对增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，减少跌倒的发生率，进而降低骨折风险l用法：骨化三醇胶囊，0.25ug/粒、0.5ug/粒或，口服每次0.25ug，每日1次或2次或0.5ug/次，每日1次l注意事项：治疗期间应注意监测血钙和尿钙，特别是同时补充钙剂者；肾结石患者慎用l禁忌症：高钙血症者67.维生素生素K类（四（四烯甲甲萘醌）l第一条路径：维生素K2通过羧化酶作用，增加体内羧化骨钙素的含量。羧化的骨钙素可与羟基磷灰石结合，促进骨形成期骨矿化，最终起到改善骨质量的作用。l第二条路径：维生素K2通过与细胞核内SXR结合，上调Msx2、TSK以及MATN2三个基因的表达。Msx2基因的激活能够促进前成骨细胞分化为成骨细胞，因而促使反转期有更多的成骨细胞移行至被吸收的骨表面。另两个基因（TSK基因与MATN2基因）形成相应的细胞外基质蛋白，能够有效的促进胶原聚集，形成胶原纤维。68.四四烯甲甲萘醌l适应症：CFDA批准的适应证为提高骨质疏松症患者的骨量l疗效：促进骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用，能够轻度增加骨质疏松症患者的骨量l用法：四烯甲萘醌胶囊，15mg/粒、口服每次15mg，每日3次l注意事项：主要不良反应包括胃部不适、腹痛、皮肤瘙痒、水肿和转氨酶轻度升高l禁忌症：服用华法林的患者69.RANKL抑制抑制剂（迪（迪诺塞麦）塞麦）l适应症：国外批准的适应证为较高骨折风险的绝经后骨质疏松症l疗效：增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低椎体、非椎体和髋部骨折风险l用法：迪诺塞麦注射剂，规格60mg/1ml，每半年使用60mg，皮下注射l注意事项：治疗前必须纠正低钙血症，治疗前后需补充充足的钙剂和维生素D；主要不良反应包括低钙血症、严重感染（膀胱炎、上呼吸道感染、肺炎、皮肤蜂窝组织炎等）、皮疹、皮肤瘙痒、肌肉或骨痛等；长期应用可能会过度抑制骨吸收，而出现下颌骨坏死或非典型性股骨骨折l禁忌症：低钙血症者70.使用抗骨使用抗骨质疏松疏松药物物临床关注床关注问题l关于疗程的建议口服双磷酸盐治疗不超过5年，静脉双磷酸盐治疗不超过3年特立帕肽疗程不应超过2年降钙素一个疗程不超过3个月l关于骨折后应用抗骨质疏松药物l抗骨质疏松药物联合和序贯治疗同时联合方案：钙剂及维生素D作为基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用序贯联合方案：如下情况要考虑药物序贯治疗-某些骨吸收抑制剂治疗失效、疗程过长或存在不良反应时-骨形成促进剂的推荐疗程仅为18-24个月，此类药物停药后应序贯治疗。推荐在使用甲状旁腺激素类似物等骨形成促进剂后序贯使用骨吸收抑制剂，以维持骨形成促进剂所取得的疗效71.骨碎骨碎补总黄黄酮l适应症：CFDA批准治疗原发性骨质疏松症、骨量减少，症见骨脆易折、腰背或四肢关节疼痛、畏寒肢冷或抽筋、下肢无力、夜尿频多l功效：补肾、强骨、止痛l用法：见CFDA批准的以骨碎补总黄酮为主要成分的中药制剂药物说明书l不良反应：偶见口干，便秘，一般不影响继续治疗l注意事项：1.忌辛辣、生冷、油腻食物2.感冒发热患者不宜服用3.有高血压、心脏病、肝病、糖尿病、肾病等慢性病严重者，应在医师指导下服用72.淫羊藿苷淫羊藿苷l适应症：CFDA批准治疗骨质疏松症，症见腰脊疼痛，足膝酸软，乏力l功效：滋补肝肾、活血通络、强筋壮骨l用法：见CFDA批准的以淫羊藿苷为主要成分的中药制剂药物说明书l不良反应：尚不明确l注意事项：1.忌食生冷、油腻食物；2.感冒时不宜服用；3.高血压、心脏病、肝病、糖尿病、肾病等慢性病严重者，应在医师指导下服用；4.孕妇禁用73.人工虎骨粉人工虎骨粉l适应症：CFDA批准批准用于腰背疼痛、腰膝酸软、下肢痿弱、步履艰难等症状的改善l功效：具有健骨作用l用法：见CFDA批准的以人工虎骨粉为主要成分的中药制剂药物说明书l不良反应：未发现明显不良反应，偶见个别患者服药后出现口干l注意事项：服药期间多饮水74.康复治康复治疗l运动疗法l物理因子治疗l作业疗法l康复工程75.骨骨质疏松症防治疏松症防治监测l治疗依从性监测l骨密度检测在疗效监测中的作用l骨转换标志物在治疗监测中的作用l脊椎影像学检查76.分分级诊疗流程流程77.谢谢！78.