张广涛----前列腺癌诊疗新进展PPT课件.ppt

前列腺癌前列腺癌诊疗诊疗新新进进展展泌尿外科泌尿外科 张张广涛广涛1.内内 容容 提提 要要前列腺癌的前列腺癌的诊断断2前列腺癌的治前列腺癌的治疗共共识3前列腺癌的流行病学前列腺癌的流行病学1需要注意的几点需要注意的几点41/31/20242.国外前列腺癌流行病学国外前列腺癌流行病学 美美国国前前列列腺腺癌癌发病病率率超超过肺肺癌癌，成成为第第一一位位危危害害男男性性健健康康的的肿瘤瘤。2013年年美美国国大大约有有238590例例新新发前前列列腺癌，有腺癌，有29720例死于此病例死于此病。3.全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心中国前列腺癌肿瘤登记年报2009：军事医学科学出版社，2010.6我国部分城市前列腺癌我国部分城市前列腺癌发病率病率变化化4.我国部分城市地区癌症排名我国部分城市地区癌症排名谱5.我国部分城市地区癌症我国部分城市地区癌症发病率病率男性群体，前列腺癌与肠癌患病率较高女性群体则以乳腺癌与甲状腺癌为高发癌症6.我国前列腺癌症我国前列腺癌症发病年病年龄7.前列腺癌的危前列腺癌的危险因素因素1.遗传因因素素：一一个个直直系系亲属属患患前前列列腺腺癌癌，其其危危险度度增增加加1倍倍以以上上，2个个或或2个个以以上上患患前前列列腺腺癌癌，危危险度度增增加加5-11倍。倍。2.外外源源性性因因素素：高高动物物脂脂肪肪饮食食是是前前列列腺腺癌癌的的一一个个重重要要危危险因素。因素。3.营养养因因素素：高高脂脂肪肪饮食食是是诱发前前列列腺腺癌癌的的危危险因因素素，尤其是尤其是红色肉色肉类的危的危险最大。最大。4.化化学学因因素素：前前列列腺腺癌癌与与镉镉元元素素有有关关。导导致致前前列列腺腺癌癌的的原原因因主主要要是是吸吸烟烟和和职职业业接接触触，发发生生前前列列腺腺癌癌的的危危险险性性也也较较大。大。8.前列腺癌前列腺癌发病的保病的保护因子因子阳光暴露与前列腺癌发病呈负相关饮绿茶、戒烟减少动物脂肪摄入增加水果、谷物、蔬菜及红酒的摄入9.内内 容容 提提 要要前列腺癌的前列腺癌的诊断断2前列腺癌的治前列腺癌的治疗共共识3前列腺癌的流行病学前列腺癌的流行病学1需要注意的几点需要注意的几点41/31/202410.前列腺癌的前列腺癌的诊断断 目前学术界公认的前列腺癌早期临床诊断“三阶梯”法：1.PSA+直肠指诊（DRE）；2.超声、磁共振等；3.超声引导的穿刺活检。叶定伟：CSCO肿瘤20年之前列腺癌流行病学概述和启示（2017-9-27）11.PSA 是由前列腺上皮是由前列腺上皮细胞分泌的一种胞分泌的一种单链糖蛋白，分子糖蛋白，分子量量为 3000036000。它是一种。它是一种丝氨酸蛋白氨酸蛋白酶，亦称，亦称人体舒血管素人体舒血管素 3，编码在在 19 号染色体上。号染色体上。血清中血清中 PSA 主要以三种分子形式存在：主要以三种分子形式存在：FPSA（游离（游离 PSA）、）、PSA-ACT（PSA 与与1-抗胰蛋白抗胰蛋白酶结合形成）合形成）和和 PSA-A2M（PSA 与与2-巨球蛋白巨球蛋白结合形成）。第一合形成）。第一种种约占占 10%到到 30%，第二种，第二种约占占 70%到到 90%，第，第三种极少（三种极少（2-巨球蛋白可把巨球蛋白可把 PSA 完全嵌入完全嵌入,只有当只有当2-巨球蛋白完全打开巨球蛋白完全打开时才能才能检测到到 PSA）。）。前列腺特异抗原（前列腺特异抗原（PSA）12.前列腺特异抗原（前列腺特异抗原（PSA）前列腺特异性抗原（前列腺特异性抗原（PSA）是由前列腺上皮）是由前列腺上皮细胞合成胞合成分泌至精液中。在正常情况下，分泌至精液中。在正常情况下，PSA主要被分泌到前列腺主要被分泌到前列腺液中，水解精液使精液液化。在正常男性血清中液中，水解精液使精液液化。在正常男性血清中仅可可检测到微量的到微量的PSA（0-4ng/ml），在精液中其），在精液中其浓度大度大约是血是血清中清中浓度的度的100万倍（万倍（0.5-5.5mg/ml）。）。13.1971 年年 PSA 由由 Haram 等人第一次从精液中等人第一次从精液中发现；1979 年年 Wang 等人成功地从前列腺等人成功地从前列腺组织中分离中分离和提和提纯；20 世世纪 80 年代开始人年代开始人们认识到到 PSA 对诊断前列断前列腺癌的重要性，并将其逐步用于腺癌的重要性，并将其逐步用于临床工作中。床工作中。前列腺特异抗原（前列腺特异抗原（PSA）14.在精液中，在精液中，PSA 浓度可达度可达 0.55 mg/mL，而血中，而血中 PSA 的的浓度小于度小于 4ng/mL。因。因为正常情况下，大多数正常情况下，大多数 PSA 产生后随静夜排出体外，少数生后随静夜排出体外，少数进入血液循入血液循环。PSA 的生理作用主要与射精的精子液化的生理作用主要与射精的精子液化过程有关。程有关。PSA 也少量存在于其他也少量存在于其他组织，研究指出，研究指出许多女性器官多女性器官也可以分泌也可以分泌 PSA，包括乳房、斯基恩腺、唾液腺（腮，包括乳房、斯基恩腺、唾液腺（腮腺、舌下腺和下腺、舌下腺和下颌下腺）以及一些下腺）以及一些肿瘤瘤组织（乳腺癌、（乳腺癌、肺癌、卵巢癌等）。肺癌、卵巢癌等）。前列腺特异抗原（前列腺特异抗原（PSA）15.目前目前 PCa 的主要指的主要指标是是 PSA 水平，但有关水平，但有关 PCa 的新的新标志物已志物已经应运而生。运而生。前列腺特异性膜抗原（前列腺特异性膜抗原（PSMA）：）：PSMA 是存在于前列腺上皮是存在于前列腺上皮细胞膜的胞膜的型跨膜糖蛋白，同型跨膜糖蛋白，同时还是一个大分子金属是一个大分子金属肽酶。它在。它在前列腺癌前列腺癌组织中比正常的前列腺中比正常的前列腺组织表达高，并且在低分化、表达高，并且在低分化、进展期、激素展期、激素难治性及治性及转移性的前列腺癌中表达移性的前列腺癌中表达进一步增高。一步增高。人体舒血管素人体舒血管素 2（HK2）：研究指出，前列腺癌）：研究指出，前列腺癌组织的的 HK2 表表达比正常前列腺达比正常前列腺组织高。高。研究表明，拓扑异构研究表明，拓扑异构酶 高表达和前列腺癌的高表达和前列腺癌的 Gleason 的高的高评分和分和 PSA 的高水平有正向相关性；目前已的高水平有正向相关性；目前已经发现了数十种在了数十种在前列腺癌中异常表达或具有特异性的前列腺癌中异常表达或具有特异性的 miRNA。前列腺其它抗原前列腺其它抗原16.PSA的的检查时机机（1）PSA检查时机：美国泌尿外科学会机：美国泌尿外科学会(AUA)和和美国美国临床床肿瘤学会瘤学会(ASCO)建建议50岁以上男性每年以上男性每年应接受例行接受例行DRE（直（直肠指指诊）和）和PSA检查。对于于有前列腺癌家族史的男性人群，有前列腺癌家族史的男性人群，应从从45岁起每年起每年检查。国内。国内专家公家公识是是对50岁以上有下尿路症状以上有下尿路症状的男性常的男性常规进行行PSA和和DRE检查，对于有前列腺于有前列腺癌家族史的男性人群，癌家族史的男性人群，应从从45岁开始定期开始定期检查。对DRE异常，影像学异常或有异常，影像学异常或有临床征像（如骨痛、床征像（如骨痛、骨折等）等的男性骨折等）等的男性应进行行PSA检查。17.PSA的的检查时机机（2）PSA结果的判定：目前国内外比果的判定：目前国内外比较一致的一致的观点点是血清是血清总PSA(tPSA)4.0ng/ml为异常。血清异常。血清PSA受年受年龄和前列腺大小等因素的影响，有数据和前列腺大小等因素的影响，有数据显示我国人口血清示我国人口血清PSA平均平均值范范围均低于西方国家人均低于西方国家人口，甚至也低于口，甚至也低于亚洲其他国家人群洲其他国家人群1。数据。数据显示，示，年年龄特异性特异性tPSA值分分别为：40-49岁为0-2.15ng/ml，50-59岁为0-3.20ng/ml，60-69岁为0-4.1ng/ml，70-79岁为0-5.32 1 李鸣,那彦群.不同水平前列腺特异抗原的前列腺癌诊断率 J.中华医学杂志,2008,88:16-18.2Liu ZY,Sun YH,Xu CL,et al.Age-specific PSA reference ranges in Chinese men without prostate cancer J.Asian J Androl,2009,11(1):100-103.7ng/ml。18.AUA指南指南进行行筛查的的标准准（1）不建）不建议在在40岁以下患者中以下患者中进行行筛查。（2）在没有明）在没有明显危危险因素的情况下，不建因素的情况下，不建议对40-54岁中的患者中的患者进行行筛查。（3）对于于55-69岁的男性中，开展的男性中，开展PSA筛查可平均在可平均在1000名患者名患者中避免中避免1名前列腺癌而名前列腺癌而导致的死亡。目前欧洲泌尿外科学会致的死亡。目前欧洲泌尿外科学会(EAU)强烈建烈建议在在这一年一年龄段的男性段的男性进行行PSA筛查。（4）目前主）目前主张的的PSA筛查捡起起为两年或以上，两年或以上，这主要是主要是为了减少了减少由于由于筛查导致的致的问题。（5）不建）不建议在大于在大于70对或者或者预期寿命少于期寿命少于10-15年的患者中年的患者中进行行穿刺。穿刺。Carter HB,Albertson PC,Barry MJ,et al.Early Detection of Prostate Cancer:AUA Guideline J.J Urol.2013 May 6.Pii:S0022-5347(13)04308-5.19.目前在国内人群中目前在国内人群中进行行PSA筛查的系的系统性研究性研究资料欠缺，因料欠缺，因为PSA筛查的必要性和患者的必要性和患者获益状况益状况还有待有待进一步确一步确认。总体来体来讲，我国，我国进行前列腺行前列腺癌癌筛查的基的基础与欧美与欧美发达国家存在达国家存在较大差异。我大差异。我国未来开展基于国未来开展基于PSA的前列腺癌的前列腺癌筛查时，应提出提出更合理的更合理的筛查标准，努力减少准，努力减少过度度诊断。断。中国中国进行行筛查的指南的指南?20.PSA 检测时机机美国泌尿外科学会（AUA）和美国临床肿瘤学会（ASCO）建议50岁以上男性每年应接受例行DRE和PSA检查。对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始进行每年一次的检查国内：50岁以上有下尿路症状者 有家属史者从45岁开始定期检测 DRE异常、有临床征象（如骨痛、骨折等）或影像学异常的男性21.PSA 检测时机机vPSA检查时机：射精24小时后直肠指检、膀胱镜检、导尿等操作48小时后前列腺按摩一周后前列腺穿刺一个月后vPSA检测时应无急性前列腺炎、尿储留等疾病22.PSA结果判定果判定血清血清总PSA4.0ng/ml为异常，异常，对总PSA异常者异常者进行行复复查，连续2次以上血清次以上血清总PSA4.0ng/ml定定为异常。异常。tPSA 10ng/ml，发生前列腺癌的可能性将超生前列腺癌的可能性将超过50%以上，因此以上，因此对这类患者患者应进行前列腺穿刺活行前列腺穿刺活检。PSA 4-10ng/ml时，PC可能性可能性25%（欧美），前列（欧美），前列腺癌穿刺阳性率腺癌穿刺阳性率为15.9%（国内），构成了前列腺穿（国内），构成了前列腺穿刺活刺活检的一个灰区。的一个灰区。23.PSA结果判定果判定tPSA 4-10ng/ml时，fPSA水水平平与与前前列列腺腺癌癌的的发生生率率呈呈负相相关关，fPSA/tPSA0.25，发生生前前列列腺腺癌癌的的可能性只有可能性只有8%。正常参考正常参考值为fPSA/tPSA0.16。如如果果f/tPSA0.16时前前列列腺腺穿穿刺刺阳阳性性率率为11.6%，如如果果f/tPSA0.16时前列腺穿刺阳性率前列腺穿刺阳性率为17.4%。PSAD（PSA密密度度）：正正常常值20，GS评分分7的的病病例）例）30.内内 容容 提提 要要前列腺癌的前列腺癌的诊断断2前列腺癌的治前列腺癌的治疗共共识3前列腺癌的流行病学前列腺癌的流行病学1需要注意的几点需要注意的几点41/31/202431.前列腺癌危前列腺癌危险因素分析因素分析前列腺癌低、中、高危前列腺癌低、中、高危评价表价表32.前列腺癌治前列腺癌治疗方法方法主主动监测动监测(active suweillance)PC根治性手根治性手术术治治疗疗(Radical prostatectomy)PC体外放体外放疗疗（EBRT）PC近距离照射治近距离照射治疗疗(Brachytherapy)试验试验性性PC局部治局部治疗疗PC内分泌治内分泌治疗疗(HT)33.主主动监测主主主主动监测动监测动监测动监测的指征的指征的指征的指征 1.1.极低危的患者极低危的患者极低危的患者极低危的患者,PSA,PSA10,GS6 10,GS6 阳性活阳性活阳性活阳性活检检检检指数指数指数指数3 3，每条穿刺每条穿刺每条穿刺每条穿刺标标标标本的本的本的本的肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤50%50%的的的的临临临临床床床床T1c-2aT1c-2a的前列腺癌。的前列腺癌。的前列腺癌。的前列腺癌。2.2.临临临临床床床床T1aT1a分化良好或中等的前列腺癌，分化良好或中等的前列腺癌，分化良好或中等的前列腺癌，分化良好或中等的前列腺癌，预计预计预计预计寿命寿命寿命寿命 1010年的年的年的年的较较较较年年年年轻轻轻轻患者。此患者。此患者。此患者。此类类类类病人需密切随病人需密切随病人需密切随病人需密切随访访访访PSAPSA，TURSTURS或或或或前列腺活前列腺活前列腺活前列腺活检检检检。3.T1c-2a3.T1c-2a分化良好或中等的前列腺癌，分化良好或中等的前列腺癌，分化良好或中等的前列腺癌，分化良好或中等的前列腺癌，预预预预期寿命期寿命期寿命期寿命1010年的无症状患者。年的无症状患者。年的无症状患者。年的无症状患者。34.主主动监测T1c-2aT1c-2a分化良好或中等的前列腺癌，拒分化良好或中等的前列腺癌，拒分化良好或中等的前列腺癌，拒分化良好或中等的前列腺癌，拒绝绝绝绝接受接受接受接受积积积积极治极治极治极治疗疗疗疗的不良反的不良反的不良反的不良反应应应应者；者；者；者；晚期（晚期（晚期（晚期（M1)M1)前列腺癌患者前列腺癌患者前列腺癌患者前列腺癌患者仅仅仅仅限个人限个人限个人限个人强强强强烈要求避免治烈要求避免治烈要求避免治烈要求避免治疗疗疗疗伴伴伴伴随的不良反随的不良反随的不良反随的不良反应应应应；适合性根治性手适合性根治性手适合性根治性手适合性根治性手术选择术选择术选择术选择主主主主动监测动监测动监测动监测者。者。者。者。对临对临对临对临床局灶性前列腺癌，如床局灶性前列腺癌，如床局灶性前列腺癌，如床局灶性前列腺癌，如选择选择选择选择主主主主动监测动监测动监测动监测，患者必，患者必，患者必，患者必须须须须了解并接受局部了解并接受局部了解并接受局部了解并接受局部进进进进展和展和展和展和转转转转移的危移的危移的危移的危险险险险。35.主主动监测的的监测指指标 主主主主动动动动监监监监测测测测内内内内容容容容：前前前前2 2年年年年每每每每3 3个个个个月月月月复复复复查查查查PSAPSA和和和和DREDRE，2 2年年年年后可每后可每后可每后可每6 6个月复个月复个月复个月复查查查查一次。一次。一次。一次。主主主主动监测转积动监测转积动监测转积动监测转积极治极治极治极治疗疗疗疗指征指征指征指征:1.1.前前前前列列列列腺腺腺腺穿穿穿穿刺刺刺刺活活活活检检检检的的的的病病病病理理理理是是是是最最最最客客客客观观观观的的的的证证证证据据据据，GleasonGleason评评评评分超分超分超分超过过过过4+34+3，或，或，或，或肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤组织组织组织组织明明明明显显显显增多。增多。增多。增多。2.2.患者的意愿也是患者的意愿也是患者的意愿也是患者的意愿也是转转转转入入入入积积积积极治极治极治极治疗疗疗疗的一个重要因素。的一个重要因素。的一个重要因素。的一个重要因素。3.PSA3.PSA倍倍倍倍 增增增增 时时时时 间间间间 小小小小 于于于于 3 3年年年年 或或或或 PSAPSA速速速速 率率率率 大大大大 于于于于 每每每每 年年年年2.0ng/ml2.0ng/ml可能提示疾病可能提示疾病可能提示疾病可能提示疾病进进进进展。展。展。展。36.前列腺癌根治前列腺癌根治术根治性前列腺切除根治性前列腺切除术（简称根治称根治术）是治愈局限）是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一，近年来已性前列腺癌最有效的方法之一，近年来已尝试治治疗进展性展性PC。有三种主要有三种主要术式：式：经会阴、会阴、经耻骨后前列腺癌根耻骨后前列腺癌根治治术、腹腔、腹腔镜前列腺癌根治前列腺癌根治术和机器人和机器人辅助腹腔助腹腔镜前列腺癌根治前列腺癌根治术。37.根治根治术适适应证1、危险因素：低危PC推荐性根治术；小体积高危(T3a或Gleason评分8或PSA 20）；较高危PC患者（T3T4）严格筛选后可行根治术并辅以综合治疗2、预计寿命：10年3、健康状况：身体状况良好，没有严重的心肺疾病 PSA 20或或Gleason评分分8的局限性前列腺癌，根治的局限性前列腺癌，根治术后可后可给予其他予其他辅助治助治疗38.根治根治术禁忌禁忌证（1）患有）患有显著增加手著增加手术危危险性的疾病，如性的疾病，如严重的心血管重的心血管疾病、肺功能不良等。疾病、肺功能不良等。（2）患有）患有严重出血重出血倾向或血液凝固性疾病。向或血液凝固性疾病。（3）骨）骨转移或其他移或其他远处转移。移。（4）预期寿命不足期寿命不足10年。年。39.前列腺癌根治前列腺癌根治术手手术时机：前列腺活机：前列腺活检后后应等待等待6-8周周 TURP术后等待后等待12周周手手术并并发症：症：围手手术期死亡率期死亡率0-2.1%常常见并并发症有症有术中中严重出血、重出血、直直肠损伤、ED、尿失禁、深部静脉、尿失禁、深部静脉 血栓、尿道狭窄等血栓、尿道狭窄等40.RP专家共家共识1符合适符合适应证的患者可的患者可选择其他治其他治疗方式包括主方式包括主动监测和放和放疗。2中、低危前列腺癌、中、低危前列腺癌、预期寿命期寿命10年的患者可行年的患者可行RP。3术前有勃起功能、前列腺癌突出包膜前有勃起功能、前列腺癌突出包膜风险较低的患者（低的患者（T1c期、期、Gleason评分分7分和分和PSA10年的患者可行包括年的患者可行包括综合治合治疗在内的在内的RP。6经高度高度选择的局部的局部进展性前列腺癌展性前列腺癌cT3a、cT3bT4N0或或TxN1期和期和预期期寿命寿命10年的患者可行包括年的患者可行包括综合治合治疗在内的在内的RP。7RP前不建前不建议常常规行新行新辅助内分泌治助内分泌治疗。对于局部于局部进展、前列腺体展、前列腺体积较大、大、手手术难度度较高的患者，新高的患者，新辅助内分泌治助内分泌治疗可以可以缩小前列腺体小前列腺体积，使，使肿瘤降期。瘤降期。8pN0期患者无需新期患者无需新辅助内分泌治助内分泌治疗。41.前列腺癌外放射治前列腺癌外放射治疗(EBRT)适用于各期适用于各期PC 根据治根据治疗目的分三目的分三类：根治性、：根治性、辅助性及姑息性放助性及姑息性放疗常用常用剂量量55Gy-70Gy,局部复局部复发率随率随剂量增加，复量增加，复发率降低（率降低（48%-10%）三三维适形放适形放疗（3D-CRT)和和强调放放疗(IMRT)是目是目前放前放疗的主流技的主流技术42.前列腺癌近距离照射治前列腺癌近距离照射治疗将放射源密封后直接放入人体天然腔内或放入被将放射源密封后直接放入人体天然腔内或放入被治治疗的的组织内内进行照射。行照射。前列腺靶区前列腺靶区处方方剂量所覆盖的范量所覆盖的范围应包括前列腺包括前列腺及周及周边3-8mm的范的范围,靶区域是靶区域是实际前列腺体前列腺体积的的1.75倍。倍。尤其适用于不能耐受前列腺癌根治尤其适用于不能耐受前列腺癌根治术的高的高龄前列前列腺癌患者。腺癌患者。43.试验性前列腺癌局部治性前列腺癌局部治疗冷冷冻治治疗高能聚焦超声治高能聚焦超声治疗组织内内肿瘤射瘤射频消融消融44.前列腺癌内分泌治前列腺癌内分泌治疗内分泌治内分泌治疗的目的：降低体内雄激素的目的：降低体内雄激素浓度，抑制度，抑制肾上腺来源雄激素的合成，抑制睾上腺来源雄激素的合成，抑制睾酮转化化为双双氢睾睾酮或阻断雄激素与其受体或阻断雄激素与其受体结合，以抑制或控制合，以抑制或控制前列腺癌前列腺癌细胞的生胞的生长。去去势治治疗：抑制睾：抑制睾酮分泌，包括手分泌，包括手术去去势和和药物物去去势。抗雄治抗雄治疗：阻断雄激素与受体：阻断雄激素与受体结合。合。45.单一抗雄激素治一抗雄激素治疗（AMM）单一一应用用较高高剂量的雄激素受体拮抗量的雄激素受体拮抗剂适用于治适用于治疗局部晚期，无局部晚期，无远处转移的移的PC患者。患者。方法如口服比卡方法如口服比卡鲁胺胺150mg 每日一次每日一次46.前列腺癌的随前列腺癌的随访根治根治术后血清后血清PSA水平水平连续两次两次0.2ng/ml 定定义为生化复生化复发。放放疗后后PSA水平升高超水平升高超过PSA最低最低值2ng/ml或或2ng/ml以上，被以上，被认为是生化复是生化复发。根治性手根治性手术或放或放疗后后PSA倍增倍增时间短于短于3个个月与前列腺癌特异性死亡率关系密切，可考月与前列腺癌特异性死亡率关系密切，可考虑补救性治救性治疗。47.根治根治术后复后复发的的诊治治临床复床复发的的评估：估：PSA生化复生化复发 DRE：结节 B超和活超和活检：前列腺：前列腺结节时活活检 骨骨扫描和描和CT：骨痛，：骨痛，PSA20ng/ml临床复床复发状况状况评估：估：局部复局部复发 区域淋巴区域淋巴结转移移 远处转移移48.根治根治术后复后复发的治的治疗等待等待观察治察治疗：适适应于低危患者，生化复于低危患者，生化复发的早期的早期 挽救性放射治挽救性放射治疗：预期寿命期寿命10年年身体一般情况好身体一般情况好生化复生化复发，无，无临床复床复发或或转移移临床局部复床局部复发 内分泌治内分泌治疗区域淋巴区域淋巴结或或远处转移移术前前PSA20ng/ml、Gleason评分分7广泛切广泛切缘阳性或阳性或肿瘤有包膜外侵犯瘤有包膜外侵犯49.谢 谢 ！50.2024/1/31 周三周三51.