ICU患者营养治疗选择策略ppt课件.ppt

ICU患者营养支持治疗选择策略患者营养支持治疗选择策略周口市中医院重症医学科刘洪喜常见ICU患者的类型及代谢特点营养不良及营养风险评估营养治疗的意义营养治疗途径的选择肠外营养治疗肠内营养治疗营养治疗相关并发症营养治疗的监测重症医学与营养支持概念的发展重症医学定义对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科关键保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应目的维持全身与各器官组织的新陈代谢手段营养支持是重要的手段中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)常见ICU患者的类型及其代谢特点危重病患者大多存在蛋白质-能量营养不良的风险。机体对疾病打击（创伤、烧伤、损伤、炎症反应）的反应包括能量消耗增加（高代谢）、反调节激素（胰高血糖素、糖皮质激素、儿茶酚胺）、炎症介质（细胞因子、急性期蛋白）和其他激素调节物质（如血管加压素）的分泌增加。1.由于水的潴留和血管通透性增加发生体液转移和水肿 2.肝糖原分解增加，糖异生以及外周组织胰岛素抵抗导致高血糖。3.应激状态下，骨骼肌蛋白优先用于糖异生 4.脂肪分解增加（脂肪成为主要能量来源）常见ICU患者的类型及其代谢特点患患者者类类型型脓毒症和MODS高代谢状态且途径异常；对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大创伤胃肠屏障功能损害严重急性肾功能衰竭肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变(机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)肝功能不全及肝移植围手术期蛋白质能量营养不良逐渐加重急性重症胰腺炎高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代谢率高，体重减轻是营养不良的标志心功能不全不同程度的营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)营养不良在ICU患者中常见营养不良在ICU患者中的发生率营养不良在营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit(ICU)patients,has been reported as being as high as 40%and is associated with increased morbidity and mortality.Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.营养不良造成的危害ICU患者患者营养不良营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.需要营养支持治疗需要营养支持治疗营养不良的分类1.与饥饿相关的营养不良：饥饿是慢性疾病过程且不伴有炎症2.与慢性疾病相关的营养不良：疾病导致的慢性炎症反应，程度为轻到中度3.与创伤或急性疾病相关的营养不良：炎症反应为急性的，程度为重度营养风险筛查与评估营养风险筛查欧洲肠外肠内营养协会制定的营养风险筛查表（NRS-2002）目的：筛查住院患者是否存在营养不良及监测营养不良发展的风险4个方面来评定患者是否处于营养风险及程度，是否需要进行营养支持治疗以及预后如何；易用实用，通过床旁问诊和简便人体测量即可评定；同时，将年龄作为营养风险因素之一，70岁以上判定营养风险程度为1分。原发疾病对营养状态影响的严重程度；今期内（1-3月）体重的变化；今1周饮食摄入量的变化；体重指数（身高、体重）。营养风险筛查与评估第一步：首次营养监测。1.BMI5%或食物摄入比正常需要量低25%-50%中度 2分 一般情况差或2个月体重丢失5%或食物摄入比正常需要量低60%-75%重度 3分 BMI18.5且一般情况差，或1个月体重丢失5%（或3个月内体重下降15%）或前1周食物摄入比正常需要量低75%-100%疾病严重程度评分没有 0分 正常营养需要量轻度 1分 需要量轻度增加：慢性疾病有急性并发症（肝硬化、COPD、糖尿病、CRF/血液透析、一般肿瘤患者）/髋关节骨折中度 2分 需要量中度增加：腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤重度 3分 需要量慢性增加：颅脑损伤、骨髓移植、APACHE评分10分的ICU患者年龄：超过70岁总分加1，即年龄调整后总分值总分3分：患者处于营养风险，开始制定营养治疗计划总分3分：每周复查营养风险筛查ICU患者营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.ICU患者营养支持治疗的演变中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)早期早期l侧重于对热侧重于对热卡和多种基卡和多种基本营养素的本营养素的补充补充现代现代l超越了以往提供能量、恢复超越了以往提供能量、恢复“正正氮平衡氮平衡”的范畴，而通过代谢调的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着向功能支持发展，发挥着“药理药理学营养学营养”的重要作用，成为现代的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。危重病治疗的重要组成部分。危重患者营养支持的目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)危重患者营养支持原则重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持重症患者的营养支持应尽早开始延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染相关，直接影响患者预后重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)营养支持治疗的途径肠外营养(Parenteral nutrition,PN)肠内营养(Enteral nutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠外营养定义适应症禁忌症营养途径营养素营养液的配制肠外营养停用指征肠外营养（PN）肠外营养（PN）是指无法经胃肠道摄取营养或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者，通过肠道外通路（静脉通路）输注供应病人所需要的营养要素，包括热碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、维生素、电解质及微量元素，以提供能量，纠正或预防营养不良，改善营养状态，并使胃肠道得到充分休息的营养治疗方法。肠外营养分为完全肠外营养（TPN）和部分补充肠外营养 (PPN)。肠外营养的应用指征适用患者类型胃肠道功能障碍的重症患者由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者存在有尚未控制的腹部情况者如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等适用对象1.不能耐受肠内的重症患者2.肠内营养禁忌的重症患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠外营养的禁忌禁忌患者类型早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡严重肝功能衰竭急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制E一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度肠内营养或口服饮食过度中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠外营养营养途径选择 周围静脉营养：肠外营养支持在2周以内；主要是改善患者手术前后的营养状况，纠正营养不良。中心静脉营养：预期肠外营养支持需2周以上的患者；穿刺静脉选择锁骨下、颈内、颈外、股静脉。PICC：长期肠外营养；多用肘部静脉。营养制剂的选择营养素包括大营养素和微营养素两大类。碳水化合物，脂肪乳，氨基酸维生素，微量元素，电解质谷氨酰胺，精氨酸，-3脂肪酸（1）葡萄糖非蛋白质热量(NPC)的主要来源之一，每克糖提供16.73KJ（3.4千卡）热量代谢速率4-5mg/kg.min，应激时下降为3-4mg/kg.min推荐剂量从100-150g/d开始，最大不超过300400g/d，糖提供的能量占非蛋白热量的50%60%输注速度2.5-45mg/kgmin，不超过5mg/（kgmin）。（2）脂肪乳剂非蛋白质能量（NPC）的主要来源之一。每克脂肪提供9千卡热量。脂肪的最大氧化率1.2-1.7mg/kg.min。推荐剂量根据每个患者对糖类和脂肪的耐受性，脂肪所提供的能量可占非蛋白热量的30%50%，某些情况下（如肝功能正常的慢性阻塞性肺病）可达到60%以上。成人常用剂量为1.21.5g/kgd。制剂选择：长链脂肪乳，中长链混合脂肪乳；一般情况下可选择纯大豆油脂肪乳剂（即100%长链脂肪乳剂）；危重症患者可选用中长链脂肪乳。第1天应用脂肪乳剂时，特别是应激期患者，输注速度应尽可能慢，如输注长链脂肪乳剂时应低于0.1g/kgh，而输注中长链脂肪乳剂时应低于0.15g/kgh。监测脂肪代谢状态，血脂水平及肝肾功能高甘油三酯4-5mmol/L时不推荐使用脂肪乳合并重症胰腺炎，高脂血症，动脉粥样硬化患者慎用老年患者，应降低脂肪的补充量，0.51.0g/kgd，每周补充一次脂肪乳即可达到防止必需氨基酸缺乏的目的。（3）氨基酸/蛋白质蛋白质来源常为乳清蛋白、酪蛋白和大豆蛋白，蛋白质的组成中，氮的含量相对恒定，约占16%，每克氮含有6.25g蛋白质。每克蛋白质提供4千卡热量。推荐剂量：重症病人蛋白质补充量从1.2-2.5g/kg.d开始，肠外营养液中，氨基酸常用剂量0.81.2g/（kgd），在疾病恢复阶段，可达到12g/（kgd）。非蛋白热卡氨基酸氮（热：氮比）一般控制在150200Kcal1g氮；高应激状况或高蛋白质需要时（肝肾功能正常），可达到1001。制剂选择尽可能选用含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液，支链氨基酸应用于肝功能障碍患者。机体每日所需蛋白质机体情况 每日需要量非应激 0.8g/kg应激 1.0-1.5危重患者 1.2-1.5肾衰、无应激、无透析0.6-0.8肾衰、应激、无透析 0.8-1.0血液透析 1.2-1.4腹膜透析 1.2-1.5（4）水、电解质：推荐剂量因个体而异，须根据不同临床条件调整。包括生理需要量、累积需要量和继续损失量三部分。成人生理需要量20002500ml/d。电解质应每天供给，推荐需要量见表1。目前已有商品化磷制剂，推荐剂量为1支/d。（5）维生素肠外营养时须补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素和9水溶性维生素常用剂量为商品化复合制剂1支。目前不推荐常规增加维生素的供给量。（7）微量元素推荐摄入量：（表3）常用剂量为商品化复合制剂1支。目前不推荐常规增加微量元素的供给量。谷氨酰胺：为条件必需氨基酸，处于应激/高代谢状态的患者缺乏。谷氨酰胺是肠上皮细胞和T淋巴细胞的主要营养底物，能够保护消化道黏膜完整性和免疫系统。增强免疫细胞功能，不增加促炎因子的产生，促进肌肉蛋白的合成，改善氮平衡，避免肠粘膜细胞的萎缩，保护肠粘膜屏障，少感染并发症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)-3多不饱和脂肪酸，鱼油，-3脂肪酸能够防止花生四烯酸代谢形成促炎因子精氨酸：应激状态下是条件必需氨基酸，在氮代谢和一氧化氮合成中起重要作用，补充精氨酸能减少感染，缩短住院时间忽然机械通气时间，但对病死率的影响不确定。肠外营养支持治疗时，各种营养素应同时进入体内，应在无菌条件下配制成全静脉营养混合液后持续匀速输注。营养物质能更好的利用吸收，减少代谢性并发症（高血糖、电解质紊乱）；降低液体渗透压，减少对静脉的刺激，减少管道的链接和输液瓶的更换操作，降低感染发生的几率。TPN配方的计算1.确定每天拟补充的总能量、总氮量及总入水量2.计算糖和脂肪的需要量3.计算蛋白质的需要量，选择合适的氨基酸液，根据总氮量，确定其用量4.确定电解质、维生素、微量元素的用量总热量需要量的计算方法一、按照基础能量消耗计算总热卡需求量：总热卡=BEEx活动系数x应激系数首先根据Harris-Benedict（HB方程式）计算出每天的基础能量消耗，变量为性别、体重（kg）、身高（cm）和年龄（岁）。男性:BEE（Kcal/d）=66.47+13.75x体重+5.0 x身高-6.67x年龄女性：BEE（Kcal/d）=66.51+9.56x体重+1.85x身高-4.67x年龄然后，根据活动量和应激情况估算热卡需要量1.活动系数（AF）：卧床患者活动系数为1.2；非卧床患者为1.32.应激系数（SF）：一般性手术、无并发症患者，应激系数为1.1.；恶性肿瘤患者，应激系数1.1.-1.30；骨折患者，应激系数为1.35；烧伤患者。应激系数为1.20-2.00；脓毒症、MODS、ARDS等患者，应激系数为1.60-1.80.方法二：按照实际情况计算估算热卡需求量：多数患者热卡需求量在25-30Kcal/kg.d，高代谢状态30-35Kcal/kg.d，镇静状态的患者能量需求减少20%.肥胖病人，所需热量根据理想体重计算；非肥胖病人，所需热量根据实际体重计算。配制营养成分第一步：计算非蛋白热卡非蛋白质热卡由糖、脂肪提供，所提供热卡占总热卡的85%-90%.1.葡萄糖，占非蛋白热卡的50-60%。2.脂肪乳：3.糖：脂50：50；60：40第二步：热氮比确定为防止氨基酸的分解功能，保证氨基酸的充分利用，严格掌握非蛋白质热量与氮的比值（热氮比）很重要；重症病人的营养支持时热氮比可降至150-100kcal：1gN，热氮比保持在200：1以下，可以使受损的肝脏迅速恢复。第三步：补充电解质和维生素1.电解质2.维生素3.微量元素4.特殊营养素例：患者xxx，男，51岁，体重为60kg，危重病人。第一项：以较高热卡补充：40kcal/kg/d1.每日需要的热量：4060=2400kcal/d2.每日蛋白需要量：160=60g/d3.蛋白产生的热量：460=240kcal/d；蛋白外补充的热量：2400-240=2160kcal/d，此热量分别由糖和脂肪供给，其比例遵1.5：1比例分配：糖供热：1296cal/d，脂肪供热：864kcal/d；补充葡萄糖：12964=324g，补充脂肪：8649=96g；4.选择补充液体：蛋白质可用18-复方氨基酸（由18种氨基酸组成，氨基酸含量10.36%）补入：7010.36%=579ml糖用50%GS补入：32450%=648ml脂肪用30%脂肪乳补入：9630%=320ml第二项：以低热卡补充：30kcal/kg/d1.每日需要的热量：3060=1800kcal/d2.每日蛋白需要量：160=60g/d3.蛋白产生的热量：460=240kcal/d，蛋白外需补充的热量：1560kcal/d此热量分别由糖和脂肪供给，其比例遵照1.5：1比例分配：糖供热：936kcal/d脂肪供热：624kcal/d；补充葡萄糖：9364=234g，补充脂肪：6249=69.3g；4.选择补充液体：蛋白质可用18-复方氨基酸（由18种氨基酸组成，氨基酸含量10.36%）补入：6010.36%=579ml糖用50%GS补入：23450%=468ml脂肪用30%脂肪乳补入：69.330%=231ml通过以上计算：临床输入18-复方氨基酸675ml；50%GS468ml648ml；30%脂肪乳231ml320ml，基本上可以满足该病人完全禁食情况下三大营养素供应。静脉营养常用配方（热量:1482.2）氨基酸注射液500ml51.8g207.230%脂肪乳注射液250ml75g67550%葡萄糖注射液300ml150g600脂溶性维生素注射液 1支水溶性维生素注射液 2支多种微量元素注射液 5支复合磷酸氢钾注射液 2支10%氯化钾注射液 3支丙胺酰谷氨酰胺注射液 10g静脉营养液配置顺序：静脉营养液配置顺序：1.将电解质、微量元素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸中。2.磷酸盐加入另一瓶氨基酸中。3.将水溶性维生素和脂溶性维生素混合加如脂肪乳中。4.将氨基酸、磷酸盐、微量元素混合液加入脂肪乳中。5.将脂肪乳、维生素混合加入静脉输液袋中。6.排气、轻轻摇动三升袋中的混合物，以备使用。注意事项：注意事项：1.注意应正确的混合顺序配置液体。2.钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀释，以免发生磷酸钙沉淀，在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，检查有无沉淀生成，如确认没有沉淀在家乳脂肪乳液体。3.混合液中不能加入其他药物，除非已有资料报道或验证过。4.加入液体总量应不小于1500ml，混和液中的葡萄糖的最终浓度为023%，有利于混合液的稳定。5.电解质不应直接加到脂肪乳中。因为阳离子可中和脂肪乳颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚合和融合，终致水油分层。一般控制阳离子 浓度小于150mmol/L，镁离子浓度小于3.4mmol/L，该离子浓度小于1.7mmol/L.6.配置好的呼混和液口袋上应注明床号、姓名及配置时间。7.混和液最好现配现用，如为PVC输液袋，应于24小时输完，最多不超过48小时，而且应放置4的冰箱中保存，如为EVA口袋，可保存一个星期。肠外营养停用指证（1）肠道功能恢复。（2）经肠内营养支持能够满足患者能量及营养素需要量。（3）出现肠外营养禁忌证时。（4）TPN并发淤胆。（5）三酰甘油4mmol/L（350mg/dl）者应禁止使用脂肪乳剂。输入脂肪乳后血清三酰甘油水平应维持在输注前水平或不超过正常水平。长期肠外营养（1周），可导致胃肠功能衰退，肠外营养过度到肠内营养必须逐渐进行，不能骤然停止，逐渐过渡到经肠营养以使肠粘膜细胞得到适应。过渡可分为四个阶段 1.肠外营养与管饲结合2.单纯管饲（完全肠内营养）3.管饲与经口摄食结合4.正常膳食肠内营养肠内营养的作用适应症禁忌症肠内营养的途径营养制剂注意事项肠外营养 vs.肠内营养：生存率生存率N风险差异(%)P95%CI异质性检验p所有研究21770.60.4-1.02.20.63药物组3121.10.7-3.65.80.82手术组12730.70.5-1.22.60.56创伤组592-1.10.7-6.84.70.1530项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期肠外营养与早期肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当总生存率相当(死亡风险差异 RD=-0.6%,p=0.4)Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.肠外营养 vs.肠内营养：感染并发症P=0.0001早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于显著低于肠外营养Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.肠外营养 vs.肠内营养：高血糖发生率Koretz RL et al,Am J Gastroenterol 2007;102:412-429.死亡肠外营养风险基线=1肠内营养比肠外营养的风险降低幅度感染并发症高血糖腹泻N=427(95%CI:-9%+8%)N=374(95%CI:-22%+5%)N=252(95%CI:-26%+18%)另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明早期肠内营养的高血糖发生率显著低于显著低于肠外营养N=170(95%CI:-57%-3%)肠外营养 vs.肠内营养：住院时间早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少显著减少1.2天天P=0.004Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.LOS=Length of hospital Stay 住院时间肠内营养比肠外营养的优势小结生存-0.6%感染并发症-8%高血糖-30%住院时间-1.2天Koretz RL et al,Am J Gastroenterol 2007;102:412-429.Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.E只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持极采用肠内营养支持E任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养长达10年的ICU营养支持的研究报告“If the gut function,use the gut!If enteral nutrition can be used effectively,the critically ill patient can be saved.”“如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。救了。”Mette M.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;1997(10):870-877肠内营养的优越性：“四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养张崇广,中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常分泌IgA肠内营养的重要作用维持和改善肠粘膜屏障功能促进肠蠕动功能的恢复加速门静脉系统的血液循环促进胃肠道激素的分泌营养物质中的营养因子直接进入肝脏黎介寿,中国临床营养杂志 2003;11(3):171-172.肠内营养的应用指征经口摄食不能、不足或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养Q：早期早期肠内营养与肠内营养与延迟延迟肠内营养，哪个更好？肠内营养，哪个更好？中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养的禁忌症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。早期肠内营养 vs.延迟肠内营养：死亡风险Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.Carr延迟肠内营养风险基线=1早期肠内营养比延迟肠内营养风险降低幅度N=28(0.01-7.54)早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低更低BeierHeslinHartsellStewart荟萃后荟萃后N=60(0.01-2.53)N=197(0.12-3.94)N=58(0.01-7.86)N=80(0.01-7.95)N=423(0.18-1.29)早期肠内营养 vs.延迟肠内营养：任何感染早期肠内营养引起任何感染风险明显低于明显低于延迟肠内营养任何感染HR=0.7295%CI:0.54-0.98利于早期肠内营养利于延迟肠内营养28%28%感染类型风险改变95%CIv伤口感染29%0.44-1.17v肺炎27%0.33-1.59v腹腔内脓肿13%0.31-2.42Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.早期肠内营养 vs.延迟肠内营养：吻合开裂作者风险改变95%CISagar67%0.01-7.58Reissman66%0.01-8.16Beier50%0.10-2.53Ortiz50%0.09-2.67Heslin24%0.17-3.30Hartsell67%0.01-7.86Watters73%0.03-2.12Combined47%0.26-1.08早期肠内营养的吻合开裂风险低于低于延迟肠内营养Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结生存52%任何感染-28%吻合开裂-47%E与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用减少住院费用E重症患者在条件允许情况下，应尽早使用重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养肠内营养早期肠内营养指：进入ICU24小时或48小时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.肠内营养实施时机的选择1.进入ICU24-48小时2.危重患者或严重创伤患者一旦血流动力学稳定，酸碱失衡和电解质紊乱得到纠正，无肠内营养禁忌症。3.一般严重创伤后24-48小时给予肠内营养效果最佳。4.择期手术患者，如存在营养不良，术前就应该采用肠内营养，改善患者营养状况和免疫功能，提高手术耐受力，降低手术风险，减少手术并发症。5.如果休克或使用大剂量升压药物等急性复苏早期阶段暂缓。如何判断肠内营养是否能够开展?1.第1天，4-6小时检测胃潴留，胃潴留量6周?管饲喂养营养制剂的类型及选择1.整蛋白配方：常用酪蛋白及豆蛋白为氮源，多为平衡型肠内营养制剂。营养完全，可口、价廉。蛋白质及其他成分在小肠消化吸收，适用于胃肠消化功能正常者。2.预消化配方（短肽）：简单消化即可吸收，极少残渣，粪便形成少，适用于胃肠道有部分消化功能者。3.单体配方（氨基酸为氮源的要素饮食）：以氨基酸为蛋白质来源的要素饮食，不需要胃液、胰液、胆汁等参与消化，可直接吸收，不含残渣，粪便形成少，适用于重症胰腺炎、部分短肠综合征及其他消化功能障碍者。4.特殊疾病配方：糖尿病配方，肾功能不全配方，呼吸衰竭配方，高蛋白配方，膳食纤维配方。5.匀浆膳和混合奶：接近正常膳食。肠内营养制剂配方的选择基于以下几点：1.患者的消化和吸收功能如何，正常者应选择整蛋白配方制剂。2.是否合并代谢与器官功能障碍。3.是否需要限制液体摄入量，如心力衰竭患者，需要限制液体的入量。营养液输注方式的选择肠内营养制剂有粉剂和液体制剂两种，配成液体后的热量密度一般为1千卡/ml。输注方式 一次性推注 间歇性重力滴注 连续性泵输注：适用于危重患者及十二指肠或空肠喂养者。肠内营养最少给多少？重症病人 急性应激期营养支持 允许性低热卡 喂养原则允许性低热卡喂养允许性低热卡喂养目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血脂、高氮血症、高碳酸血症供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害。-过度喂养能量：20-25千卡/kg/d应激期渡过，逐渐增加目标喂养30-35千卡/kg/d液体量的选择液体量：每供给1千卡能量时成人需供给1ml水，儿童需1.5ml.危重患者肠内营养决策流程图肠内营养肠内营养无肠外营养肠外营养经口进食(能摄入80%以上的营养)是否有中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)胃肠道是否有功能？病人能经口进食吗？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否预消化配方预消化配方特殊疾病配方危重症病人普遍存在胃肠道功能障碍消化吸收功能不全消化吸收功能不全 常见：老年人，重度创伤，消化系统问题及疾病，术后，长期卧床。胃肠道粘膜结构功能不全胃肠道粘膜结构功能不全 常见：创伤或者手术后应激，胃肠道疾病，胃肠道手术，进食不能或者不足。胃肠胃肠 动力障碍动力障碍开展肠内营养采取 序贯性肠内营养支持什么是序贯肠内营养治疗（SENT*）根据胃肠道功能，选择合适的肠内营养制剂对于胃肠道功能不全的患者首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养）逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养。中国卒中患者营养管理的专家共识.“中国卒中患者营养管理的专家共识”专家小组.2006特殊疾病状态下营养1.糖尿病：低糖、高纤维素和高脂肪以减少高血糖2.肾衰竭：高热量、低蛋白和低电解质（磷、钾）配方防止容量过多、电解质紊乱；透析、CRRT病人蛋白质的需要量增加3.肝功能衰竭：低蛋白、支链氨基酸以预防肝性脑病4.呼吸衰竭：高热量、高脂肪（低碳水化物）以预防CO2蓄积5.胰腺炎：肠内、幽门下喂养优于TPN6.创伤：考虑选择免疫增强营养营养治疗相关并发症一.代谢并发症二.脏器功能损害三.静脉导管相关性并发症四.肠内营养相关并发症营养治疗相关并发症一.代谢并发症1.糖代谢异常2.电解质紊乱 高钠血症和低钠血症 低钾血症和高钾血症3.再喂养综合征重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗应激性高血糖应激性高血糖ICU中普遍存在的一种临床现象直接影响各类重症患者预后的独立因素高血糖的发病原因高血糖的发病原因接受高热卡膳：(6.288.37)103kJ/L糖尿病高代谢或皮质激素治疗期间老年患者：糖耐量不足中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)彭承宏等,中国实用外科杂志 1995;15(6):362-364.重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗严格控制血糖的意义严格控制血糖的意义降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并发症(感染、脓毒血症等等)缩短机械通气时间与住院时间降低住院总费用中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)E理想的目标血糖：理想的目标血糖：6.1-8.3 mmol/L强化胰岛素治疗中的注意事项密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生控制葡萄糖的摄入量与速度在200g/d营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动E任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平治疗，严格控制血糖水平8.3mmol/L，并应避免低血糖发生并应避免低血糖发生中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)电解质紊乱高钠血症和低钠血症：多与补充有关低钾血症和高钾血症：多与补充有关；肾功能障碍时，易出现高钾血症；低钾血症常见于分解代谢状态、瘦体组织消耗、代谢性碱中毒、补充胰岛素而未相应补充钾再喂养综合征严重营养不良患者当开始营养摄入过快过量时，可以发生再喂养综合征，表现为危及生命的心律失常，神经精神改变，如妄想、癫痫发作，严重低磷引起呼吸机无力、通气不足甚至呼吸衰竭，如果不能及时诊断，并发症的发生率和死亡率较高，发生于营养支持后2-4天，特别是TPN时，常见于严重营养不良患者（癌症、老年人、酗酒、神经性厌食），可以导致低磷血症、低镁血症、低钾血症、维生素缺乏、液体潴留。因此，在PN开始前，先纠正电解质缺乏，特别是钾、镁、磷，补充维生素B1，能量应从低剂量开始，逐步增加，1周时达到全量，每日监测电解质。营养治疗相关并发症二.脏器功能损害1.肝功能损害与淤疸2.淤疸性胆囊炎3.肠功能损害营养治疗相关并发症三.静脉导管相关性并发症插管过程相关并发症：气胸、血胸、乳糜胸、空气栓塞、动脉及神经损伤导管机械性并发症：导管断裂、导管移位、导管堵塞、血栓形成静脉导管相关血流感染：限制深静脉导管的用途，将其仅用于静脉营养而不用于其他，比如抗生素的输注等，可降低感染的发生率。营养治疗相关并发症四.肠内营养相关并发症1.机械性并发症 导管移位 喂养管堵塞处理：1.处理原位管 2.改用稍粗的喂养管2.反流误吸与吸入性肺炎重要在于预防。患者取半卧位，抬高床头30-40促进胃肠动力药物应用必要时应用中药和针灸治疗，促进胃肠道蠕动定期灌肠，保持大便通畅，减低腹腔内压力定期检查胃潴留情况（2-4小时），若胃内潴留液体超过150-200ml，回抽胃液可暂停或减慢注入速度如胃潴留严重，经反复治疗无效，可考虑改行空肠营养3.胃肠道性并发症 胃潴留、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘、肠坏死等营养治疗的监测1.一般监测2.代谢监测3.营养相关指标4.器官功能损害监测5.肠内营养耐受性监测营养治疗的监测1.一般监测血常规：营养支持前及每周测定1次，血红蛋白、淋巴细胞计数脏器功能评价：肝肾功能，肝酶、胆红素、肌酐、BUN，营养支持前及营养支持期间每周1-2次，评价器官功能状态以及共给营养素的代谢效果和代谢能力血气分析：酸中毒是应先纠正酸中毒在给予营养支持，营养治疗的监测2.代谢监测液体平衡状态：每日评估，确定每日营养处方的容量，应参照前一日的液体平衡情况电解质：营养支持初期（3d）用每日监测，以后每周1-2次。确定外源性补充的电解质是否恰当和充分，纠正以往不平衡和维持营养治疗期间的生理平衡。血糖：每日动态监测血糖水平血脂检测：营养支持前及营养支持期间每周1-2次，任何时候发生高脂血症，则应暂停或减少外源性脂肪的补充。血Cr和BUN：肾功能减退和受损的患者排氮能力受损，超负荷蛋白或氨基酸补充可导致和加重氮质血症，因此要加强监测营养治疗的监测3.营养相关指标血浆蛋白：血清清蛋白，代表体内较恒定的蛋白质含量，半衰期长（20天），不能用于营养评估；前清蛋白和转铁蛋白，半衰期短（分别为2天和8天），可以用于营养评估24h尿氮与氮平衡测定：机体代谢产生的氮85-90%以尿素氮形式由尿排出，收集24小时尿液测定氮排泄量，能过在一定程度反应机体蛋白质分解代谢状态；除浓缩的，尿中其他含氮物质约2g/d，粪便及皮肤排出氮量约2g/d。24小时氮排出量=24小时尿素氮+2g+2g氮平衡：每日入氮与排氮量之差，动态测定有助于了解机体代谢状态与蛋白质分解量、调整蛋白质与营养补充。摄入氮量：24小时静脉入氨基酸的总含氮量+肠道摄入氮量每日蛋白的丢失g=24小时氮总丢失量x6.25氮平衡测定的结果3种：总平衡，正氮平衡，负氮平衡营养治疗的监测4.器官功能损害监测肝功能检测：长时间TPN后患者可出现肝酶升高，多在PN2周以后发生至少每周检测一次。超声检测：胆囊炎，胆汁淤积营养治疗的监测5.肠内营养耐受性监测胃残余量测定：在EN时常规监测胃或肠内残留量，胃内潴留量200-500ml、小肠内残留量200ml应减量或停用。肠鸣音与排便：肠内营养期间监测肠鸣音的变化和腹胀腹泻情况，对于评价胃肠动力和对肠道喂养耐受性评价具有价值。ICU患者肠内营养的选择策略总结营养不良在ICU患者中常见，进行营养风险筛查，及早开展营养支持优先选择肠内营养，以更好的实现补充营养的同时，维持肠道、免疫、内分泌等生理功能提倡联合营养的概念，及在肠内营养供给不足或不耐受肠内营养时，给予静脉营养提倡序贯营养治疗，限制应激反应期能量的供给量应根据重症患者不同的特点，选择合适的营养治疗途径途径强化胰岛素治疗是实现重症患者安全有效的营养支持的必要策略除营养底物的补充外，还应重视营养素的药理作用