小儿疼痛评分及护理PPT课件.ppt

小儿疼痛的评估和管理小儿疼痛的评估和管理1目标目标小儿疼痛的评估方法小儿疼痛的评估方法小儿镇痛的护理小儿镇痛的护理疼痛的不良影响疼痛的不良影响2疼痛的不良影响（近期）疼痛的不良影响（近期）一、生理指标产生影响主要表现为心率加速、血压一、生理指标产生影响主要表现为心率加速、血压升高，颅内压增高与血氧的饱和度降低等。升高，颅内压增高与血氧的饱和度降低等。二、引起脑血流变化引发周期性低氧血症以及造二、引起脑血流变化引发周期性低氧血症以及造成血压波动，可能造成再灌注损伤及静脉瘀血，成血压波动，可能造成再灌注损伤及静脉瘀血，对于出生体重极低的患儿，操作性疼痛造成的生对于出生体重极低的患儿，操作性疼痛造成的生物行为改变，会使其病情加重。物行为改变，会使其病情加重。三、侵入性操作会导致颅内压产生波动。从而诱发三、侵入性操作会导致颅内压产生波动。从而诱发早产儿颅内出血及脑室周围白质软化。早产儿颅内出血及脑室周围白质软化。3疼痛的不良影响（近期）疼痛的不良影响（近期）四、引起激素及代谢情况改变，一般现为各种激素水平升高，四、引起激素及代谢情况改变，一般现为各种激素水平升高，如血浆肾素，血浆激素、生长激素、胰高血糖素以及醛固如血浆肾素，血浆激素、生长激素、胰高血糖素以及醛固酮等，若这些血浆物质水平发生变化会造成糖原水解、蛋酮等，若这些血浆物质水平发生变化会造成糖原水解、蛋白质与脂肪发生分解，从而导致乳酸、血糖和酮体等水平白质与脂肪发生分解，从而导致乳酸、血糖和酮体等水平升高，产生高代谢状态，致使血糖不正常，抵抗力下降，升高，产生高代谢状态，致使血糖不正常，抵抗力下降，代谢性酸中毒以及电解质失去平衡。代谢性酸中毒以及电解质失去平衡。五、引起患儿烦躁不安、反应能力低下等。对睡眠食欲及母五、引起患儿烦躁不安、反应能力低下等。对睡眠食欲及母婴交流等也会产生影响。婴交流等也会产生影响。4疼痛的不良影响（近期）疼痛的不良影响（近期）l l早产儿脑室出血和脑白质软化与早期气管插管和长期机械早产儿脑室出血和脑白质软化与早期气管插管和长期机械通气造成的疼痛应激有关通气造成的疼痛应激有关l l袁大华，林希平。新生儿疼痛研究进展，中国当代儿科杂袁大华，林希平。新生儿疼痛研究进展，中国当代儿科杂志，志，2003,82003,8（5 5）：）：386-387386-3875疼痛的不良影响（远期）疼痛的不良影响（远期）一、患上慢性疼痛综合征及造成身体不适，甚至有可能使今一、患上慢性疼痛综合征及造成身体不适，甚至有可能使今后儿童期的注意力欠集中。学习吃力。以及适应能力不强后儿童期的注意力欠集中。学习吃力。以及适应能力不强等问题。疼痛刺激可能造成等问题。疼痛刺激可能造成二、中枢神经系统产生异常变化，患儿若遭受较强的疼痛刺二、中枢神经系统产生异常变化，患儿若遭受较强的疼痛刺激有可能形成记忆这种不愉快的记忆町能是成年期经神激有可能形成记忆这种不愉快的记忆町能是成年期经神疾病或者心理疾病的直接诱因。疾病或者心理疾病的直接诱因。三、过度的疼痛刺激将使新生儿中枢神经系统的结构发生改三、过度的疼痛刺激将使新生儿中枢神经系统的结构发生改变，减弱疼痛阈值，甚至影响后期对疼痛的感知能力。变，减弱疼痛阈值，甚至影响后期对疼痛的感知能力。6疼痛的不良影响疼痛的不良影响l l疼痛对新生儿，尤其是接受大量操作性疼痛的早产儿或危疼痛对新生儿，尤其是接受大量操作性疼痛的早产儿或危重儿可造成一系列的近期和远期不良反应，其中包括急性重儿可造成一系列的近期和远期不良反应，其中包括急性应激和对中枢神经系统的永久性损伤和情感紊乱。应激和对中枢神经系统的永久性损伤和情感紊乱。l l向磊，刘玲。新生儿疼痛研究现状，中国当代儿科杂志，向磊，刘玲。新生儿疼痛研究现状，中国当代儿科杂志，2009,112009,11（8 8）：）：702-705702-7057评估疼痛的工具评估疼痛的工具l l自我评估自我评估l l行为学评估行为学评估l l生物学评估生物学评估l l行为学、生物学混合评估行为学、生物学混合评估8自我评估自我评估l l患儿自己评估和描述疼痛的程度患儿自己评估和描述疼痛的程度,是测量疼痛的金标准。是测量疼痛的金标准。l l需要儿童需要儿童有一定的认知和语言表达水平有一定的认知和语言表达水平,婴幼儿不能进行婴幼儿不能进行疼痛的自我描述疼痛的自我描述 9面部表情评分法（面部表情评分法（FPS-R）3岁岁以上以上l l由六种面部表情及由六种面部表情及0-100-10分构成，程度从不痛到疼痛难忍，分构成，程度从不痛到疼痛难忍，由患儿选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度；适用由患儿选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度；适用于具有语言交流能力且认知水平正常的患儿。于具有语言交流能力且认知水平正常的患儿。10行为学评估行为学评估 通过对面部表情、肢体运动反应、语言反应和自主反应通过对面部表情、肢体运动反应、语言反应和自主反应程度进行综合评分（程度进行综合评分（FLACC)FLACC)l l可用于可用于婴幼儿、智力残疾儿童等的疼痛评估婴幼儿、智力残疾儿童等的疼痛评估 l l由医护人员观察患儿由医护人员观察患儿1 115min15min后，根据观察到的患儿情况后，根据观察到的患儿情况与量化表中内容对照而得，将各项内容分数相加即是总评与量化表中内容对照而得，将各项内容分数相加即是总评分分11 0分：放松，舒适；分：放松，舒适；1-3分：轻度疼痛或者不适；分：轻度疼痛或者不适；4-6分：中度疼痛分：中度疼痛或者不适；或者不适；7-10分：重度疼痛或者不适分：重度疼痛或者不适评评分分0分分1分分2分分Face(脸脸)表情自然或者微笑表情自然或者微笑表表情情偶偶尔尔不不舒舒服服或或者者对对周周围围事情淡漠事情淡漠经经常常甚甚至至持持续续出出现现下下额额颤颤动动、咬、咬紧紧牙关等牙关等Leg（腿）（腿）自自然然体体位位、放松放松不安、不停地不安、不停地动动、紧张紧张踢腿或者腿部蜷曲踢腿或者腿部蜷曲Activity（活（活动动度）度）静静卧卧、体体位位自自然然、活活动动自自如如扭扭动动、局促不安、局促不安、紧张紧张身体呈弓形、僵硬或身体呈弓形、僵硬或痉挛痉挛Cry（哭（哭闹闹）不哭（清醒或睡眠）不哭（清醒或睡眠）呻吟或呻吟或呜呜咽、偶咽、偶尔尔抱怨抱怨连连续续哭哭吵吵、尖尖叫叫或或者者抽抽泣泣，经经常抱怨常抱怨Consolability（可安慰性）（可安慰性）提提供供喜喜欢欢的的玩玩具具或或者者食食物物等等就就容容易易被被安安慰慰、满满足足、放松放松对对抚抚摸摸、拥拥抱抱等等有有效效，谈谈话话、玩玩具具、食食物物等等可可分分散散注意力注意力无无论论提提供供什什么么都都很很难难被被安安慰慰行为学评估行为学评估-FLACC（2M-7Y）12谢谢 谢谢 ！13生物学评估生物学评估 l l根据各种疼痛导致生物学指标改变进行评估根据各种疼痛导致生物学指标改变进行评估 l l仍在寻找客观指标仍在寻找客观指标:生物学疼痛反应包括心率、迷走神经张力生物学疼痛反应包括心率、迷走神经张力（副交感神经的抑制对心脏的影响）、血压、呼吸频率、氧（副交感神经的抑制对心脏的影响）、血压、呼吸频率、氧饱和度等饱和度等 l l并不是疼痛的特异性评估方法并不是疼痛的特异性评估方法 ，需结合其他方法，需结合其他方法14行为学、生物学混合评估行为学、生物学混合评估评估时要求评估时要求生命体征在最后测量生命体征在最后测量，以免惊醒患儿；，以免惊醒患儿；睡眠障碍是基于记录睡眠障碍是基于记录1 1小时小时前的观察结果。前的观察结果。疼痛评分是由医护人员观察或测量患儿后，根据观疼痛评分是由医护人员观察或测量患儿后，根据观察或测量的患儿实际情况与量化表中内容对照而得察或测量的患儿实际情况与量化表中内容对照而得，将各项内容分数相加即是总评分；，将各项内容分数相加即是总评分；15NIPS评估量表评估量表（新生儿和（新生儿和1岁的婴儿）岁的婴儿）评评分分0分分1分分2分分面部表情面部表情肌肉放松：面部表情平静，中性表情皱眉头：面部肌肉紧张，眉头和下巴都有皱纹（负面的面部表情鼻子、嘴巴和下巴）哭哭闹不哭：安静、不哭呜咽：间断的、轻微的哭泣大哭：大声尖叫、声音不断响亮的、刺耳的、持续的呼吸形呼吸形态放松：孩子平常的状态呼吸形态改变：不规则、比平常快，噎住、屏气手臂手臂放松或受限：没有肌肉的僵直，偶尔手臂随机的的运动屈曲、伸展：紧张、手臂伸直、很快地伸展或屈曲腿腿放松或受限：没有肌肉的僵直，偶尔腿部随机的运动屈曲、伸展：紧张、手臂伸直、很快地伸展或屈曲觉醒的状醒的状态入睡、觉醒：安静、平和、入睡或觉醒或平静的紧急、局促不安：激惹评估早产儿和足月儿操作性疼痛，如静脉穿刺、腰穿等评估早产儿和足月儿操作性疼痛，如静脉穿刺、腰穿等。16CRIES量表法量表法（胎龄（胎龄3260周）周）总分最低总分最低0分，最高分，最高10分。分数越高，疼痛越严重。分。分数越高，疼痛越严重。17l l有效地评估疼痛，必须与患儿、患儿家长进行交流l l按时进行疼痛评估和记录才能保证疼痛治疗的有效性和安全性，任何治疗后应评估其效果和不良反应l lq4h评估一次，镇痛剂应用后半小时需评估。评估注意事项评估注意事项18l l患者主诉是金标准患者主诉是金标准l l选择合适的疼痛评估量表选择合适的疼痛评估量表l l避免评估的偏差性（避免评估的偏差性（联合使用多种方法）联合使用多种方法）l l新生儿和婴儿可以使用新生儿和婴儿可以使用CRIESCRIES、NIPSNIPSl l3-73-7岁的儿童可以使用面部表情量表进行疼痛评分岁的儿童可以使用面部表情量表进行疼痛评分l l7 7岁以上的儿童，可以使用数字评估量表岁以上的儿童，可以使用数字评估量表l l不能良好沟通的小儿均可使用行为学评估方法如不能良好沟通的小儿均可使用行为学评估方法如FLACCFLACCl l疼痛评估仍是制约镇痛发展的瓶颈疼痛评估仍是制约镇痛发展的瓶颈19护理人理人员要求要求1非非药物干预措施药物干预措施2药物治物治疗护理理320护理人员要求护理人员要求l l提供希望角色提供希望角色l l操作时动作轻柔、熟练操作时动作轻柔、熟练l l取合适的操作时间取合适的操作时间l l取采用疼痛管理技巧取采用疼痛管理技巧l l成为一个教练成为一个教练l l一直保持平静一直保持平静l l关于哭关于哭l l成立专业疼痛护理小组成立专业疼痛护理小组21专业疼痛护理小组专业疼痛护理小组1 1、制定疼痛评估标准确定对疼痛常规护理项目、制定疼痛评估标准确定对疼痛常规护理项目2 2、建立健全并不断完善疼痛评分标准，相关制度，检查标、建立健全并不断完善疼痛评分标准，相关制度，检查标准；准；3 3、给予护士相关专业培训改变护士忽略疼痛的传统观念；、给予护士相关专业培训改变护士忽略疼痛的传统观念；将疼痛放在与脉搏、体温、呼吸及血压相同的位置作为将疼痛放在与脉搏、体温、呼吸及血压相同的位置作为第第五项生命体征五项生命体征的指标的指标4 4、疼痛质控管理、疼痛质控管理22我们所用的语言我们所用的语言l l避免负面的词语l l用能减轻疼痛和痛苦的话语l l注意身体不痛的地方l l疼痛的正常状态l l疼痛会结束23非非药物干物干预措施措施提供安静舒适的环境提供安静舒适的环境:及时处理监视器报警得声音，降低交谈音量，及时处理监视器报警得声音，降低交谈音量，对噪音的控制：低于对噪音的控制：低于6060分贝分贝电话电话6565分贝说话分贝说话8080分贝，监视器报警分贝，监视器报警55855585分贝；分贝；突发的噪音危害更大突发的噪音危害更大24非非药物干物干预措施措施新生儿抚摸 一内啡肽可释放轻抚所带来的温和刺激，对神经功能进行改一内啡肽可释放轻抚所带来的温和刺激，对神经功能进行改变以及在变以及在5 5一羟色胺的作用下能够满足新生儿对情感的需一羟色胺的作用下能够满足新生儿对情感的需求，帮助其消除孤独恐惧感、缓解焦虑不安等症状，减少应求，帮助其消除孤独恐惧感、缓解焦虑不安等症状，减少应激反应，以达到缓解疼痛的目的激反应，以达到缓解疼痛的目的25非非药物干物干预措施措施非营养性吸允非营养性吸允（nunnunnutritionalnutritionalsuck,NNSsuck,NNS）是指在婴幼儿口中放置安慰奶嘴增加其自然吸吮，但不给予母乳或者其他液体。NNS对口腔触觉受体的给予刺激，从而提高疼痛阈值使5-HT的释放量增多进而产生止痛效果。26非非药物干物干预措施措施口服服用蔗糖水或葡萄糖水口服服用蔗糖水或葡萄糖水蔗糖水具有的甜味对内源性阿片进行刺激，而达到镇痛目蔗糖水具有的甜味对内源性阿片进行刺激，而达到镇痛目的在实施致痛性操作之前服用浓度适宜的蔗糖水的在实施致痛性操作之前服用浓度适宜的蔗糖水2 2毫升毫升可可产生良好的止痛效果。葡萄糖水也具有止痛疗效。但效果不产生良好的止痛效果。葡萄糖水也具有止痛疗效。但效果不及及蔗糖水。蔗糖水。27非非药物干物干预措施措施l l其他：其他：l l合适的卧位合适的卧位l l冷热疗法冷热疗法l l分散注意力分散注意力l l被动：触摸或轻拍患儿、环抱、音乐、讲故事被动：触摸或轻拍患儿、环抱、音乐、讲故事l l主动：吹泡泡、玩游戏、唱歌、想象美好事件主动：吹泡泡、玩游戏、唱歌、想象美好事件2829药物治疗护理药物治疗护理l l监测并记录患儿的呼吸频率、心率、血压（收缩监测并记录患儿的呼吸频率、心率、血压（收缩压压/舒张压）；舒张压）；l l血氧饱和度；血氧饱和度；l l动脉血氧分压动脉血氧分压(PaO2)(PaO2)和二氧化碳（和二氧化碳（PaCO2PaCO2）；）；l l观察并记录出现的并发症观察并记录出现的并发症;l l镇痛剂应用后半小时需进行疼痛评估一次镇痛剂应用后半小时需进行疼痛评估一次.30不良反应观察不良反应观察l l呼吸抑制呼吸抑制l l头晕头晕l l术后恶心呕吐（术后恶心呕吐（PONVPONV）l l嗜睡嗜睡l l瘙痒瘙痒l l尿潴留尿潴留31记录记录l大于2个月疼痛评估表（修改）.lnkl0-2个月疼痛评估表（修改）.docl1区疼痛护理质量.XLS32ICU病人的镇痛、镇静病人的镇痛、镇静l l镇痛、镇静是ICU治疗的基础l l镇痛是镇静治疗的基础l l程序化镇静33程序化镇静程序化镇静l l定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静。34程序化镇静程序化镇静l l镇静方案设计l l镇静镇痛评估和监测l l每日唤醒l l镇静、镇痛撤离35l l镇静镇痛表格).doc36ICU病人的镇痛病人的镇痛l l无论是否需要镇静，对所有重症患儿都应使用适当的镇痛无论是否需要镇静，对所有重症患儿都应使用适当的镇痛l l应定期进行疼痛评价和记录，作为当前镇痛的标准应定期进行疼痛评价和记录，作为当前镇痛的标准l l无法语言交流患儿应根据疼痛的相关行为和生理指标评价无法语言交流患儿应根据疼痛的相关行为和生理指标评价（l l应当考虑局部或区域麻醉技术应当考虑局部或区域麻醉技术l l对较大儿童，患者自控麻醉装置很有帮助对较大儿童，患者自控麻醉装置很有帮助l l推荐为缓解严重疼痛持续静脉滴注吗啡和芬太尼推荐为缓解严重疼痛持续静脉滴注吗啡和芬太尼l l非甾体类抗炎药和扑热息痛可作为阿片类药物的辅助用药非甾体类抗炎药和扑热息痛可作为阿片类药物的辅助用药（轻中度疼痛）（轻中度疼痛）37ICU病人的镇静病人的镇静l l应注意灯光、噪音和患儿时间定向力，鼓励正常应注意灯光、噪音和患儿时间定向力，鼓励正常睡眠模式。睡眠模式。l l使用药物前，纠正任何导致不适的环境和物理因使用药物前，纠正任何导致不适的环境和物理因素。素。l l采用有效评分系统常规评价和记录镇静水平。采用有效评分系统常规评价和记录镇静水平。l l推荐对大部分患儿使用眯唑安定，持续滴注给药。推荐对大部分患儿使用眯唑安定，持续滴注给药。l l推荐尽早使用肠道给药。推荐尽早使用肠道给药。l l使用阿片类和苯二氮卓类联系治疗使用阿片类和苯二氮卓类联系治疗7 7天，要考虑戒天，要考虑戒断综合征，停药时，药物需要逐日减少。断综合征，停药时，药物需要逐日减少。3839