直肠癌伴多发转移的护理查房.ppt

直肠癌伴多发转移的护理直肠癌伴多发转移的护理查房查房 是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的恶性肿瘤，是消化道常见的恶性肿瘤之一。直肠癌的发病率仅次于胃癌，我国发病率以45岁左右为中位数，青年人发病率有上升趋势。遗传因素饮食与致癌物质直肠慢性炎症病因病因尚未明确尚未明确（一）排便异常一）排便异常即直肠刺激征状，即直肠刺激征状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等。等。（二）粪便反常（二）粪便反常如血便、粘液便、如血便、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。或脓血便。甚者有粪形变细等。（三）梗阻症状（三）梗阻症状为直肠被癌肿梗阻，为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢进等。胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢进等。临床表现临床表现肿块型（也称菜花型）肿块型（也称菜花型）向肠腔内生向肠腔内生长，预后相对较好。长，预后相对较好。溃疡型溃疡型多见，向肠壁深层生长并向周多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔围浸润，易发生出血、感染或穿孔，转转移较早。移较早。浸润型浸润型癌肿沿肠壁周围浸润，使肠腔癌肿沿肠壁周围浸润，使肠腔狭窄，预后较差。狭窄，预后较差。大体分型大体分型 检查及 诊断1、直肠指检诊断直肠癌的最直接和主要的方法。约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。2、直肠镜检是诊断肠癌最有效、可靠的方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检。检查及 诊断3、大便隐血试验是高危人群的初筛方法及普查手段4、影像学检查钡剂灌肠检查；腔 内B超；CT检查等。因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查。一、手术治疗一、手术治疗:二、非手术治疗二、非手术治疗化疗、放疗、局部治疗、中医药治疗等化疗、放疗、局部治疗、中医药治疗等处理原则病史15床床44y直肠癌姑息术后直肠癌姑息术后患者患者2015.10.22手术，术后在我科行手术，术后在我科行化疗化疗10.28为求进一步治疗入住我科，为求进一步治疗入住我科，入院时入院时T36.4P80次次/分分R20次次/分分BP160/90mmHg体重体重63Kg病程中诉腹痛腹胀难以平卧，疼痛最高病程中诉腹痛腹胀难以平卧，疼痛最高评评7分，医嘱给予皮硝外敷，影响患者分，医嘱给予皮硝外敷，影响患者睡眠，偶有胸闷不适，给予氧气吸入睡眠，偶有胸闷不适，给予氧气吸入11.3行颈静脉置关管术行颈静脉置关管术11.7诉大便难解，医嘱给予乳果糖口服、诉大便难解，医嘱给予乳果糖口服、开塞露开塞露11.7气垫治疗气垫治疗11.8腹胀明显，医嘱停软食改禁腹胀明显，医嘱停软食改禁食，给予液体石蜡口服及腹腔穿食，给予液体石蜡口服及腹腔穿刺。刺。11.16患者巩膜轻度黄染，腹部肿患者巩膜轻度黄染，腹部肿胀明显，下肢中度水肿，医嘱下胀明显，下肢中度水肿，医嘱下一级护理，给予流质饮食一级护理，给予流质饮食ADL35分分Braden15分分DVT8分分饮食软食软食禁食禁食流质流质心理焦虑，能配合治疗焦虑，能配合治疗主要检查及阳性体征10.2911.11正常值血红蛋白g/L116125120160总胆红素umol/L58.21.717.1直接胆红素umol/L6.803.4白蛋白g/L31.226.040550癌胚抗原ng/ml25.306.5糖类抗原199U/mL1000034主要检查及阳性体征10.30胸部胸部CT两侧胸腔积液两侧胸腔积液11.1MRI脑多发异常信号脑多发异常信号11.1MRI肝多发转移瘤、腹腔多发转移瘤、肝多发转移瘤、腹腔多发转移瘤、腹水腹水11.1MRI中腹壁及腹壁下多发异常信号，中腹壁及腹壁下多发异常信号，较前增大较前增大11.1MRI膀胱直肠间隙多发异常信号膀胱直肠间隙多发异常信号治疗F止痛：羟考酮、布桂嗪、康莱特止痛：羟考酮、布桂嗪、康莱特康莱康莱特特.docF降颅压：甘油果糖、地米降颅压：甘油果糖、地米F护胃：泮托拉唑、莫沙必利护胃：泮托拉唑、莫沙必利F纠正低蛋血症：人血白蛋白纠正低蛋血症：人血白蛋白治疗F营养支持：营养支持：18-、乌苯美司、乌苯美司F护肝：丙氨酰谷氨酰胺、腺苷蛋氨酸护肝：丙氨酰谷氨酰胺、腺苷蛋氨酸F维持电解质：转化糖电解质、纳、钾维持电解质：转化糖电解质、纳、钾F利尿、消肿：托拉塞米利尿、消肿：托拉塞米现有的护理问题及措施疼痛疼痛：腹痛腹胀：腹痛腹胀与肿瘤侵犯及压迫有关与肿瘤侵犯及压迫有关预期目标预期目标病人能掌握减轻疼痛的方法，病人能掌握减轻疼痛的方法，疼痛程度减轻疼痛程度减轻评估部位、程度及特点向病人解释评估部位、程度及特点向病人解释取得合作取得合作保持室内清洁、安静、光线柔和，保持室内清洁、安静、光线柔和，协助病人取舒适卧位协助病人取舒适卧位现有的护理问题及措施遵医嘱给予止痛药，观察并记录疗遵医嘱给予止痛药，观察并记录疗效效指导病人采用减轻疼痛的方法，如指导病人采用减轻疼痛的方法，如放松疗法、聊天，分散其注意力放松疗法、聊天，分散其注意力效果评价：效果评价：情绪安定，疼痛减轻情绪安定，疼痛减轻现有的护理问题及措施营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量与病人进食少、与病人进食少、肿瘤的消耗有关肿瘤的消耗有关预期目标预期目标病人愿意接受为其定制的饮食病人愿意接受为其定制的饮食计划，体重维持正常范围计划，体重维持正常范围评估病人的进食情况、营养状况评估病人的进食情况、营养状况提供合理的膳食提供合理的膳食提供舒适的进食环境提供舒适的进食环境鼓励病人进食鼓励病人进食现有的护理问题及措施保持口腔清洁保持口腔清洁遵医嘱静脉补充营养遵医嘱静脉补充营养定期测量体重定期测量体重效果评价：未改善效果评价：未改善现有的护理问题及措施睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱与腹部胀痛、焦虑有关与腹部胀痛、焦虑有关预期结果预期结果睡眠改善睡眠改善评估病人睡眠型态及是否需要辅助评估病人睡眠型态及是否需要辅助睡眠措施睡眠措施鼓励病人说出心理感受，指导采用鼓励病人说出心理感受，指导采用听音乐、缓慢的深呼吸等放松方法听音乐、缓慢的深呼吸等放松方法进行自我调节进行自我调节保持病房环境安静、光线柔和，协保持病房环境安静、光线柔和，协助病人取舒适卧位，尽量减少不必助病人取舒适卧位，尽量减少不必要的干扰，保证其舒适安全要的干扰，保证其舒适安全现有的护理问题及措施减少白天的睡眠时间和次数减少白天的睡眠时间和次数提供临睡前的舒适措施提供临睡前的舒适措施必要遵医嘱给药必要遵医嘱给药观察病人睡眠时间和质量观察病人睡眠时间和质量效果评价：睡眠较前好转效果评价：睡眠较前好转现有的护理问题及措施体液过多体液过多与营养丢失引起的低蛋白血症有关与营养丢失引起的低蛋白血症有关n预期目标预期目标水肿减轻，皮肤完好无破损水肿减轻，皮肤完好无破损n评估水肿部位、范围、程度，以及评估水肿部位、范围、程度，以及对疾病过程的了解程度对疾病过程的了解程度n记录记录24h出入量，加强营养，遵医出入量，加强营养，遵医嘱给予静脉补充白蛋白嘱给予静脉补充白蛋白n协助病人经常更换体位，穿宽松的协助病人经常更换体位，穿宽松的棉质衣服，保持皮肤及床单元清洁棉质衣服，保持皮肤及床单元清洁干燥干燥n冬季使用热水袋是水温不宜过高冬季使用热水袋是水温不宜过高6070n效果评价：未改善效果评价：未改善现有的护理问题及措施现有的护理问题及措施便秘便秘 与进食少、长期卧床、使用止痛药有关与进食少、长期卧床、使用止痛药有关预期目标预期目标能描述预防便秘的措施，排出成能描述预防便秘的措施，排出成形软便形软便培养定时排便的习惯。培养定时排便的习惯。保证饮食中纤维素的含量和充足的水保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入。分摄入。提供隐蔽环境提供隐蔽环境现有的护理问题及措施协助病人采取最佳的排便姿势，以协助病人采取最佳的排便姿势，以合理地利用重力和腹内压。合理地利用重力和腹内压。指导或协助病人正确使用简易通便指导或协助病人正确使用简易通便法，如使用开塞露、甘油栓等。法，如使用开塞露、甘油栓等。效果评价：排出成形软便效果评价：排出成形软便现有的护理问题及措施焦虑焦虑与疾病的进展、环境的改变有关与疾病的进展、环境的改变有关预期目标预期目标病人能描述焦虑的心里感受及病人能描述焦虑的心里感受及产生的原因，能适应病房环境，焦虑减产生的原因，能适应病房环境，焦虑减轻轻向病人介绍病区环境，床位医生及向病人介绍病区环境，床位医生及护士，护士，热情的对待病人热情的对待病人指导病人自我调节情绪的方法指导病人自我调节情绪的方法现有的护理问题及措施保持环境安静整洁舒适保持环境安静整洁舒适观察病人的情绪反应观察病人的情绪反应效果评价：焦虑减轻，能与他人沟通效果评价：焦虑减轻，能与他人沟通现有的护理问题及措施舒适的改变：舒适的改变：腹胀腹胀 与肿瘤的压迫与肿瘤的压迫、腹水有、腹水有关关预期目标预期目标病人能够叙述腹胀的原因，病人能够叙述腹胀的原因，腹胀、胸闷减轻腹胀、胸闷减轻评估腹胀情况，测量记录腹围评估腹胀情况，测量记录腹围解释引起腹胀的原因及治疗措施解释引起腹胀的原因及治疗措施记录出入量记录出入量协助病人取半卧位休息，缓解呼吸协助病人取半卧位休息，缓解呼吸困难、腹胀困难、腹胀现有的护理问题及措施协助医生腹腔穿刺，以减轻腹胀协助医生腹腔穿刺，以减轻腹胀指导合理饮食，选着优质蛋白、高指导合理饮食，选着优质蛋白、高维生素、易消化饮食维生素、易消化饮食遵医嘱使用利尿剂，补充血浆白蛋遵医嘱使用利尿剂，补充血浆白蛋白，减轻水肿白，减轻水肿效果评价：症状稍有改善效果评价：症状稍有改善现有的护理问题及措施活动无耐力活动无耐力与血红蛋白的减少、疾病的进展、与血红蛋白的减少、疾病的进展、长期卧床有关长期卧床有关预期目标预期目标病人适当活动的无疲劳病人适当活动的无疲劳评估病人对日常活动的耐受水平评估病人对日常活动的耐受水平遵医嘱给予低流量吸氧遵医嘱给予低流量吸氧鼓励病人在床上坐缓慢的肢体活动鼓励病人在床上坐缓慢的肢体活动效果评价：进行预期活动时无疲乏效果评价：进行预期活动时无疲乏现有的护理问题及措施知识缺乏知识缺乏缺乏疾病相关知识缺乏疾病相关知识预期目标预期目标病人了解相关疾病知识病人了解相关疾病知识告知患者口服止痛要得注意事项告知患者口服止痛要得注意事项勿随意调节输液速度勿随意调节输液速度导管的相关知识宣教导管的相关知识宣教效果评价：了解基础知识效果评价：了解基础知识现有的护理问题及措施自理能力缺陷自理能力缺陷与乏力、全身状况恶化有与乏力、全身状况恶化有关关F预期目标预期目标病人的自理能力有所增加病人的自理能力有所增加F加强基础护理和生活护理加强基础护理和生活护理F将呼叫器放在患者伸手可及之处将呼叫器放在患者伸手可及之处F经常巡视病人，以满足患者所需经常巡视病人，以满足患者所需F效果评价：未改善效果评价：未改善潜在的护理问题及措施有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险与长期半卧床、消与长期半卧床、消瘦有关瘦有关F避免局部长期受压避免局部长期受压F避免局部理化因素刺激避免局部理化因素刺激F促进局部血液循环促进局部血液循环F改善机体营养状况改善机体营养状况F增加病人及家属有关的健康知识增加病人及家属有关的健康知识潜在的护理问题及措施坠积性肺炎坠积性肺炎与体质虚弱、长期卧床有关与体质虚弱、长期卧床有关F翻身拍背翻身拍背F清洁空气清洁空气F湿化气道湿化气道F吸痰吸痰F保暖保暖F健康教育健康教育潜在的护理问题及措施有导管滑脱的危险有导管滑脱的危险与翻身误拽有关与翻身误拽有关F以预防为原则，有效固定导管以预防为原则，有效固定导管F加强对病人及家属进行颈静脉置管、引加强对病人及家属进行颈静脉置管、引流管目的、意义、护理知识宣教流管目的、意义、护理知识宣教F固定导管松紧应适宜，防止病人翻身导固定导管松紧应适宜，防止病人翻身导致管道脱落致管道脱落F加强巡视、班班交接加强巡视、班班交接潜在的护理问题及措施有深静脉血栓的危险有深静脉血栓的危险与长期卧床、肿瘤的高与长期卧床、肿瘤的高凝状态有关凝状态有关F饮食：低脂低胆固醇饮食：低脂低胆固醇F保持大便通畅保持大便通畅F患肢太高患肢太高2030F活动：经常变化体位活动：经常变化体位F健康宣教健康宣教潜在的护理问题及措施有受伤的危险有受伤的危险与疲乏无力有关与疲乏无力有关F环境环境F合适的衣裤、鞋合适的衣裤、鞋F卧床时拉好床栏及家属陪伴卧床时拉好床栏及家属陪伴F知识宣教知识宣教