隐匿型乳腺癌的外科处理原则.pptx

1精选课件ppt是指临床触不到肿块，以腋窝淋巴结转移癌或其他部位转移癌为首发症状的乳腺癌由于隐匿性乳腺癌少见，对于它的研究多数仅限于个案报道和小宗回顾研究因此对此类乳腺癌的治疗缺乏统一意见对发生腋窝淋巴结转移的隐匿性乳腺癌患者的诊断要点、具有诊断价值的检查和综合治疗进行阐述2精选课件pptHalsted于1907年首先报告3例腋淋巴结肿大而乳房无肿块，其后12年同侧乳房出现肿块的乳腺癌病例，并命名为“隐匿型乳腺癌”传统上OBC也主要指乳腺无可触及肿块而以腋淋巴结转移为首发症状的乳腺癌目前针对OBC诊断和治疗的评价基本上建立在此定义下3精选课件pptOBC约占同时期乳腺癌的0.3%0.8%，国内报道占0.7左右随着影像学检查手段的进步,尤其是乳腺超声、钼靶摄片的普及，乳腺核磁乃至PET-CT的广泛应用，使很多乳房上无可触及肿物的患者发现乳房原发灶，从而诊断改为普通乳腺癌伴腋窝淋巴结转移。随着影像学检查技术的进步，OBC的发病率必然会逐渐降低。4精选课件ppt首先需要强调的是，大多数临床和钼靶摄影检查出的腋窝淋巴结肿大都为良性淋巴结肿大一旦可疑为恶性，诊断则更具挑战性女性腋窝转移癌最常见的原发瘤是乳腺癌，此外还可能有淋巴瘤和血液系统肿瘤，以及肺癌、卵巢癌、结肠癌、胃癌或甲状腺腺癌以及头颈部鳞癌等详细的病史采集和细致查体至关重要5精选课件ppt除腋窝病灶以外，OBC患者乳房查体往往正常如考虑腋窝病变来源于乳腺，则要进行乳腺钼靶和双侧腋窝超声检查必须对同侧腋窝区域包括可能受累的淋巴结组织、锁骨上和内乳淋巴结进行超声检查评估区域淋巴结病变范围6精选课件pptMRI甚至可以检出直径3mm的微小病灶MRI很少受乳腺密度和植入硅胶的影响,同时可以检测到近胸壁的肿瘤I检查在寻找原对于钼靶和B超阴性的OBC，MR发灶方面具有重要作用7精选课件pptMRI对临床和传统影像学检查阴性的乳腺癌具有高度的敏感性（85100%）和特异性（3797%）Olson等对40例传统检查方法诊断为OBC的患者行MRI检查，MRI发现可疑癌灶22例患者中21 例（95%）在手术标本中发现乳腺病灶，12例MR I阴性的患者5例接受手术,4例（80%）未能找到癌灶尽管费用昂贵及特异性较低，但是对于OBC而言，MRI高敏感特性仍然使其有必要成为一项常规检查8精选课件ppt即MR I导向下直接穿刺活检或导丝定位后手术切除活检其定位成功率更高，检查结果更可靠Kuhl等研究发现，对B超和X线阴性、临床未触及肿块的OBC进行MR I导向下穿刺活检，定位成功率为99%，穿刺活检成功率98%，敏感性为96%，特异性为100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为97%4。目前该技术在OBC中的应用国内尚未见到相关报道。9精选课件ppt病理检查对于腋窝癌性肿块的诊断首先要确定是淋巴结转移癌还是原发性副乳腺癌如果在病灶周围特别是癌巢间质发现正常乳腺腺体，则可认为是副乳腺癌如果在病灶周边未发现正常乳腺组织且有淋巴细胞或淋巴被膜包绕，则可认为是淋巴结转移癌非乳腺来源的肿瘤发生乳腺和腋窝转移的较罕见，约90腋窝淋巴结转移癌来源于乳腺。10精选课件ppt腺癌和恶性黑色素瘤是造成乳腺和腋窝转移的主要类型，且在形态学上具有很多共同的特点如转移癌巢含筛孔样或粉刺样结构则高度支持来自乳腺癌含高柱状分泌粘液的腺癌多来自胃、大肠；浆液性和粘液性乳头状癌则多来自卵巢转移性甲状腺癌具有独特的组织形态学特征，细胞具有毛玻璃样核，呈乳头状结构，可含有砂粒体如细胞内见到黑色素颗粒则支持黑色素瘤的诊断消化道肿瘤发生腋窝转移极为罕见。11精选课件pptS-100蛋白、HMB-45和MART-1在恶黑中阳性，乳癌中阴性GCDFP-15是顶浆分泌分化的标志物，阳性则高度提示来源于乳腺乳腺癌往往CK7阳性而CK20阴性，结直肠癌通常为CEA阳性，CK7阴性和CK20阳性肺癌和甲状腺癌的TTF-1呈阳性，乳腺癌表达TTF-1阴性甲状腺髓样癌中降钙素阳性Wt-1是一种在卵巢浆液性肿瘤和移行细胞癌中高度表达的转录因子非粘液性卵巢肿瘤中Wt-1的表达阳性，可与乳腺癌鉴别。由于Wt-1在卵巢粘液性癌、透明细胞癌和子宫内膜样癌表达也为阴性，因此用于与乳腺癌（也为阴性）的鉴别诊断意义有限约1/3隐匿性乳腺癌的雌、孕激素受体呈阳性，而40的病例两者均为阴性。12精选课件ppt有40-80病例可在切除的乳房标本中找到原发病灶所找到的病灶75%为浸润性导管癌,5%为原位癌此时病理诊断的准确性直接取决于组织取材的范围和细致程度。13精选课件ppt原发癌灶可能已经在术前的全身治疗过程中消退原发癌灶小且位于乳腺深部不易发现原发癌灶周围存在较多的结节状增生腺体，真正的癌灶可能在组织取材和病理检查中被遗漏故而，全面细致的病理取材是必不可少的“全乳大切片”检查技术则有利于寻找到原发灶14精选课件ppt乳腺癌的治疗包括对腋窝的治疗、对乳房的治疗和全身治疗三部分，OBC也是如此由于OBC相对少见，所以要通过大规模随机临床试验制定标准的手术方案不太现实而目前有的小规模回顾性研究，缺少严谨的患者筛选标准和治疗路径的随机隐藏选择直接影响了这些研究结果的临床指导价值。15精选课件ppt在2005年美国乳腺外科医师协会对1837名乳腺外科医生进行调查43%选择乳腺癌根治术37%选择全乳放疗20%选择单纯观察16精选课件ppt1909年，Cameron提出对OBC的经典外科治疗方法对缺乏乳腺原发灶临床证据但腋窝可触及癌性肿物的患者行同侧乳房切除术以及腋窝淋巴结清扫术直至目前，该术式依然是最常用的处理方式。17精选课件ppt接受乳腺局部治疗的患者中位无复发生存期（182月）明显较对单纯观察者（7个月长）未接受放疗患者的局部复发率（69）明显高于接受放疗者（12.5）未接受放疗的患者中57在五年内出现乳腺原发肿瘤，而接受乳腺放疗照射的患者只有1718精选课件ppt延时治疗，即当乳房肿块明显时才给予治疗与直接切除乳房或乳房放疗相比，生存率上无显著差异这样处理的最大优点是保留了乳房考虑到其较高的局部复发率，使许多患者丧失了一次根治的可能性；而且由于未明确原发病灶，给其精神上也带来了一定的负担，因此目前多数学者并不赞同此项治疗措施19精选课件ppt最大的优点是有可能在术后病理检查中发现乳腺内原发灶从而明确诊断，约40%80%OBC可在切除的乳腺内找到原发灶Blanchard和Farley报道了35例隐匿性乳腺癌患者的治疗结果，其中18例接受了乳房切除术，16例接受保乳手术治疗。在16例保乳患者中，8例接受单纯化疗和/或单纯放疗，而另外8例则未接受任何进一步治疗接受乳房切除治疗患者（72.7）的总生存期显著高于未接受乳房切除的患者（35.7）接受乳房切除的患者（72.7）的无病生存率要明显高于接受保乳治疗的患者（35.7，）。20精选课件ppt尽管未对保乳治疗的患者进行分层，该组的局部复发率（81）还是要显著高于接受乳房切除术的患者（36）因此，在局部治疗后补充化疗和放疗增加局部区域控制是必要的21精选课件ppt需要标准的全乳房根治性放疗Meterissian发现在术后乳腺组织切片中非浸润性乳腺癌和浸润性肿瘤（小于1cm）各占全部病例的49和75，因此提出对某些患者可以保留乳房Ellerbroek的研究中放疗与乳房切除患者的长期生存率无明显差别Vlastos的研究则证实保乳放疗组与全乳切除组在局部复发率（13比15），远处转移率（22比31），无病生存时间（72比67）和总生存率（79比75）均无显著差异以放疗代替乳房切除也存在一定的缺陷：由于不能证实原发灶的存在及其位置，靶区及剂量选择上存在争议；同时全乳房根治性放疗所致的纤维化造成乳房变形，与保留乳房所要求的美容效果相违背。22精选课件ppt目前认为对于OBC行腋窝淋巴结清扫术是必要的一方面可提供腋窝淋巴结转移的数目，准确分期并提示预后，同时可提供足量的组织以检测受体情况另一方面可提高腋窝局部控制率此类病人的淋巴结转移数目通常比较高，平均淋巴结转移数目为34个23精选课件ppt需要根据腋窝淋巴结情况来决定由于伴有大量腋窝淋巴结受累或腋窝肿大淋巴结表面不光滑且固定的患者在单独接受手术治疗后腋窝局部复发风险很高，因此大多数OBC患者应接受放疗对于进行了腋窝清扫的患者，腋尖和锁上淋巴结要照射，剂量为50Gy/25次。如果低腋窝区域没有常规清扫，这个区域应补充50Gy/25次的剂量内乳淋巴结照射应该有选择性个体化处理，全乳切除术后单独内乳淋巴区域照射会使整个胸壁得到覆盖并且将胸腔内部组织脏器的受量降到最低，尤其是心脏和肺24精选课件ppt对于OBC的全身治疗国内外则较为一致化疗常常应用于新辅助或辅助治疗当中内分泌治疗和靶向治疗则可根据腋窝淋巴结中的雌孕激素受体和C-erbB-2表达情况来决定。25精选课件ppt OBC有时也会遇到对侧腋窝发生交叉转移，这也是一种非常重要的需要识别和治疗的病变类型 交叉转移指在已经接受乳腺癌治疗的患者病情继续发展，在一段时间后发生了对侧腋窝转移 有假说认为这种特殊类型的转移是由于肿瘤细胞通过皮下组织和真皮淋巴管细胞越过了锁骨到达对侧乳腺而造成 Nielson等连续对84例浸润性乳腺癌患者进行尸检，结果16患者在对侧乳腺或腋窝中发现转移灶。其中有8名患者仅在对侧腋窝组织中发现转移，而对侧乳腺中并未找到癌灶26精选课件ppt医师会面临是将该组患者归类为期或者是期的问题在按照期乳腺癌进行治疗之前，应除外对侧乳腺新癌，包括累及区域淋巴结或者以只发生于腋窝受累的第二原发隐匿性乳腺癌的情况多数学者认为：如果组织学和分子标志物发现新发病变和最初的乳腺癌有所不同，则认为患者是在不同时间发生了对侧腋窝阳性的乳腺癌（期）无论如何，重复有关转移性癌的检查有助于明确患者发生了交叉转移还是新发乳腺癌伴淋巴结转移。27精选课件pptOBC患者AJCC分期一般为T0N1/2M0期，归为为期，预后等同或略好于同等分期的伴腋窝淋巴结转移的普通乳腺癌Merson等则认为OBC的出现是因为“在局部水平具有较强的宿主防御反应。在肿瘤生长的初期阶段，宿主的免疫力有效地控制了抗原性较强的原发瘤的生长”刘鹏等2007年报道68例OBC，全组 5，10年生存率分别为77.9%和58.2%20。28精选课件ppt无论选择哪种手术治疗方式，阳性淋巴结数目才是影响生存的决定因素Vlastos：LNM在13时5年生存率为87，而大于4时仅为42Campana：LNM4仅为65p0.03由于目前报道多来源于小样本量的回顾性研究，可信的预后析仍然有待继续探索。29精选课件pptOBC是一种少见的乳腺癌表现对于这类患者应当进行完善的术前检查，不仅需要包括标准的双侧乳腺摄影片，还要通过超声和核磁共振评估双侧乳腺和腋窝淋巴结，以寻找原发病灶由于此类患者具有较高的局部复发风险，因此不推荐单纯对乳腺进行观察局部治疗应全乳切除，也可考虑保留乳房联合全乳放疗同时应腋窝淋巴结清扫以提高局部控制并且完善分期此外，患者还可以接受新辅助或辅助化疗,内分泌治疗和靶向治疗则可根据腋窝淋巴结中的雌孕激素受体和C-erbB-2表达情况来决定虽然隐匿性乳腺癌伴腋窝转移患者的疾病分期为T0N1/2M0期，但比同期别原发性乳腺癌预后更好腋窝淋巴结转移数目，尤其是小于4个转移与4个或以上转移相比仍然是最为可靠的预测结局的因素30精选课件ppt