食管癌护理查房PPT课件.ppt

南丁格尔南丁格尔誓言誓言：余谨以至诚余谨以至诚,于上帝及会众面前宣誓于上帝及会众面前宣誓:终身纯洁终身纯洁,忠贞职守忠贞职守,尽力提高护理之标准尽力提高护理之标准;勿为有损之事勿为有损之事,勿取服或故用有害之药勿取服或故用有害之药;慎守病人家务及秘密慎守病人家务及秘密,竭诚协助医生之诊治竭诚协助医生之诊治,务谋病者之福利。务谋病者之福利。谨誓谨誓!食道癌食道癌Esophageal carcinoma福清市医院外四区福清市医院外四区二二食管的解剖食管的解剖食管的解剖食管的解剖dissectiondissection临床分段临床分段临床分段临床分段颈段：颈段：颈段：颈段：入口或环状软骨下缘入口或环状软骨下缘胸骨柄上缘平面胸骨柄上缘平面胸段胸段胸段胸段：分胸上、中、下三段分胸上、中、下三段胸上段胸上段：胸骨柄上缘胸骨柄上缘气管分叉平面气管分叉平面胸中段胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上一半气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上一半胸下段：胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下一半气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下一半胸下段包括食管腹段胸下段包括食管腹段1.食管的分段及长度食管的分段及长度食管有三处生理性狭食管有三处生理性狭食管有三处生理性狭食管有三处生理性狭窄：窄：窄：窄：第一处：在环状软骨第一处：在环状软骨第一处：在环状软骨第一处：在环状软骨下缘平面，即食管入下缘平面，即食管入下缘平面，即食管入下缘平面，即食管入口处；口处；口处；口处；第二处：在主动脉弓第二处：在主动脉弓第二处：在主动脉弓第二处：在主动脉弓水平位，有主动脉和水平位，有主动脉和水平位，有主动脉和水平位，有主动脉和左支气管横跨食管；左支气管横跨食管；左支气管横跨食管；左支气管横跨食管；最后一处：在食管下最后一处：在食管下最后一处：在食管下最后一处：在食管下端，即食管穿过膈肌端，即食管穿过膈肌端，即食管穿过膈肌端，即食管穿过膈肌裂孔处。裂孔处。裂孔处。裂孔处。该三处狭窄虽属生理该三处狭窄虽属生理该三处狭窄虽属生理该三处狭窄虽属生理性，但常为肿瘤、憩性，但常为肿瘤、憩性，但常为肿瘤、憩性，但常为肿瘤、憩 室、瘢痕性狭窄等病室、瘢痕性狭窄等病室、瘢痕性狭窄等病室、瘢痕性狭窄等病变所在的区域。变所在的区域。变所在的区域。变所在的区域。五、病因五、病因PathogenPathogen食管癌的病因食管癌的病因（1）化学物质：如长期进食亚硝胺类（如亚）化学物质：如长期进食亚硝胺类（如亚硝酸盐硝酸盐,亚硝胺）含量较高的食物。亚硝胺）含量较高的食物。（2）生物性病因：黄曲霉菌毒素、真菌，某生物性病因：黄曲霉菌毒素、真菌，某些真菌能促使亚硝胺及其前体形成些真菌能促使亚硝胺及其前体形成。（3）微量元素缺乏：钼、铁、锌、氟、硒等）微量元素缺乏：钼、铁、锌、氟、硒等（4）维生素类缺乏：）维生素类缺乏：VitA、B2、C等。等。（5）环境因素）环境因素1）饮水污染）饮水污染水源管理不善被污染水源管理不善被污染二产生的硝酸盐，亚硝酸盐，亚硝酸二产生的硝酸盐，亚硝酸盐，亚硝酸盐含量增加，成为致癌前身物摄入的盐含量增加，成为致癌前身物摄入的重要来源。重要来源。2）由于地区关系，食管癌高发区的土）由于地区关系，食管癌高发区的土壤中钼、铜、锌、钴、锰、铁，粮食壤中钼、铜、锌、钴、锰、铁，粮食中钼、铜、锌、钴、锰、铁含量较低。中钼、铜、锌、钴、锰、铁含量较低。食管癌的病因食管癌的病因食管癌的病因食管癌的病因（6）不良饮食习惯：烟、酒、热食 热饮、口腔不洁、炎症或创伤等慢性刺激。（7）家族史等 （8）癌前病变六六六六.临床表现临床表现临床表现临床表现Clinical SituationClinical Situation早期表现早期表现1.梗噎感梗噎感2.胸骨后烧灼感胸骨后烧灼感3.异物感异物感症状时重时轻症状时重时轻进展期表现进展期表现1.进行性吞咽困进行性吞咽困难（典型症状）难（典型症状）2.常吐粘液样痰常吐粘液样痰3.逐渐消瘦、脱逐渐消瘦、脱水、无力水、无力晚期表现晚期表现1.侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳2.神经受累：声音嘶哑、神经受累：声音嘶哑、Horner综合征综合征3.恶病质：消瘦、贫血、低蛋白恶病质：消瘦、贫血、低蛋白4.远处转移：黄疸、腹水、昏迷远处转移：黄疸、腹水、昏迷三病三病三病三病 理理理理PathologyPathology2.好发部位及发病率好发部位及发病率3.病理类型病理类型鳞癌（多见）鳞癌（多见）腺癌（少见）腺癌（少见）4.大体形态大体形态早期早期1隐伏型隐伏型2糜烂型糜烂型3斑块型斑块型4乳头型或隆起型乳头型或隆起型 中晚期中晚期1髓质型髓质型2蕈伞型蕈伞型3溃疡型溃疡型4缩窄型缩窄型5腔内型腔内型髓质型髓质型管壁明显增厚并向腔内外管壁明显增厚并向腔内外管壁明显增厚并向腔内外管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边缘扩展，使癌瘤上下端边缘扩展，使癌瘤上下端边缘扩展，使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食呈坡状隆起。多数累及食呈坡状隆起。多数累及食呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。管周径的全部或绝大部分。管周径的全部或绝大部分。管周径的全部或绝大部分。切面为灰白色，为致密的切面为灰白色，为致密的切面为灰白色，为致密的切面为灰白色，为致密的实体肿块实体肿块实体肿块实体肿块蕈伞型蕈伞型卵园形扁平肿块，向腔内卵园形扁平肿块，向腔内卵园形扁平肿块，向腔内卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起。边缘与其呈蘑菇样突起。边缘与其呈蘑菇样突起。边缘与其呈蘑菇样突起。边缘与其周围的粘膜境界清楚，瘤周围的粘膜境界清楚，瘤周围的粘膜境界清楚，瘤周围的粘膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其体表面多有浅表溃疡，其体表面多有浅表溃疡，其体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平底部凹凸不平底部凹凸不平底部凹凸不平溃疡型溃疡型瘤体的粘膜面呈深陷而瘤体的粘膜面呈深陷而瘤体的粘膜面呈深陷而瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡边缘清楚的溃疡，溃疡边缘清楚的溃疡，溃疡边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一，深入肌大小外形不一，深入肌大小外形不一，深入肌大小外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻层，阻塞程度较轻层，阻塞程度较轻层，阻塞程度较轻缩窄型缩窄型瘤体形成明显的环形狭瘤体形成明显的环形狭瘤体形成明显的环形狭瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，窄，累及食管全部周径，窄，累及食管全部周径，窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞较早出现阻塞较早出现阻塞较早出现阻塞1.食道钡餐食道钡餐X线检查线检查2.内窥镜检查内窥镜检查3.食管拉网检查食管拉网检查4.CT检查检查5.超声内镜检查超声内镜检查辅助检查辅助检查早期早期X线表现线表现1.粘膜皱襞紊乱、粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断粗糙、中断2.局限性管壁僵局限性管壁僵硬、蠕动中断硬、蠕动中断3.小的充盈缺损小的充盈缺损4.小的龛影小的龛影中、晚期中、晚期X线表现线表现明显的不规则狭明显的不规则狭窄和充盈缺损，窄和充盈缺损，管壁僵硬。狭窄管壁僵硬。狭窄以上食管有不同以上食管有不同程度的扩张程度的扩张内窥镜检查内窥镜检查目的：目的：目的：目的：了解有无粘膜红肿、糜烂、了解有无粘膜红肿、糜烂、了解有无粘膜红肿、糜烂、了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生隆起、凹陷、斑块及新生隆起、凹陷、斑块及新生隆起、凹陷、斑块及新生物物物物特点：特点：特点：特点：a.a.直观直观直观直观 b.b.可以活检可以活检可以活检可以活检 c.c.早期癌阳性率高早期癌阳性率高早期癌阳性率高早期癌阳性率高食管拉网食管拉网：进行脱落细胞学检查：进行脱落细胞学检查特点：特点：a.简便易行（可用于简便易行（可用于普查）普查）b.早期癌阳性率早期癌阳性率90%c.分段拉网分段拉网CT在食管癌诊断中的价值在食管癌诊断中的价值部位部位 灵敏度灵敏度 主动脉受侵 88%气管支气管受侵 98%食管周围淋巴结转移 60%腹腔淋巴结转移 76%食管癌食管癌CTCT食管内镜超声食管内镜超声的价值的价值 是近几年比较推荐的检查方法。是近几年比较推荐的检查方法。判断食管癌侵犯深度的准确率高判断食管癌侵犯深度的准确率高（89%100%89%100%）。）。对食管旁淋已结肿大的阳性率大于对食管旁淋已结肿大的阳性率大于CTCT和和MRIMRI。治治疗疗手术治疗手术治疗Operativetherapy放射治疗放射治疗Radiotherapy化学治疗化学治疗Chemotherapy综合治疗综合治疗Others（一）手术治疗（一）手术治疗治疗食管癌首选方法治疗食管癌首选方法1.适应证适应证全身情况好全身情况好无远处转移无远处转移瘤体较大的鳞癌，若病人情况良瘤体较大的鳞癌，若病人情况良好，即使病变长度长好，即使病变长度长10cm,也可手术也可手术（4）部分明显外侵可先放疗，后手术）部分明显外侵可先放疗，后手术。2.手术禁忌证手术禁忌证(1)全身情况差，已呈恶病质全身情况差，已呈恶病质(2)病变侵犯范围大，有明显外侵或穿病变侵犯范围大，有明显外侵或穿孔或转移孔或转移(3)有严重心肺功能不全有严重心肺功能不全3.手术径路手术径路 常用左胸切口常用左胸切口常用左胸切口常用左胸切口中段切除有时候用右胸切口中段切除有时候用右胸切口中段切除有时候用右胸切口中段切除有时候用右胸切口胸腹联合切口胸腹联合切口颈胸腹三切口颈胸腹三切口食管切除及消化道重建的选择食管切除及消化道重建的选择胃代食管胃代食管结肠代食管结肠代食管胃代食管胃代食管结肠代食管结肠代食管病情介绍病情介绍18床床何品玉，女，何品玉，女，70岁。拟诊为食道岁。拟诊为食道癌于癌于2011年年6月月1日日11：25步行入院。以步行入院。以进行性吞咽阻塞感进行性吞咽阻塞感1个月为主诉，于入个月为主诉，于入院前院前1个月无明显诱因出现进食干饭时个月无明显诱因出现进食干饭时吞咽阻塞感，进软质食物时无明显不适，吞咽阻塞感，进软质食物时无明显不适，无畏冷、发热，无恶心、呕吐，无返酸、无畏冷、发热，无恶心、呕吐，无返酸、嗳气，无呕血、黑便，无咳嗽、咳痰，嗳气，无呕血、黑便，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促无胸闷、气促,无呼吸困难无呼吸困难,无声音嘶哑，无声音嘶哑，无腹痛、腹胀、腹泻。无腹痛、腹胀、腹泻。病情介绍病情介绍1个月来症状逐渐加重，现进食稀糊状个月来症状逐渐加重，现进食稀糊状食物亦出现阻塞感，进食量减少，曾在食物亦出现阻塞感，进食量减少，曾在当地卫生院行食道钡透检查示当地卫生院行食道钡透检查示“食管中食管中段癌段癌”，于，于6月月1日就诊我院，要求手术日就诊我院，要求手术治疗，门诊拟：治疗，门诊拟：“食道癌食道癌”收住我区。收住我区。发病以来，精神尚可，睡眠一般，大小发病以来，精神尚可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显减轻。便正常，体重无明显减轻。既往史：患既往史：患“2型糖尿病型糖尿病”7年余，不规则年余，不规则服药治疗，未监测血糖。服药治疗，未监测血糖。入院后测入院后测T：36.5P：76次分；次分；R：19次分；次分；Bp：14090mmHg遵医嘱给予二级护理，完善各项常规检查、遵医嘱给予二级护理，完善各项常规检查、补液等处理。告知进糖尿病半流质饮食，补液等处理。告知进糖尿病半流质饮食，限期手术治疗。血、尿常规、生化全套、限期手术治疗。血、尿常规、生化全套、血凝四项、糖化血红蛋白、同位素血凝四项、糖化血红蛋白、同位素AFP、CEA、CA199均正常。心电图示：大致正常。均正常。心电图示：大致正常。腹部腹部B超、胸部超、胸部CT未见异常征象。未见异常征象。肺功能测定：存在中度限制性肺通气功能障碍；肺功能测定：存在中度限制性肺通气功能障碍；肺换气功能（弥散）正常。胃镜示肺换气功能（弥散）正常。胃镜示“食道中段食道中段癌癌”，病理为小细胞癌，入院查，病理为小细胞癌，入院查2次空腹血糖次空腹血糖正常，糖化血红蛋白正常，目前排除糖尿病可正常，糖化血红蛋白正常，目前排除糖尿病可能。饮食改为半流质饮食。能。饮食改为半流质饮食。术前患者诉鼻塞、流涕，并轻咳等上呼吸道感术前患者诉鼻塞、流涕，并轻咳等上呼吸道感染的症状，给予感染、止咳、化痰等治疗。症染的症状，给予感染、止咳、化痰等治疗。症状消失。状消失。经过充分的术前准备于经过充分的术前准备于6月月11日日08:00进手术室，进手术室，在全麻下行腹正中，右胸两切口食道癌根治术，在全麻下行腹正中，右胸两切口食道癌根治术，于于16:10术毕回病房，麻醉已清醒，面色苍白，术毕回病房，麻醉已清醒，面色苍白，呼吸平稳，呼吸平稳，P108次次/分，分，BP114/72mmHg，SaO298%,切口无渗血，术后固定好胃管、右切口无渗血，术后固定好胃管、右胸腔闭式引流管、腹腔引流管、导尿管、空肠胸腔闭式引流管、腹腔引流管、导尿管、空肠造瘘管并标识好，均保持引流通畅，注意观察造瘘管并标识好，均保持引流通畅，注意观察引流液量、性质和颜色等并做好记录。空肠造引流液量、性质和颜色等并做好记录。空肠造瘘管暂夹闭，术后给予一级护理，输氧、抗感瘘管暂夹闭，术后给予一级护理，输氧、抗感染、补液、止血、建立心电监护等处理，镇痛染、补液、止血、建立心电监护等处理，镇痛泵在使用。泵在使用。术后第一天胃肠减压管引出暗红色血性液体术后第一天胃肠减压管引出暗红色血性液体400ml，胸腔闭式引流管引出淡红色血性液体，胸腔闭式引流管引出淡红色血性液体300ml，腹腔引流管引出淡红色血性液体，腹腔引流管引出淡红色血性液体60ml。时有咳嗽，咳痰，痰粘稠不易咳出，给予雾化时有咳嗽，咳痰，痰粘稠不易咳出，给予雾化吸入，协助翻身拍背，促进痰液排出，并按医吸入，协助翻身拍背，促进痰液排出，并按医嘱开放空肠造瘘管，滴入嘱开放空肠造瘘管，滴入5%GS100ml，术后第，术后第二天生命征平稳，给予停止心电监护，肛门未二天生命征平稳，给予停止心电监护，肛门未排气，无腹痛腹胀，翻身拍背，鼓励病人于床排气，无腹痛腹胀，翻身拍背，鼓励病人于床上多活动，促进肠蠕动防止肠粘连。上多活动，促进肠蠕动防止肠粘连。术后第三天遵医嘱经空肠营养管滴入术后第三天遵医嘱经空肠营养管滴入能全力。能全力。术后第四天病情稳定、肛门已排气。术后第四天病情稳定、肛门已排气。遵医嘱改为二级护理，拔除腹腔引流遵医嘱改为二级护理，拔除腹腔引流管。管。护理诊断护理诊断1.营养失调营养失调：低于机体需要：低于机体需要量量 与食管肿瘤导致吞咽困与食管肿瘤导致吞咽困难或食管狭窄，肿瘤侵犯食难或食管狭窄，肿瘤侵犯食管周围所致吞咽疼痛和癌症管周围所致吞咽疼痛和癌症使机体代谢增高有关。使机体代谢增高有关。2.焦虑与恐惧焦虑与恐惧：与对手术与对手术方法、过程及术后效果不了方法、过程及术后效果不了解及对癌症的惧怕和担心疾解及对癌症的惧怕和担心疾病预后有关。病预后有关。3.清理呼吸道无效清理呼吸道无效：与切口：与切口疼痛、惧怕疼痛及呼吸道分疼痛、惧怕疼痛及呼吸道分泌物增加有关。泌物增加有关。护理诊断护理诊断4.气体交换受损气体交换受损：与缺氧、与缺氧、呼吸困难呼吸困难5.体液不足体液不足:与与吞咽困难、吞咽困难、水分摄入不足及术中失血、水分摄入不足及术中失血、失液有关。失液有关。6.有感染的危险有感染的危险:与胃肠减与胃肠减压管、胸腔闭式引流管、压管、胸腔闭式引流管、空肠造瘘管、腹腔引流管、空肠造瘘管、腹腔引流管、导尿管有关导尿管有关7.疼痛疼痛:与手术致组织损伤与手术致组织损伤有关有关8.潜在并发症潜在并发症:肺不张、肺炎、肺不张、肺炎、吻合口瘘、乳糜胸等。吻合口瘘、乳糜胸等。术前护理术前护理1.心理护理心理护理2.加强营养加强营养3、保持口腔卫生、保持口腔卫生4、术前呼吸道的准备、术前呼吸道的准备5.胃肠道准备胃肠道准备6.皮肤准备皮肤准备1.心理护理心理护理 加强与病人及家属的沟通加强与病人及家属的沟通2.加强营养加强营养大多数食道病人因不同程度的吞咽大多数食道病人因不同程度的吞咽困难而出现营养不良、水电解质的紊困难而出现营养不良、水电解质的紊乱，使机体对手术的耐受力下降，故乱，使机体对手术的耐受力下降，故术前应保证营养的摄入。术前应保证营养的摄入。1)、对于尚能进食者，应合理给予高热、对于尚能进食者，应合理给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。观察进食反应，若患者感到质饮食。观察进食反应，若患者感到食管黏膜有刺痛时，可给予清淡、无食管黏膜有刺痛时，可给予清淡、无刺激的食物。刺激的食物。2.加强营养加强营养2）若病人仅能进食流质或者长期不能）若病人仅能进食流质或者长期不能进食且营养状况差，应静脉补充液体、进食且营养状况差，应静脉补充液体、电解质或者提供肠内、肠外营养。电解质或者提供肠内、肠外营养。3）低蛋白血症的病人，应输血或血浆）低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。蛋白给予纠正。3、保持口腔卫生、保持口腔卫生口腔是食管的门户，口腔内细菌可随食口腔是食管的门户，口腔内细菌可随食物或唾液进入食管，在梗阻或狭窄部位物或唾液进入食管，在梗阻或狭窄部位停留、繁殖、易造成局部感染，影响术停留、繁殖、易造成局部感染，影响术后吻合口愈合，故应保持口腔清洁，进后吻合口愈合，故应保持口腔清洁，进食后漱口食后漱口,并积极治疗口腔疾病。并积极治疗口腔疾病。4.胃肠道准备胃肠道准备食道癌可致不食道癌可致不同程度的梗阻和同程度的梗阻和炎症，术前一周炎症，术前一周遵医嘱给予分次遵医嘱给予分次口服抗生素溶液，口服抗生素溶液，可起到局部消炎可起到局部消炎抗感染作用。抗感染作用。患者入院后即给予糖尿病半流质饮食，排患者入院后即给予糖尿病半流质饮食，排除糖尿病后，即改为半流质。术前一日改流除糖尿病后，即改为半流质。术前一日改流质饮食，并给予番泻叶质饮食，并给予番泻叶12g进行口服导泻，进行口服导泻，术前一日晚术前一日晚9时起禁食。若有食物滞留者或时起禁食。若有食物滞留者或反流者，术前一日晚用等渗盐水反流者，术前一日晚用等渗盐水100ml加抗加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃，有利于减轻局生素经鼻胃管冲洗食管及胃，有利于减轻局部充血水肿，降低术后感染和吻合口瘘的发部充血水肿，降低术后感染和吻合口瘘的发生率生率;我们今天查房的病人没有出现这种情况我们今天查房的病人没有出现这种情况。番泻叶4.胃肠道准备胃肠道准备手术日晨常规留置胃管、导尿管。手术日晨常规留置胃管、导尿管。留置胃管时若通过梗阻部位时不能强留置胃管时若通过梗阻部位时不能强行进入，以免穿破食管。行进入，以免穿破食管。可置于梗阻部可置于梗阻部位上端，待手位上端，待手术中直视下再术中直视下再置于胃中。置于胃中。4.胃肠道准备胃肠道准备拟行结肠代食管拟行结肠代食管者手术病人，术前者手术病人，术前3-5日口服肠道抗菌日口服肠道抗菌药，如甲硝唑、庆药，如甲硝唑、庆大霉素或新霉素等，大霉素或新霉素等，术前术前2日进食无渣日进食无渣流质，术前晚行清流质，术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食洗后禁饮禁食5、术前呼吸道的准备、术前呼吸道的准备指导并训练病人进行有效咳嗽咳痰和腹式指导并训练病人进行有效咳嗽咳痰和腹式深呼吸，以利于手术后减轻伤口的疼痛，深呼吸，以利于手术后减轻伤口的疼痛，主动排痰，达到增加肺部通气量、改善缺主动排痰，达到增加肺部通气量、改善缺氧、预防术后肺炎和肺不张的目的。氧、预防术后肺炎和肺不张的目的。（1 1）有效咳嗽、咳痰：是指）有效咳嗽、咳痰：是指在深吸一口气后屏气在深吸一口气后屏气3-53-5秒，秒，身体前身体前倾倾，从胸腔，从胸腔进进行行2-32-3次次短促有力咳嗽，短促有力咳嗽，张张口咳出痰液。口咳出痰液。（2 2）腹式呼吸：教会病人如）腹式呼吸：教会病人如何何进进行腹式呼吸，并行腹式呼吸，并说说明腹式明腹式呼吸的意呼吸的意义义。腹式呼吸的方法腹式呼吸的方法腹式呼吸的方法指导患者取仰卧位，放松全身，右手指导患者取仰卧位，放松全身，右手放在腹部肚脐，左手放在胸部。吸气放在腹部肚脐，左手放在胸部。吸气时，最大限度地向外扩张腹部，胸部时，最大限度地向外扩张腹部，胸部不动。呼气时，最大限度向内收缩腹不动。呼气时，最大限度向内收缩腹部，胸部保持不动。循环往复，保持部，胸部保持不动。循环往复，保持每一次呼吸的节奏一致。细心体会腹每一次呼吸的节奏一致。细心体会腹部的一起一落。经过一段时间的练习部的一起一落。经过一段时间的练习之后，就可以将手拿开，只是用意识之后，就可以将手拿开，只是用意识关注呼吸过程即可。关注呼吸过程即可。腹式呼吸的注意事项腹式呼吸的注意事项呼吸要深长而缓慢；用鼻呼呼吸要深长而缓慢；用鼻呼吸而不是用口；一呼一吸掌吸而不是用口；一呼一吸掌握在握在15秒左右，即深吸气秒左右，即深吸气3-5秒，屏息秒，屏息1秒，然后呼气秒，然后呼气3-5秒，屏息秒，屏息1秒；每次秒；每次5-15分分钟钟。针对针对“清理呼吸道无效清理呼吸道无效”与与“气体交换受损气体交换受损”提出以下措施提出以下措施术后呼吸道的护理术后呼吸道的护理a.体位体位b.给氧给氧c.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅2、术后呼吸道的护理a.体位：术后麻醉清醒且生命征平体位：术后麻醉清醒且生命征平稳时，取半卧位。稳时，取半卧位。b.给氧：食管癌术后病给氧：食管癌术后病人易发生呼吸困难、缺人易发生呼吸困难、缺氧，并发肺不张等，故氧，并发肺不张等，故术后应给予吸氧，并严术后应给予吸氧，并严密观察病情变化，观察密观察病情变化，观察呼吸频率、幅度及节律，呼吸频率、幅度及节律，双肺呼吸音；有无气促、双肺呼吸音；有无气促、发绀等缺氧征象以及动发绀等缺氧征象以及动脉血氧饱和度等情况，脉血氧饱和度等情况，若有异常通知医生并协若有异常通知医生并协助处理。助处理。c.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 （1）指导病人深呼吸，有效咳嗽、）指导病人深呼吸，有效咳嗽、咳痰。咳痰。（2）患者痰液黏稠，给予雾化吸）患者痰液黏稠，给予雾化吸入以及胸部叩击入以及胸部叩击雾化吸入的目的雾化吸入的目的1预防和控制呼吸道感染，消除炎症，减轻水肿预防和控制呼吸道感染，消除炎症，减轻水肿2解除支气管痉挛，改善通气功能，解除支气管痉挛，改善通气功能，3稀释痰液，促进咳嗽，帮助祛痰稀释痰液，促进咳嗽，帮助祛痰雾化吸入的方法雾化吸入的方法：协助病人取舒适体位，协助病人取舒适体位，指导其口含吸嘴深吸气吸入药雾，用鼻呼气，直指导其口含吸嘴深吸气吸入药雾，用鼻呼气，直至雾化药液吸入完毕，如病人感到疲劳，可放松至雾化药液吸入完毕，如病人感到疲劳，可放松手指休息片刻再进行吸入，直到药液喷完为止，手指休息片刻再进行吸入，直到药液喷完为止，一般一般20-30分钟即可将分钟即可将10ml药液雾化完毕。雾化药液雾化完毕。雾化后应嘱病人漱口。后应嘱病人漱口。胸部叩击胸部叩击：每每1-2小时一次。定时给病人小时一次。定时给病人叩背。叩背：指操作者手指和拇指并拢，手叩背。叩背：指操作者手指和拇指并拢，手掌弓成杯形，掌弓成杯形，以手腕力量，从肺底部自下而上，由外向内，以手腕力量，从肺底部自下而上，由外向内，迅速且有节律地叩击胸壁，震动气道，使存迅速且有节律地叩击胸壁，震动气道，使存在肺叶、肺段处的分泌物松动流至支气管并在肺叶、肺段处的分泌物松动流至支气管并咳出。咳出。叩击图片边叩边鼓励病人咳嗽，以促进痰液排出，边叩边鼓励病人咳嗽，以促进痰液排出，每侧肺叶反复叩击每侧肺叶反复叩击1-3分钟。叩击时发分钟。叩击时发出一种空而深的拍击音则表明手法正确，出一种空而深的拍击音则表明手法正确，若出现拍打实体的声音则说明手法错误。若出现拍打实体的声音则说明手法错误。拍背频率是拍背频率是60次次/分。拍背不应产生疼分。拍背不应产生疼痛或不适。不应在接近伤口处或胸腔引痛或不适。不应在接近伤口处或胸腔引流管处拍背。病人咳嗽时，固定患者的流管处拍背。病人咳嗽时，固定患者的右侧胸部，以减轻疼痛，固定胸部时，右侧胸部，以减轻疼痛，固定胸部时，手掌张开，手指并拢，指导病人先慢慢手掌张开，手指并拢，指导病人先慢慢轻咳，再将痰液咳出。轻咳，再将痰液咳出。饮食护理饮食护理饮食护理饮食护理进食原则进食原则少量多餐，由稀到干，逐渐增加食量。注少量多餐，由稀到干，逐渐增加食量。注意观察进食后的反应，避免刺激性食物和意观察进食后的反应，避免刺激性食物和碳酸饮料，避免进食过快、过量及带骨刺碳酸饮料，避免进食过快、过量及带骨刺或硬质食物，质硬的药片可碾碎后服用。或硬质食物，质硬的药片可碾碎后服用。术后吻合口处于充血水肿期，需禁食禁术后吻合口处于充血水肿期，需禁食禁饮饮3-4日。日。禁食期间持续胃肠减压，注意经静脉补禁食期间持续胃肠减压，注意经静脉补充水分和营养充水分和营养术后术后3-4日待肛门排气，胃肠减压引流量日待肛门排气，胃肠减压引流量减少后，拔出胃管。减少后，拔出胃管。停止胃肠减压停止胃肠减压24小时后，若无呼吸困难，小时后，若无呼吸困难，胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状时，可开始进食。先试饮少量水，瘘的症状时，可开始进食。先试饮少量水，术后术后5-6日可给予全量流质，每日可给予全量流质，每2小时给小时给100ML，每日，每日6次。术后次。术后3周后病人若无特殊周后病人若无特殊不适可进普食，但仍应注意少食多餐吗，细不适可进普食，但仍应注意少食多餐吗，细嚼慢咽，防止食量过多，速度太快。嚼慢咽，防止食量过多，速度太快。避免进食生、冷避免进食生、冷硬食物，以免导致后期硬食物，以免导致后期吻合口瘘吻合口瘘进食量多、过快或因吻合口水肿可导致进进食量多、过快或因吻合口水肿可导致进食时呕吐，严重者应禁食，给予肠外营养，待食时呕吐，严重者应禁食，给予肠外营养，待3-4日水肿消退后再继续进食日水肿消退后再继续进食食管胃吻合术后病人可能有胸闷，进食后食管胃吻合术后病人可能有胸闷，进食后呼吸困难，应告知病人是由于胃已拉入胸腔，呼吸困难，应告知病人是由于胃已拉入胸腔，肺受压暂时不能适应所致，建议病人少食多餐，肺受压暂时不能适应所致，建议病人少食多餐，经经1-2月后，此症状多可缓解。月后，此症状多可缓解。食管癌切除术后，可发生胃液返流至食管，食管癌切除术后，可发生胃液返流至食管，病人可有反酸，呕吐等症状，平卧时加重，应病人可有反酸，呕吐等症状，平卧时加重，应嘱病人饭后嘱病人饭后2小时内勿平卧，睡眠时将枕头垫小时内勿平卧，睡眠时将枕头垫高。高。疼痛疼痛与腹胀、外力牵拉腹部与腹胀、外力牵拉腹部伤口及手术致组织损伤有关伤口及手术致组织损伤有关食管癌的术式多为经右外侧胸切口，食管癌的术式多为经右外侧胸切口，切口大，需切断或切除肋骨，胸壁肌切口大，需切断或切除肋骨，胸壁肌肉损伤严重，术后恢复慢，痛苦大，肉损伤严重，术后恢复慢，痛苦大，充分控制疼痛是术后患者护理的重要充分控制疼痛是术后患者护理的重要方面之一。方面之一。针对针对“疼痛疼痛”提出以下措施：提出以下措施：1、心理护理、心理护理加强心理护理和有关食管癌加强心理护理和有关食管癌术前术后的健康宣教，向患者讲解止痛的术前术后的健康宣教，向患者讲解止痛的重要性，消除对疼痛的恐惧、焦虑，及时重要性，消除对疼痛的恐惧、焦虑，及时报告疼痛，及时止痛以利于早期活动，减报告疼痛，及时止痛以利于早期活动，减少术后并发症。少术后并发症。2、安排舒适体位。、安排舒适体位。3 3、药物止痛药物止痛 按医嘱给予镇痛按医嘱给予镇痛剂。阿片类制剂是食管癌术后镇痛剂。阿片类制剂是食管癌术后镇痛的传统首选药，适用于中、重度疼的传统首选药，适用于中、重度疼痛，常用的有吗啡、度冷丁。痛，常用的有吗啡、度冷丁。4 4、有效排痰减缓伤口疼痛、有效排痰减缓伤口疼痛疼痛脸谱疼痛脸谱针对针对“有感染的危险与胃肠减压管、胸腔闭有感染的危险与胃肠减压管、胸腔闭式引流管、空肠造瘘管、腹腔引流管、导尿式引流管、空肠造瘘管、腹腔引流管、导尿管有关管有关”提出以下措施：提出以下措施：1、食道癌术后有多条引流管、食道癌术后有多条引流管,保证各管道通畅及保证各管道通畅及有效引流有效引流,保持引流管的正确固定方法保持引流管的正确固定方法,及时发现及时发现引流液量、色、性质的变化有助于并发症及早控引流液量、色、性质的变化有助于并发症及早控制和处理。制和处理。2、监测病人受感染的症状、体征（包括体温、脉、监测病人受感染的症状、体征（包括体温、脉搏、引流、伤口外观等）。严密观察生命体征的搏、引流、伤口外观等）。严密观察生命体征的变化，定时监测血压，观察胸闷、胸痛是否加剧变化，定时监测血压，观察胸闷、胸痛是否加剧及病人神态、呼吸、尿量及性质及病人神态、呼吸、尿量及性质3、指导病人、指导病人/家属认识感染的症状和体征，包括家属认识感染的症状和体征，包括体温升高、伤口发热、发红、触痛体温升高、伤口发热、发红、触痛4、加强管道护理（胸腔闭式引流管的护理）、加强管道护理（胸腔闭式引流管的护理）胸腔闭式引流胸腔闭式引流根据胸膜腔的根据胸膜腔的生理性负压机生理性负压机制，设计一种制，设计一种密闭式水封瓶密闭式水封瓶引流系统，即引流系统，即依靠水封瓶中依靠水封瓶中所盛液体使胸所盛液体使胸膜腔与外界空膜腔与外界空气相隔离。气相隔离。胸腔闭式引流的目的胸腔闭式引流的目的 排除胸腔内气体和液体，排除胸腔内气体和液体，重建胸膜腔负压，改善重建胸膜腔负压，改善肺功能。肺功能。防止术后胸膜腔的感染。防止术后胸膜腔的感染。观察引流液的色、量、性观察引流液的色、量、性质，及时发现出血、感质，及时发现出血、感染和乳糜胸。染和乳糜胸。二、胸腔闭式引流病人护理二、胸腔闭式引流病人护理原则原则装置密闭装置密闭无菌操作无菌操作有效引流有效引流妥善固定妥善固定及时记录及时记录管道通畅管道通畅1、保持管道的密闭保持管道的密闭随时检查引流装置是否密闭及引流管有随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落；无脱落；水封瓶长玻璃管没入水中水封瓶长玻璃管没入水中34cm，并始，并始终保持直立；终保持直立；引流管周围用凡士林纱布包盖严密；引流管周围用凡士林纱布包盖严密；搬动病人或更换引流瓶时，需用两把血搬动病人或更换引流瓶时，需用两把血管钳相向关闭引流管，以防空气进入；管钳相向关闭引流管，以防空气进入；引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即用两把血管钳相向夹闭胸壁引流导管，并更用两把血管钳相向夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置；换引流装置；若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理。口，并协助医师做进一步处理。2、严格无菌操作，防止逆行感染、严格无菌操作，防止逆行感染引流装置应保持无菌；引流装置应保持无菌；保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换；一旦渗湿，及时更换；引流瓶应低于胸壁引流口平面引流瓶应低于胸壁引流口平面60100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜，以防瓶内液体逆流入胸膜腔；腔；按规定时间更换引流瓶，更换时严按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程。格遵守无菌操作规程。3、保持引流通畅、保持引流通畅胸腔闭式引流主要靠重力胸腔闭式引流主要靠重力引流，有效地保持引流管引流，有效地保持引流管通畅的方法有：通畅的方法有：病人取半坐卧位；病人取半坐卧位；定时挤压胸腔引流管，定时挤压胸腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、防止引流管阻塞、扭曲、受压；受压；鼓励病人作咳嗽、深鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张。促进肺扩张。4、观察和记录、观察和记录注意观察长玻璃管中的水柱波动。因为水注意观察长玻璃管中的水柱波动。因为水柱波动的幅度反映空腔的大小与胸膜腔内负压柱波动的幅度反映空腔的大小与胸膜腔内负压的大小。一般情况下水柱上下波动的大小。一般情况下水柱上下波动46cm。若水柱波动过高，可能存在肺不张，若无波动，若水柱波动过高，可能存在肺不张，若无波动，则表示引流管不畅或肺已完全扩张；但若病人则表示引流管不畅或肺已完全扩张；但若病人出现胸闷气促、气管向健侧偏移等肺受压的状出现胸闷气促、气管向健侧偏移等肺受压的状况，应疑为引流管被血块堵塞，需设法捏挤或况，应疑为引流管被血块堵塞，需设法捏挤或使用负压间断抽吸引流瓶的短玻璃管，促使其使用负压间断抽吸引流瓶的短玻璃管，促使其通畅，并立即通知医生处理；通畅，并立即通知医生处理；观察引流观察引流液的量、性液的量、性质、颜色，质、颜色，并准确记录。并准确记录。5.拔管拔管一般置引流管一般置引流管4872小时后，临床观察无小时后，临床观察无气体溢出，或引流量明显减少且颜色变浅，气体溢出，或引流量明显减少且颜色变浅，24小时引流液小时引流液50ml，脓液，脓液10ml，X线胸片线胸片示肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难，示肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难，即可拔管。护士协助医生拔管，在拔管时即可拔管。护士协助医生拔管，在拔管时应先嘱病人先深吸一口气，在吸气末迅速应先嘱病人先深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定。拔管后注意观胸壁伤口，外加包扎固定。拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、察病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，如发现异常应渗液、出血、皮下气肿等，如发现异常应及时通知医师处理。及时通知医师处理。胃肠减压胃肠减压胃肠减压管的护理胃肠减压管的护理（1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物。如需胃内注药，则注药后应停服药物。如需胃内注药，则注药后应夹管并暂停减压应夹管并暂停减压0.51小时。适当补小时。适当补液，加强营养，维持水、电解质的平衡。液，加强营养，维持水、电解质的平衡。胃肠减压管的护理胃肠减压管的护理（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出，尤其是外科手术后胃肠减压，位或脱出，尤其是外科手术后胃肠减压，胃管一般置于胃肠吻合的远端，一旦胃管胃管一般置于胃肠吻合的远端，一旦胃管脱出应及时报告医生，切勿再次下管。因脱出应及时报告医生，切勿再次下管。因为下管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘为下管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘。（3）保持胃管通畅：维持有效负压，每隔）保持胃管通畅：维持有效负压，每隔24小时用生理盐水小时用生理盐水1020ml冲洗胃管一冲洗胃管一次，以保持管腔通畅。次，以保持管腔通畅。（4）观察引流物颜色、性质和量，并记录）观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液总量。观察胃液颜色，有助小时引流液总量。观察胃液颜色，有助于判断胃内有无出血情况，一般胃肠手术于判断胃内有无出血情况，一般胃肠手术后后24小时内，胃液多呈暗红色，小时内，胃液多呈暗红色，23天后天后逐渐减少。若有鲜红色液体吸出，说明术逐渐减少。若有鲜红色液体吸出，说明术后有出血，应停止胃肠减压，并通知医生后有出血，应停止胃肠减压，并通知医生。（5）加强）加强口腔口腔护理护理：预防口：预防口腔感染和呼吸腔感染和呼吸道感染，必要道感染，必要时给予雾化吸时给予雾化吸入，以保持口入，以保持口腔和呼吸道的腔和呼吸道的湿润及通畅。湿润及通畅。（6）观察胃肠减压后的肠功能恢）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后复情况，并于术后12小时即鼓励病小时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。复。（7）胃管通常在术后）胃管通常在术后4872小时，肠小时，肠鸣音恢复，肛门排气后可拔除胃管。鸣音恢复，肛门排气后可拔除胃管。拔胃管时，先将吸引装置与胃管分离，拔胃管时，先将吸引装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人吸气并屏气，捏紧胃管末端，嘱病人吸气并屏气，迅速拔出，以减少刺激，防止病人误迅速拔出，以减少刺激，防止病人误吸。擦净鼻孔及面部胶布痕迹，妥善吸。擦净鼻孔及面部胶布痕迹，妥善处理胃肠减压装置。处理胃肠减压装置。空肠营养管的护理空肠营养管的护理采用空肠营养管营养的优点 经空肠造瘘管