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第一章第一章 呼吸系统疾病呼吸系统疾病第十节第十节 肺结核肺结核 基础医学教研室基础医学教研室 王王 辉辉1.肺肺 结结 核核(pulmonary tuberculosis)2.概 述定定 义义 结核病是结核病是结核分支结核分支 杆菌杆菌感染引起的慢感染引起的慢 性呼吸道传染病。性呼吸道传染病。3.基本病变基本病变 多种病变并存多种病变并存v渗出病变：结核性肺泡炎渗出病变：结核性肺泡炎v增殖病变：结核性结节肉芽肿增殖病变：结核性结节肉芽肿v变质性病变：干酪样肺炎、液化、空洞、变质性病变：干酪样肺炎、液化、空洞、播散播散v纤维病变纤维病变v钙化病灶钙化病灶4.流行病学流行病学(epidemiology)v全世界结核病人约全世界结核病人约2000万，我国万，我国Tb病人数居病人数居世界世界第第2位位 v每年因结合病死亡人数约每年因结合病死亡人数约200-300万万/年年 v由于由于AID/HIV流行流行,多耐药多耐药Tb菌及患病人数迅速菌及患病人数迅速增多。增多。vWHO1993年宣布年宣布:“全球结核病处于紧急状态全球结核病处于紧急状态”1998年再次提出年再次提出:“遏制结核病行动刻不容缓遏制结核病行动刻不容缓”5.一、病因与发病机制一、病因与发病机制 6.(一一)结核杆菌结核杆菌 v涂片抗酸染色涂片抗酸染色阳性阳性又称又称抗酸杆菌抗酸杆菌 v生长缓慢，培生长缓慢，培养需养需2-8周周才长才长出菌落出菌落 v Tubercle bacillus7.人型人型为主要致病菌，为主要致病菌，牛型目前很少见，主牛型目前很少见，主 要通过饮用未消毒的要通过饮用未消毒的 牛乳引起肠道结核。牛乳引起肠道结核。(一一)结核杆菌结核杆菌结核杆菌分型：结核杆菌分型：人型、牛型、鼠型人型、牛型、鼠型 8.痰涂片抗酸染色（痰涂片抗酸染色（+）菌）菌-约约5%为其为其 他非典型分支杆菌他非典型分支杆菌 湖南调查：人型湖南调查：人型82.3%牛型牛型13.1%非典型分支杆菌非典型分支杆菌4.6%(一一)结核杆菌结核杆菌9.(一一)结核杆菌结核杆菌灭菌方法灭菌方法v 烈日曝晒烈日曝晒2 h v 70%酒精酒精2 min v 紫外线紫外线30 min v 煮沸煮沸5min v 512%来苏水来苏水24h v 痰吐于纸上烧掉是最简便方法痰吐于纸上烧掉是最简便方法10.(二)感染途径 传染源传染源:排菌病人排菌病人 传播途径传播途径:呼吸道传播呼吸道传播 咳嗽咳嗽 含菌微滴核含菌微滴核 飞沫飞沫 含菌尘土含菌尘土喷嚏、大笑、大声说话喷嚏、大笑、大声说话11.(三三)人体的反应人体的反应v 1、免免疫疫力力 人人体体对对结结合合杆杆菌菌的的先先天天性性非非特特异异性性的的免免疫疫较较弱弱。接接种种卡卡介介苗苗或或感感染染结结核核杆杆菌菌后后获获得得的的特特异异性性免免疫疫力力能能杀杀灭灭或或包包围围入入侵侵的的结结合合杆杆菌菌。为为细细胞胞免免疫疫。体体液液免免疫疫作作用用不不重重要。要。v 2、变变态态反反应应 人人体体感感染染结结核核杆杆菌菌4-8周周后后，机机体体对对结结核核杆杆菌菌及及其其代代谢谢产产物物所所产产生生的的敏敏感感反反应应，称称为为变变态态反反应应，属属迟迟发发型型的的，可可使使局局部出现炎性渗出和坏死。部出现炎性渗出和坏死。12.二、病理二、病理 13.v1 1、渗出病变：、渗出病变：出现在炎症初期，或病变恶化复发出现在炎症初期，或病变恶化复发期，表现为局部组织的水肿、浆液性纤维蛋白渗出、期，表现为局部组织的水肿、浆液性纤维蛋白渗出、早期为中性粒细胞浸润，以后被巨噬细胞和淋巴细早期为中性粒细胞浸润，以后被巨噬细胞和淋巴细胞所代替。胞所代替。v2 2、增殖病变：、增殖病变：发生在免疫力较强的患者，表现为发生在免疫力较强的患者，表现为典型的结核结节，由淋巴细胞、上皮样细胞，朗汉典型的结核结节，由淋巴细胞、上皮样细胞，朗汉斯巨细胞（大量上皮样细胞聚集融合形成的多核巨斯巨细胞（大量上皮样细胞聚集融合形成的多核巨细胞），以及成纤维细胞。结核性结节肉芽肿细胞），以及成纤维细胞。结核性结节肉芽肿v3 3、干酪样坏死：、干酪样坏死：多发生在结核杆菌毒力强、感染多发生在结核杆菌毒力强、感染菌量多、机体变态反应增强、抵抗力低下时，病灶菌量多、机体变态反应增强、抵抗力低下时，病灶局部病变组织坏死，肉眼观呈淡黄色，状似奶酪，局部病变组织坏死，肉眼观呈淡黄色，状似奶酪，故称干酪样坏死，坏死物经支气管排出可形成空洞。故称干酪样坏死，坏死物经支气管排出可形成空洞。14.病理过程病理过程渗出渗出增殖增殖干酪化干酪化空洞空洞播散播散纤维化纤维化钙化钙化消散消散15.三、临床表现三、临床表现 16.起病缓慢，（轻者可无症状）起病缓慢，（轻者可无症状）结核中毒症状结核中毒症状n午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经经不调、闭经 呼吸道症状呼吸道症状n咳嗽、咳痰、咳嗽、咳痰、咯血咯血（1/21/3）、胸痛，重者）、胸痛，重者可出现呼吸困难可出现呼吸困难(一一)症状症状17.v炎性病灶毛细血管扩张；炎性病灶毛细血管扩张；v小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂；小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂；v硬结钙化机械损伤血管；硬结钙化机械损伤血管；v结核性支气管扩张。结核性支气管扩张。咯血原因咯血原因18.v病变范围小、深病变范围小、深-无体征无体征 v病病变变范范围围大大,浸浸润润性性肺肺结结核核或或干干酪酪肺肺炎炎-实变征实变征 v慢慢性性纤纤维维空空洞洞性性肺肺结结核核-类类似似实实变变征征（实实变征变征+胸廓畸形胸廓畸形+气管移位）气管移位）v体征无特异性，多在上肺部体征无特异性，多在上肺部(好发好发:双上肺双上肺尖后段、下叶背段尖后段、下叶背段)（二）体征（二）体征19.（三）结核病分类（三）结核病分类vI 型型 原发型肺结核原发型肺结核vII 型型 血行播散型肺结核血行播散型肺结核vIII型型 继发型肺结核继发型肺结核vIV型型 结核性胸膜炎结核性胸膜炎vV 型型 肺外结核肺外结核20.1、I 型型 原发型肺结核原发型肺结核primary pulmonary tuberculosisv初次感染结核菌引起的肺结核初次感染结核菌引起的肺结核v儿童、青少年儿童、青少年v有低热、轻咳、食欲减退、盗汗等，有时发病有低热、轻咳、食欲减退、盗汗等，有时发病急，有高热，以后转为低热。急，有高热，以后转为低热。v病理过程：病理过程：渗出、实变渗出、实变 淋巴管炎、淋巴结肿大淋巴管炎、淋巴结肿大 胸膜反应胸膜反应21.影像表现影像表现v原发综合征原发综合征：原发病灶结核性淋巴原发病灶结核性淋巴管炎结核性淋巴结炎管炎结核性淋巴结炎原发病灶原发病灶：渗出病灶，上叶下部或下：渗出病灶，上叶下部或下叶后部叶后部淋巴结肿大淋巴结肿大淋巴管炎：淋巴管炎：条索状高密度影条索状高密度影22.1.原发型肺结核原发型肺结核（Primary tuberculosis）v包括原发综包括原发综 合征、支气合征、支气 管淋巴结结管淋巴结结 核；核；哑铃征哑铃征23.型：血行播散型肺结核型：血行播散型肺结核 Hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis Hematogenous disseminated pulmonary tuberculosisv结核杆菌进入血液循环结核杆菌进入血液循环v急性血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核v亚急性或慢性血行播散型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核24.影像学表现影像学表现v急性血行播散型肺结核：急性血行播散型肺结核：满肺粟粒结节满肺粟粒结节 分布、大小、密度分布、大小、密度“三均匀三均匀”v亚急性或慢性血行播散型肺结核：亚急性或慢性血行播散型肺结核：分布、大小、密度分布、大小、密度“三不均匀三不均匀”上多下少，上旧下新上多下少，上旧下新25.急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核（Miliary tuberculosis）26.急性血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核27.亚急性血行播散型肺结核亚急性血行播散型肺结核28.v最常见类型，多见于成人最常见类型，多见于成人v内源性复发，外源性再感染内源性复发，外源性再感染v临床表现：低热、乏力、咳嗽、咳血、盗汗临床表现：低热、乏力、咳嗽、咳血、盗汗v病理：病变区出现渗出、增生、纤维化、钙化、病理：病变区出现渗出、增生、纤维化、钙化、空洞等多种性质病变空洞等多种性质病变v以以浸浸润润病病灶灶、干干酪酪肺肺炎炎、纤纤维维空空洞洞、结结核核球球、纤纤维硬结钙化为主病变。维硬结钙化为主病变。v包包括括浸浸润润型型肺肺结结核核、空空洞洞性性肺肺结结核核、结结核核球球、干干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核 型：继发性肺结核型：继发性肺结核secondary pulmonary tuberculosissecondary pulmonary tuberculosis29.1)右上肺浸润性肺结核右上肺浸润性肺结核v浸润性肺结核浸润性肺结核：最：最常见的肺结核。病常见的肺结核。病灶多位于肺尖和锁灶多位于肺尖和锁骨下，骨下，vX线线 可见小片状或絮状可见小片状或絮状阴影，可融合和形阴影，可融合和形成空洞。成空洞。30.2)右上肺空洞性肺结核右上肺空洞性肺结核v空洞性肺结核空洞性肺结核v空洞形态不一，多由空洞形态不一，多由干酪渗出病变溶解形干酪渗出病变溶解形成。患者痰中排菌。成。患者痰中排菌。vX线可见单个或多个空线可见单个或多个空洞。洞。31.3)右中肺结核球右中肺结核球v结核球结核球：多由干酪样：多由干酪样病变吸收和周围纤维病变吸收和周围纤维膜包裹或干酪样空洞膜包裹或干酪样空洞阻塞性愈合形成。阻塞性愈合形成。vX线线 呈圆形、椭圆形或分叶呈圆形、椭圆形或分叶状，直径较小状，直径较小23cm，单发或多发，边缘，单发或多发，边缘光滑，密度均匀，伴光滑，密度均匀，伴钙化，可有小空洞存钙化，可有小空洞存在，常有卫星灶。在，常有卫星灶。32.4)右上肺干酪性肺炎右上肺干酪性肺炎v干酪性肺炎干酪性肺炎：v多见于免疫力低下和多见于免疫力低下和体质衰弱又有大量结体质衰弱又有大量结核杆菌感染者。核杆菌感染者。vX线线v大叶性或片状高密度大叶性或片状高密度阴影，多发虫蚀样空阴影，多发虫蚀样空洞，下肺常有支气管洞，下肺常有支气管播散病灶。播散病灶。33.慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核v病程长，反复恶化，病程长，反复恶化，肺部出现纤维厚壁空肺部出现纤维厚壁空洞和广泛纤维增生。洞和广泛纤维增生。vX线可见单个或多个厚线可见单个或多个厚壁空洞，肺门上拉，壁空洞，肺门上拉，肺纹理呈垂柳状，纵肺纹理呈垂柳状，纵膈移向患侧，患侧肺膈移向患侧，患侧肺组织收缩。组织收缩。34.薄壁空洞薄壁空洞厚壁空洞厚壁空洞虫蚀样空洞虫蚀样空洞35.4.结核性胸膜炎结核性胸膜炎（Tuberculous Pleurisy）v包括干性、包括干性、渗出性、渗出性、结核性脓结核性脓 胸；胸；36.5.肺外结核肺外结核:(:(肠结核肠结核)v以感染器官以感染器官 命名（肠、命名（肠、肝、肾、骨、肝、肾、骨、脑膜结核等）脑膜结核等）37.四、实验室及其它检查四、实验室及其它检查 38.v病史和临床表现病史和临床表现:结核中毒症状、诊断治疗经结核中毒症状、诊断治疗经过、肺结核接触史过、肺结核接触史 v影像学检查影像学检查:可早期发现病灶可早期发现病灶,可了解病变部可了解病变部位、范围、性质、发展情况及疗效判断。位、范围、性质、发展情况及疗效判断。v痰菌检查痰菌检查:诊断结核最可靠依据。阳性可确诊诊断结核最可靠依据。阳性可确诊,提示开放性结核提示开放性结核,具有传染性。具有传染性。39.40.v反复多次检查（反复多次检查（3次）次）v涂片抗酸染色：涂片抗酸染色：5000 10000条条/ml v集菌：集菌：10000条条/ml v培养：生长慢，培养：生长慢，4-6周周 痰菌检查痰菌检查41.vOT（old tuberculin）结核菌代谢产结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白物粗提取剂，主要含结核蛋白 vPPD（Purified Protein Derivative）提）提纯的结核蛋白衍生物纯的结核蛋白衍生物 v常用浓度常用浓度：OT 5IU 0.1ml PPD 1:10000结核菌素试验结核菌素试验42.判断标准判断标准：48-72h看皮肤硬结直径（横径看皮肤硬结直径（横径+纵径纵径/2）1.0181.018、蛋白、蛋白（+）3.0%3.0%、细胞数、细胞数500500，以淋巴为主：，以淋巴为主：结核菌：大量积液沉淀培养（结核菌：大量积液沉淀培养（+）可达）可达20%20%。69.3 3、X X线：线：v干性：偶见患侧膈肌运动减弱；干性：偶见患侧膈肌运动减弱；v少量：肋膈角模糊，变钝。少量：肋膈角模糊，变钝。v大、中量：上淡下浓的均匀致密影，上缘呈外大、中量：上淡下浓的均匀致密影，上缘呈外高内低反抛物线型，纵隔气管偏健侧；高内低反抛物线型，纵隔气管偏健侧；v包裹：胸壁：椭圆，半月形突向肺内；包裹：胸壁：椭圆，半月形突向肺内；叶间：梭形影；叶间：梭形影；肺底：膈肌抬高；肺底：膈肌抬高；70.右侧肺野一致性密度增高影右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高内低的弧形影上缘呈外高内低的弧形影71.胸胸 部部 X 线线 v少量积液少量积液0.3-0.5L0.3-0.5LvX X线仅见肋线仅见肋膈角变钝膈角变钝 72.胸胸 部部 X 线线 中量积液：中量积液：为外高内低为外高内低的弧形积液的弧形积液影；液影掩影；液影掩盖一侧膈面盖一侧膈面至相当于下至相当于下肺野范围可肺野范围可视为中量视为中量。73.胸胸 部部 X 线线 v大量积液：大量积液：外高内低的外高内低的弧形液影超弧形液影超过下肺野范过下肺野范围可视为大围可视为大量量。74.胸胸 部部 X 线线 包裹性积液：包裹性积液：边缘光滑饱边缘光滑饱满，不随体满，不随体位而变动位而变动 75.四、诊断及鉴别诊断四、诊断及鉴别诊断76.诊断一般不困难，根据临床表现、X线和大多数就可诊断，因为结核性胸膜炎是临床最常见的胸膜炎，尤其青少年，超声和抽液可进一步诊断和鉴别。77.六、治疗六、治疗78.v一般治疗一般治疗 v抗结核治疗：抗结核治疗：早期、全程、适量、规律、联合早期、全程、适量、规律、联合初治初治涂阴涂阴常用化疗方案为常用化疗方案为2HRZ/4HR初治初治涂阳涂阳常用化疗方案为常用化疗方案为2HRZE/4HRv胸穿抽液胸穿抽液:原则是尽快抽尽液体原则是尽快抽尽液体,避免形成包裹和避免形成包裹和粘连。粘连。v糖皮质激素糖皮质激素:大量胸水或毒性症状明显者，在抗大量胸水或毒性症状明显者，在抗痨基础上痨基础上,强的松强的松20-30mg/d,疗程疗程46周周v支持治疗支持治疗79.胸腔穿刺注意事项胸腔穿刺注意事项 v首次抽液不超过首次抽液不超过700ml 700ml v以后抽液量不超过以后抽液量不超过1000ml/1000ml/次次 v过多或过快抽液可能诱发肺水肿过多或过快抽液可能诱发肺水肿 v肺水肿处理：吸氧、皮质激素、利尿肺水肿处理：吸氧、皮质激素、利尿剂剂 v胸膜反应处理：停止抽液、平卧、必胸膜反应处理：停止抽液、平卧、必要时肾上腺素皮下注射要时肾上腺素皮下注射 80.1、胸膜反应：头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉。处理：立即停止抽液，平卧、注意BP、休克、必要时付肾0.5mg皮下注射。2、复张性肺水肿：咳嗽、咳大量泡沫痰、气短、湿罗音、PaO2。处理：利尿、控制入量。3、气胸81.激素：加快吸收，改善症状，减少肥厚粘连，30mg/日，积液吸收后减低量48W，当积液以明显包裹，胸膜增厚，呈慢性时用激素意义不大。82.