肺癌课件ppt课件.ppt

肺肺肿瘤的影像学瘤的影像学诊断及断及鉴别诊断断河南中医学院第二临床医学院河南中医学院第二临床医学院杜凤丽杜凤丽 教学目的教学目的 1.了解肺了解肺肿瘤的分瘤的分类 2.掌握原掌握原发性支气管肺癌的性支气管肺癌的临床和病理床和病理 3.掌握原掌握原发性支气管肺癌的影像学表性支气管肺癌的影像学表现 4.了解其他肺了解其他肺肿瘤的影像特征瘤的影像特征 5.掌握肺掌握肺转移性移性肿瘤的瘤的临床、病理和影床、病理和影 像学表像学表现 教学重点及难点 掌握原掌握原发性支气管肺癌的影像学特征性支气管肺癌的影像学特征教学方法教学方法应用多媒体用多媒体进行直行直观教学教学肺肺肿瘤瘤 肺肺肿瘤分原瘤分原发性与性与转移性两移性两类。原。原发性性肿瘤又分良瘤又分良性中性中 98%为原原发性支气管肺癌（性支气管肺癌（primary bronchogenic及及恶性。良性性。良性肿瘤少瘤少见，恶性肺性肺肿瘤瘤carcinoma），少数），少数为肺肉瘤肺肉瘤(sarcoma)sarcoma)。（一）原（一）原发性支气管肺癌性支气管肺癌 近年来我国及世界各国尤其是工近年来我国及世界各国尤其是工业发达国家，肺癌的达国家，肺癌的发病率与死亡率急病率与死亡率急剧上升。上升。吸烟、大气吸烟、大气污染及工染及工业致癌物致癌物质为主要的致病因素。主要的致病因素。肺癌起源于支气管上皮、腺体或肺癌起源于支气管上皮、腺体或细支气管及肺泡上皮。支气管及肺泡上皮。原原发性支气管肺癌性支气管肺癌根据世界根据世界卫生生组织制定的肺癌制定的肺癌组织学分型，主要分学分型，主要分为小小细胞肺癌及非小胞肺癌及非小细胞肺癌，后者又分胞肺癌，后者又分为鳞癌、腺癌、癌、腺癌、复合癌及大复合癌及大细胞未分化癌。胞未分化癌。原原发性支气管肺癌性支气管肺癌 病理病理 鳞癌最常见，约占鳞癌最常见，约占 腺癌约占腺癌约占 小细胞癌约占小细胞癌约占 复合癌和大细胞未分化癌较少复合癌和大细胞未分化癌较少按照肺癌的按照肺癌的发生部位可以分生部位可以分为三型：三型：中心型，系指中心型，系指发生于肺段以上支气管的肺癌；生于肺段以上支气管的肺癌；外外围型，系指型，系指发生于肺段支气管以下的肺癌；生于肺段支气管以下的肺癌；细支气管肺泡癌，系指支气管肺泡癌，系指发生于生于细支气管或肺泡上皮的支气管或肺泡上皮的肺癌。肺癌。不同部位的肺癌可有以下几种生不同部位的肺癌可有以下几种生长方方式：式：管内型：癌瘤向管腔内生管内型：癌瘤向管腔内生长，形成息肉，形成息肉样或菜花或菜花样肿块。逐。逐渐引起支气管阻塞；引起支气管阻塞；管壁型：癌瘤沿支气管壁浸管壁型：癌瘤沿支气管壁浸润生生长，可使管壁增厚，可使管壁增厚，造成支气管狭窄或阻塞造成支气管狭窄或阻塞管外型：癌瘤穿透支气管壁向外生管外型：癌瘤穿透支气管壁向外生长，在肺内形成，在肺内形成肿块；型多型多为中心型肺癌的生中心型肺癌的生长方式。方式。肺段以下肺段以下较小支气管的肺癌，很易侵入肺内形成小支气管的肺癌，很易侵入肺内形成肿块；细支气管或肺泡上皮的肺癌，初期可沿肺泡壁生支气管或肺泡上皮的肺癌，初期可沿肺泡壁生长，形，形成孤立成孤立结节状状肿块，晚期可，晚期可经支气管及淋巴管播散，形成支气管及淋巴管播散，形成弥散性斑片状或粟粒状癌灶。弥散性斑片状或粟粒状癌灶。临床表床表现肺癌早期可无肺癌早期可无临床症状，有床症状，有时在在查体中偶然体中偶然发现。随病随病变发展可出展可出现咳嗽、咯血、胸痛、咳痰、呼吸困咳嗽、咯血、胸痛、咳痰、呼吸困难等症状。等症状。临床表床表现:中心型肺癌常引起阻塞型肺炎而有中心型肺癌常引起阻塞型肺炎而有发热、咳、咳脓痰等症状。痰等症状。发生生纵隔隔转移可移可压迫上腔静脉，引起上腔静脉梗阻迫上腔静脉，引起上腔静脉梗阻综合合征，表征，表现为颈胸部静脉怒胸部静脉怒张和气短。和气短。也可引起喉返神也可引起喉返神经及隔神及隔神经麻痹。麻痹。肿瘤侵及胸膜可瘤侵及胸膜可发生胸痛及血性胸腔生胸痛及血性胸腔积液。液。细支气管肺泡癌常有咳大量泡沫痰的症状。支气管肺泡癌常有咳大量泡沫痰的症状。临床表床表现 发生于肺尖部的癌称肺上沟癌（生于肺尖部的癌称肺上沟癌（pancoast tumor），可侵），可侵蚀邻近肋骨及椎体并可近肋骨及椎体并可压迫臂迫臂丛引起臂引起臂痛。痛。也可也可压迫迫颈部交感神部交感神经而引起而引起Horner综合征，表合征，表现为同同侧眼眼睑下垂、瞳孔下垂、瞳孔缩小。小。肺癌肺癌还可引起杵状指及肥大性肺性骨关可引起杵状指及肥大性肺性骨关节病及内分泌症病及内分泌症状。内分泌症状的状。内分泌症状的产生是由于不同生是由于不同类型的肺癌型的肺癌细胞可分胞可分泌不同泌不同类似激素的物似激素的物质而引起。而引起。影像学表影像学表现:（1）中心型肺癌）中心型肺癌X X线表表现：早期局限于粘膜内，可无异常表早期局限于粘膜内，可无异常表现。随病随病变发展，支气管腔逐展，支气管腔逐渐狭窄，可狭窄，可首首 先引起病先引起病变远侧的阻塞性肺的阻塞性肺过度充气。度充气。中心型肺癌中心型肺癌X X线表表现：由于支气管狭窄，引流不由于支气管狭窄，引流不畅可可发生阻塞性肺炎，表生阻塞性肺炎，表现为相相应部位反复部位反复发作、吸收作、吸收缓慢的炎性慢的炎性实变。继而支气管可完全阻塞而而支气管可完全阻塞而导致肺不致肺不张，不，不张的范的范围取取决于决于肿瘤的部位。如瘤的部位。如肿瘤同瘤同时向腔外生向腔外生长和（或）伴和（或）伴有肺有肺门淋巴淋巴结转移移则可在肺可在肺门部形成部形成肿块。肿块可坏可坏死形成空洞。死形成空洞。中心型肺癌中心型肺癌X X线表表现：如如肿瘤同瘤同时向腔外生向腔外生长和（或）伴有肺和（或）伴有肺门淋巴淋巴结转移移则可可在肺在肺门部形成部形成肿块。发生在右上叶支气管的肺癌，其肺生在右上叶支气管的肺癌，其肺门部部肿块与右上叶不与右上叶不张连在一起可形成反在一起可形成反“S”状的下状的下缘。右肺上叶不张右肺上叶不张体体层摄影影(tomography)(tomography)可可显示示肿瘤瘤侵及支气管的几种改侵及支气管的几种改变：支气管内息肉支气管内息肉样充盈缺充盈缺损；支气管壁呈不支气管壁呈不规则增厚，管腔呈增厚，管腔呈环形或不形或不规则形狭窄；形狭窄；支气管腔呈鼠尾状狭窄；支气管腔呈鼠尾状狭窄；支气管腔呈截断支气管腔呈截断现象，断端平直或呈杯口状。象，断端平直或呈杯口状。（2）外）外围型肺癌：型肺癌：早期早期较小，直径多在小，直径多在2cm以下。以下。表表现为密度密度较高、高、轮廓模糊的廓模糊的结节状或球形病状或球形病变。肿瘤瘤逐逐渐发展，病展，病变渐增大增大。外外围型肺癌：型肺癌：由于生由于生长不均衡或不均衡或邻近血管及支气管的限制可形成分叶状近血管及支气管的限制可形成分叶状肿块，边缘毛糙有放射状短毛糙有放射状短细毛刺。毛刺的形成与毛刺。毛刺的形成与肿瘤沿瘤沿血管及血管及间质浸浸润有关。有关。肿瘤的成瘤的成纤维反反应可使可使邻近胸膜近胸膜皱缩向向肿瘤凹陷，形成胸瘤凹陷，形成胸膜凹陷征。膜凹陷征。外外围型肺癌：型肺癌：生生长快而快而较大的大的肿块，边缘可可较光滑，光滑，肿块中心可以中心可以发生坏死形成癌性空洞。生坏死形成癌性空洞。表表现为偏于偏于肿块一一侧的透光区，壁内的透光区，壁内缘不不规则或呈或呈结节状状。周周围围性性肺肺癌癌周周围围性性肺肺癌癌右肺厚壁空洞右肺厚壁空洞(肺癌肺癌)肺上沟癌：肺上沟癌：Pancoast瘤瘤为周周围型肺癌中的一种特殊型肺癌中的一种特殊类型型肿瘤位于上肺尖段胸腔瘤位于上肺尖段胸腔顶部部侵犯胸膜、胸壁、肋骨或椎骨侵犯胸膜、胸壁、肋骨或椎骨侵犯臂侵犯臂丛神神经和交感神和交感神经，出，出现Horner综合征合征男性多，男性多，鳞癌多癌多 肺上沟癌肺上沟癌（3）细支气管肺泡癌：支气管肺泡癌：早期可表早期可表现为孤立的孤立的结节状或肺炎状或肺炎样浸浸润影，其中可影，其中可见含含气的支气管或小的透明区，系部分肺泡尚含有空气所致。气的支气管或小的透明区，系部分肺泡尚含有空气所致。细支气管肺泡癌：支气管肺泡癌：晚期可表晚期可表现为弥漫性病弥漫性病变，在一，在一侧或两或两侧肺内出肺内出现多多处大大小不等，小不等，边缘不清的不清的结节状或斑片状影，状或斑片状影，进一步一步发展可融展可融合成合成较大的片状癌性大的片状癌性实变（consolidationconsolidation）。）。2CT表表现（1）中心型肺癌）中心型肺癌（central bronchogenic carcinoma）：）：1）支气管壁增厚：）支气管壁增厚：正常支气管壁厚度均匀，正常支气管壁厚度均匀，约为13mm，但，但肿瘤浸瘤浸润时，在周在周围充气的肺充气的肺组织衬托下，可清晰托下，可清晰显示壁的增厚，多不示壁的增厚，多不规则。2）支气管腔狭窄：）支气管腔狭窄：X线体体层摄影影时所所见的各种支气管狭窄的表的各种支气管狭窄的表现，CT断面断面图像上能更清晰的像上能更清晰的显示。特示。特别对于上叶前、后段，右中叶及于上叶前、后段，右中叶及两下叶背支气管的两下叶背支气管的显示示较X线体体层摄影影优越。越。应用仿真内用仿真内镜技技术，能，能显示支气管腔狭窄及突向腔内示支气管腔狭窄及突向腔内肿块。左上叶中央型腺癌，左上叶支气管狭窄左上叶中央型腺癌，左上叶支气管狭窄（左（左图），），肿块已包已包饶左肺左肺动脉（右脉（右图，箭）箭）3）肺）肺门肿块(hilum mass)(hilum mass)：表表现为分叶状或分叶状或边线不不规则的的肿块，常同，常同时伴有阻塞性肺伴有阻塞性肺炎或肺不炎或肺不张。阻塞性肺炎表阻塞性肺炎表现为受累支气管受累支气管远侧肺肺组织实变，多，多为散在散在分布。分布。发生肺不生肺不张时则表表现为肺叶或肺段的均匀性密度增高并伴肺叶或肺段的均匀性密度增高并伴有容有容积缩小。小。4）侵犯）侵犯纵隔隔结构：构：中心型肺癌穿破支气管壁常直接侵犯中心型肺癌穿破支气管壁常直接侵犯纵隔隔结构，表构，表现为瘤体瘤体与与纵隔隔结构之构之间的脂肪界面消失，瘤体直接与的脂肪界面消失，瘤体直接与纵隔隔结构相构相连，浸浸润纵隔隔结构。采用增构。采用增强薄薄层扫描可清晰描可清晰显示示肿瘤与心瘤与心脏大大血管的关系。血管的关系。受侵犯的血管可表受侵犯的血管可表现受受压移位、管腔移位、管腔变窄或窄或闭塞、管壁不塞、管壁不规则，与，与肿块间的脂肪的脂肪间隙消失，密度增高。隙消失，密度增高。MRI显示示肿瘤已侵犯了主瘤已侵犯了主动脉（箭）脉（箭）5）纵隔淋巴隔淋巴结转移：移：采用薄采用薄层增增强扫描可明确描可明确显示肺示肺门、纵隔淋巴隔淋巴结增大的部增大的部位。大小及数量。位。大小及数量。CT判断淋巴判断淋巴结转移主要根据淋巴移主要根据淋巴结横径的大小。横径的大小。纵隔淋隔淋巴巴结横径大于横径大于15mm或肺或肺门淋巴淋巴结大于大于10mm通常提示通常提示为转移移但可存在一定的假阳性及假阴性但可存在一定的假阳性及假阴性。右肺上叶中央型肺癌并右肺上叶中央型肺癌并纵隔、肺隔、肺门淋巴淋巴结转移移 阻塞性支气管阻塞性支气管扩张含粘液的含粘液的扩张支气管支气管（2）外）外围型肺癌型肺癌(peripheral(peripheral bronchogenic carcinomabronchogenic carcinoma)：CT扫描，特描，特别是高分辨力是高分辨力CT扫描能提供描能提供较X线胸片更清胸片更清晰的晰的图像，有利于分析像，有利于分析结节或或肿块的的边缘、形、形态、瘤周表、瘤周表现、内部、内部结构特点及密度构特点及密度变化等。化等。外外围型肺癌型肺癌早期肺癌直径在早期肺癌直径在3cm以下，在以下，在结节或或肿块内可出内可出现空泡征及含气支气管征，空泡征及含气支气管征，表表现为小小圆形及管状低密度影，形及管状低密度影，边缘多有分叶、放射状毛刺，并可多有分叶、放射状毛刺，并可见胸膜胸膜凹陷征。凹陷征。外外围型肺癌型肺癌:较大大36cm肿块，边缘可有分叶，伴或无毛刺，密度均可有分叶，伴或无毛刺，密度均匀，增匀，增强扫描描时呈密度均匀的中等增呈密度均匀的中等增强，CT值可增加可增加 20HU以上。以上。较大的大的肿块可可发生坏死，形成壁内生坏死，形成壁内缘凹凸不凹凸不平的偏心性厚壁空洞，多平的偏心性厚壁空洞，多见于于鳞癌癌。肺腺癌肺腺癌 腺癌（左）磷癌（右）腺癌（左）磷癌（右）周周围围性性肺肺癌癌鳞癌癌钙化化（3）细支气管肺泡癌：支气管肺泡癌：肺内孤立肺内孤立结节，多在，多在3cm3cm以下，以下，结节或或肿块内多有空泡征、内多有空泡征、含气支气管征，含气支气管征，边缘毛刺及胸膜凹陷征；毛刺及胸膜凹陷征；两肺弥漫分布的两肺弥漫分布的结节，多在，多在1cm1cm以下，以下，边缘模糊，常伴有肺模糊，常伴有肺门、纵隔淋巴隔淋巴结转移；移；大片肺炎大片肺炎样实变影，可按肺叶或肺段分布。影，可按肺叶或肺段分布。弥漫性弥漫性细支气管肺泡癌支气管肺泡癌 3MRI表表现：MRI显示示肿瘤已侵犯了主瘤已侵犯了主动脉（箭）脉（箭）诊断与断与鉴别诊断：断：中心型肺癌中心型肺癌诊断要点是断要点是发现支气管腔内支气管腔内结节或或肿块，支气，支气管壁增厚、狭窄或完全管壁增厚、狭窄或完全闭塞以及肺塞以及肺门肿块和并和并发的阻塞性的阻塞性肺炎及肺不肺炎及肺不张。增增强扫描描时，肿块CT值可升高可升高20HU以上。以上。纵隔隔结构受侵构受侵及淋巴及淋巴结转移是移是诊断的重要依据。断的重要依据。诊断与断与鉴别诊断断中心型肺癌中心型肺癌应与支气管腺瘤及支气管与支气管腺瘤及支气管结核等核等鉴别。支气管腺瘤病支气管腺瘤病变表面光滑，表面光滑，邻近支气管壁无浸近支气管壁无浸润及增厚。及增厚。支气管支气管结核常表核常表现支气管壁内支气管壁内缘不不规则而外而外缘光滑，一般光滑，一般不形成管壁不形成管壁肿块，管壁增厚，管壁增厚较轻。应行行经支气管支气管镜活活检确确诊。（2）外）外围型肺癌型肺癌诊断要点是断要点是：外外围肺肺组织内内发现结节或或肿块，直径，直径3cm以下者多有空泡以下者多有空泡征、含气支气管征。分叶征、毛刺征以及胸膜凹陷征。征、含气支气管征。分叶征、毛刺征以及胸膜凹陷征。直径直径较大者可有分叶征，大者可有分叶征，边缘可不伴有毛刺，可不伴有毛刺，肿块内可内可发现癌性空洞。癌性空洞。CT增增强扫描描时肿块密度可升高密度可升高20HU以上。以上。（2）外外围型肺癌型肺癌诊断要点是：断要点是：外外围型肺癌型肺癌应与炎性假瘤、与炎性假瘤、结核球及肺良性核球及肺良性肿瘤瘤鉴别。炎。炎性假瘤一般性假瘤一般边缘光滑无毛刺，无或有分叶，多伴有胸膜增光滑无毛刺，无或有分叶，多伴有胸膜增厚。厚。结核球核球边缘清楚，无毛刺，偶有分叶，其中可有清楚，无毛刺，偶有分叶，其中可有结节状状钙化或小透光区，病化或小透光区，病变周周围常有常有卫星灶。星灶。肺良性肺良性肿瘤瘤边缘常光滑常光滑锐利，无毛刺，增利，无毛刺，增强扫描描仪有有轻度度强化。化。目前目前CT检查对于肺癌的于肺癌的诊断是最佳断是最佳的的检查手段：手段：CT是横断面是横断面检查，完全消除了前后，完全消除了前后结构的重叠，可构的重叠，可发现体体层及胸片不能看到的病及胸片不能看到的病变通通过薄薄层高分辨力及局部放大高分辨力及局部放大扫描可清晰描可清晰显示肺内示肺内肿块的的细节增增强扫描可通描可通过肿块CTCT值的的变化提供化提供诊断信息断信息MRI检查：MRI检查无放射无放射线损伤，可以多平面成像，无需增，可以多平面成像，无需增强即可即可清晰清晰显示示纵隔内血管，易于隔内血管，易于发现肺尖部小肺尖部小肿块但是目前但是目前检查肺部病肺部病变仍仍应首首选CTCT 肺部其他恶性肿瘤l 肌源性肉瘤l 血管外皮细胞瘤l Kaposi肉瘤（二）肺（二）肺转移性移性肿瘤瘤 人体人体许多部位的多部位的恶性性肿瘤可以瘤可以经血行、血行、淋巴或直接蔓延等途径淋巴或直接蔓延等途径转移至肺部。移至肺部。在在恶性性肿瘤的瘤的诊断与治断与治疗中，胸部影中，胸部影像学像学检查被列被列为常常规。肺肺转移瘤的移瘤的临床表床表现：肺肺转移瘤的移瘤的临床表床表现不一，多数患者以原不一，多数患者以原发瘤的症状瘤的症状为主，主，常伴有常伴有恶病病质。某些患者可毫无呼吸道症状而在某些患者可毫无呼吸道症状而在查体体时发现，也有，也有时原原发瘤尚未被瘤尚未被发现而已有肺部而已有肺部转移，有移，有对原原发瘤切除后数年又瘤切除后数年又发生肺生肺转移。移。肺肺转移瘤可引起咳嗽、胸痛、咯血等症状。移瘤可引起咳嗽、胸痛、咯血等症状。肿瘤瘤细胞可胞可经静脉回流至右心通静脉回流至右心通过肺肺动脉脉转移至肺部移至肺部也可自肺也可自肺门及及纵隔淋巴隔淋巴结的的转移瘤逆行播散至肺内淋巴管移瘤逆行播散至肺内淋巴管纵隔、胸壁的隔、胸壁的恶性性肿瘤可直接蔓延侵及肺部瘤可直接蔓延侵及肺部肺肺转移性移性肿瘤瘤 影像学表影像学表现：1血行血行转移移影像学影像学表表现 血行血行转移多表移多表现为两肺多两肺多发棉球棉球样病病变，密度均匀，密度均匀，大小不一，大小不一，轮廓清楚。以两肺中、下野外廓清楚。以两肺中、下野外带较多，也可局多，也可局限于一限于一侧肺野。少数可肺野。少数可为单发球形灶。球形灶。肺肺转移性移性肿瘤瘤影像学表影像学表现：血供丰富的原血供丰富的原发瘤可以瘤可以发生粟粒状生粟粒状转移，表移，表现为中、下肺中、下肺野野较多的粟粒状病多的粟粒状病变，也可表，也可表现为多数小片状浸多数小片状浸润。某些。某些转移瘤中可移瘤中可发生空洞。骨肉瘤的生空洞。骨肉瘤的转移中可以出移中可以出现钙化或骨化或骨化。化。