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肝脏疾病肝脏疾病Liver diseases了解肝海绵状血管瘤的手术时机掌握原发性肝癌的临床表现，诊断方法和手术治疗的适应证 教学大纲要求熟悉肝脓肿的病因、诊断、鉴别诊断和治疗了解肝脏解剖 第一节 解剖生理概要一、解剖概要v肝是人体内最大实质性器官v成人肝重约12001500gv左右径约25厘米v前后径约15厘米v上下径约6厘米u部部 位：位：隔下上腹部（以右上腹为主）u毗毗 邻：邻：胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右 肾、肾上腺u韧韧 带：带：左右三角韧带、冠状韧带、镰状韧 带、肝圆韧带、肝胃韧带、肝十二指 肠韧带、肝结肠韧带、肝肾韧带肝十二指肠韧带（肝蒂）：肝动脉、门静脉、肝总管肝门：第一肝门、第二肝门、第三肝门Glisson鞘：门静脉系统，包括门静脉、肝动脉、肝胆管分区：左半肝 左内叶 左外叶 右半肝 右前叶 右后叶 尾状叶Couinaud分段法：段：尾状叶；段：左外叶上段；段：左外叶下段；段：左内叶下段；段：右前叶下段；段：右后叶下段；段：右后叶上段，右前叶上段。1.25-30%来自肝动脉2.压力大3.氧含量高4.供氧50%肝动脉：肝动脉：肝的血液供应1.70-75%来自门静脉2.收集肠道的血液3.供给肝营养物质门静脉：门静脉：二、生理功能u分泌胆汁 每日6001000m1u代谢功能 参与碳水化物、蛋白质和脂肪化谢、参与各种维生素代谢、对雌激素和抗利尿激素具有灭能作用u凝血功能 肝是合成或产生许多凝血物质的场所u解毒作用 通过分解、氧化和结合等力式而成为无毒u吞噬或免疫作用 Kupffer细胞的吞噬作用u造血和调节血液循环巨大的再生能力正常肝脏可行肝三叶切除。在临床实践中，肝切除时阻断肝血流一般不超过2030分钟，最好限制在10分钟之内。肝脏对缺氧非常敏感。缺氧可引起肝细胞变性坏死。第三节 肝脓肿 Liver abscess Liver abscess常见的肝脓肿有：细菌性肝脓肿（临床多见）阿米巴性肝脓肿共同表现：发热、肝区疼痛、肝肿大大肠肝菌金黄色葡萄球菌链球菌类杆菌一、细菌性肝脓肿bacterial liver abscessbacterial liver abscess病因病理胆囊炎，各种原因引起的胆管炎 腹腔感染肠道感染痔核感染脐部感染全身性感染，如亚急性细菌性心内膜炎、肺炎和痈等肝邻近器官感染，如胃、十二指肠穿孔，膈下脓肿等 肝脓肿门静脉 肝动脉 胆道 淋巴系统 临床表现1.寒战和高热最常见症状，表现弛张热寒战和高热最常见症状，表现弛张热寒战和高热最常见症状，表现弛张热寒战和高热最常见症状，表现弛张热2.肝区疼痛涨痛或钝痛，呈持续性，可伴有右肩牵肝区疼痛涨痛或钝痛，呈持续性，可伴有右肩牵肝区疼痛涨痛或钝痛，呈持续性，可伴有右肩牵肝区疼痛涨痛或钝痛，呈持续性，可伴有右肩牵涉痛，胸痛、刺激性咳嗽和呼吸困难涉痛，胸痛、刺激性咳嗽和呼吸困难涉痛，胸痛、刺激性咳嗽和呼吸困难涉痛，胸痛、刺激性咳嗽和呼吸困难常继发某种感染性先驱疾病，起病急3.乏力、食欲不振、恶心和呕吐全身中毒反应及消耗的结果，少数病人出现腹泻、腹胀、呃逆。4.体征：肝区叩痛和肝肿大最常见。检检 查查白细胞计数增高，明显左移，可有贫血白细胞计数增高，明显左移，可有贫血X X线线胸胸腹腹部部透透视视：右右叶叶脓脓肿肿可可使使右右膈膈肌肌升升高高，运运动动受受限限；肝肝阴阴影影增增大大或或有有局局限限性性隆隆起起；可可出出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。左叶脓肿左叶脓肿X X线钡餐可见胃小弯受压、推移现象线钡餐可见胃小弯受压、推移现象B B型超声可分辨直径型超声可分辨直径2cm2cm的脓肿病灶的脓肿病灶肝脏肝脏CTCT1.1.无创性检查无创性检查2.2.可重复进行可重复进行3.3.首选检查方法首选检查方法4.4.能分辨直径能分辨直径2cm2cm的脓肿的脓肿5.5.并确定部位、大小、距体表深度并确定部位、大小、距体表深度6.6.阳性诊断率阳性诊断率96%96%B超检查：诊断与鉴别诊断根据病史以及查体及辅助检查即可诊根据病史以及查体及辅助检查即可诊断，诊断困难时断，诊断困难时B B超引导下施行穿刺，抽超引导下施行穿刺，抽出脓汁即可确诊。出脓汁即可确诊。鉴别诊断：1、细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿病史病史有阿米巴痢疾史有阿米巴痢疾史继发于胆道感染或其他化脓性疾病继发于胆道感染或其他化脓性疾病症状症状起病缓、病程长起病缓、病程长起病急骤、全身中毒症状明显、寒战、起病急骤、全身中毒症状明显、寒战、高热高热体征体征肝大显著，可有局限性隆起肝大显著，可有局限性隆起肝大不显著，多无局限性隆起肝大不显著，多无局限性隆起脓肿脓肿较大、多数为单发、位于肝右叶较大、多数为单发、位于肝右叶较小、常多发较小、常多发脓液脓液巧克力色、无臭、可找到滋养体，培养涂片巧克力色、无臭、可找到滋养体，培养涂片无细菌无细菌黄白色、培养涂片可发现细菌黄白色、培养涂片可发现细菌血液化验血液化验WBCWBC可增加、菌培养阴性、阿米巴抗体阳性可增加、菌培养阴性、阿米巴抗体阳性WBCWBC、中性粒明显升高、菌培养阳性、中性粒明显升高、菌培养阳性粪便检查粪便检查可找到滋养体或包囊可找到滋养体或包囊无特殊发现无特殊发现诊断性治疗诊断性治疗抗阿米巴好转抗阿米巴好转抗阿米巴无效抗阿米巴无效2、右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术3、肝癌：与脓肿比较无感染表现，肝质地硬、凹凸不平、AFP阳性，B超有助鉴别4、胆道感染：多有右上腹绞痛及黄疸，压痛主要在胆囊区，肝肿大及肝区压痛不明显。X线检查无膈肌升高，运动受限。B超和CT检查有助于鉴别诊断。并发症肝右叶脓肿可穿破而形成膈下脓肿也可向右胸穿破，左叶脓肿则偶可穿人心包如向腹腔穿破，则发生急性腹膜炎胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起大量出血，从胆道排出，临床上表现为上消化道出血治 疗 全身支持充分营养：纠正水、电解质平衡失调。可多次少量输血和血浆，增加机体抵抗力抗生素：早期、大量、选择敏感性抗菌素，根据细菌培养及药敏选择1、非手术治疗经皮穿刺脓肿置管引流术方法：B超引导下、经皮穿刺脓腔置入引流管。引流后第二或数日后即可用等渗盐水加入敏感抗菌素冲洗脓腔和注入抗菌药物，待冲洗液变清澈，B型超声检查脓腔2cm即可拔管。适应于单个较大的脓肿适应症：较大脓肿，有穿破危险，或已穿破胸腔 或腹腔胆源性肝脓肿位于左外叶肝脓肿穿刺易污染腹腔慢性脓肿2、手术治疗（1）脓肿切开引流术手术途径手术途径：灌注冲洗经腹腔切开引流：注意妥善隔离保护腹腔和周围脏器，避免脓液污染，安置多孔橡胶管引流经腹膜外切开引流：适用于肝右叶后侧脓肿。腹膜外用手指钝性分离至脓腔，行切开引流适应症慢性厚壁脓肿肝脓肿切开引流后，脓肿壁不塌陷，留有死腔，窦道长期流脓不愈左外叶多发脓肿合并肝内胆管结石急诊肝叶切除一般不主张（2）肝切除术手术注意事项：1.脓肿已向胸腔穿破者，应同时引流胸腔2.胆道感染引起的肝脓肿，应同时引流胆道3.血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶阿米巴肝脓肿是肠道阿米巴感染并发症。阿米巴原虫经结肠溃疡侵入门静脉所属分支进入肝内。二、阿米巴肝脓肿amebic liver abscess1、抗阿米巴药物 （甲硝唑、氯喹、依米丁）2、反复穿刺吸脓3、全身支持疗法（一）非手术治疗（首选）1、经皮穿刺脓肿置管闭式引流术适应症1）非手术治疗无效者2）病情重，脓肿大有穿破危险者（二）手术治疗方法：在严格无菌操作下，行套管针穿刺置管闭式引流术2、切开引流适应症：适应症：（1 1）经抗阿米巴治疗及穿刺吸脓，脓肿未见缩小，高热不退者经抗阿米巴治疗及穿刺吸脓，脓肿未见缩小，高热不退者（2 2）脓肿伴细菌感染，经综合治疗不能控制者脓肿伴细菌感染，经综合治疗不能控制者（3）脓肿已破入胸腹腔或邻近器官（4）脓肿位于左外叶，有破入心包危险者第四节 肝良性肿瘤肝血管瘤肝腺瘤肝血管瘤治疗小的无症状观察治疗、定期复查手术治疗指征：血管瘤直径10cm直径510cm，但位于肝边缘，有破裂可能直径35cm，但有症状，或不能排除肝癌转移性原发性第五节 肝恶性肿瘤肝癌 上皮组织肝肉瘤 间叶组织一、原发性肝癌我国常见的恶性肿瘤之一以东南沿海地区为多见高发于4049岁年龄组男多于女恶性肿瘤死亡率调查，分别为男性和女性恶性肿瘤的第三和第四位病因病因：病因及病理尚未确定。可能为：病因及病理尚未确定。可能为：1.肝硬化肝硬化2.病毒性肝炎病毒性肝炎3.黄曲霉素黄曲霉素4.其他：化学致癌物质、水土因素其他：化学致癌物质、水土因素大体形态类型1、结节型：最常见，多伴肝硬化2、巨块型，可为单发大块状，也可融合而成。3、弥漫型，最少见，肉眼不易和肝硬化区别。病理传统传统 小肝癌小肝癌 5cm5cm 大肝癌大肝癌 5cm5cm现代现代 微小肝癌微小肝癌 2cm2cm 小肝癌小肝癌 2cm2cm，5cm5cm 大肝癌大肝癌 5cm5cm，10cm10cm 巨大肝癌巨大肝癌 10cm10cm肿瘤大小组织学分类：1、肝细胞肝癌，恶性度高，我国占原发肝癌91.5%2、胆管细胞癌3、混合型级高度分化、级中度分化级低度分化癌细胞分化程度转移途径：1、肝内播散：经门静脉肝内播散，可引起 门脉高压2、肝外血行转移：肺、脑、骨等3、淋巴转移：肝门、胰周、腹膜后临床表现：1、肝区疼痛：2、消化道症状3、乏力、消瘦、恶病质4、发热：37.5-38，个别39，抗菌素无效5、癌旁表现：多样化、多为特征性生化改变1.肝肿大 中晚期最常见体征2.黄疸 多见于弥漫型或胆管 细胞癌 3.腹水 呈草黄色或血性体检：诊断与鉴别诊断：肝癌出现典型症状诊断不困难，但多肝癌出现典型症状诊断不困难，但多失去治疗机会，或疗效不佳。失去治疗机会，或疗效不佳。文献报道肝癌术后1、3、5年生存率5cm5cm分别为分别为89.9%89.9%，85%85%，79.8%79.8%5cm 5cm分别分别为为62.5%62.5%，42.6%42.6%，27.5%27.5%。可见肝癌的早期发现非常重要。因此凡中年以上，特别是有肝病史的病人，出现1、原因不明的肝区疼痛2、消瘦3、进行性肝肿大 应及时作详细检查。（2）血清酶学及其肿瘤标记物检查由于缺乏特异性，只作辅助诊断1.定性血清学诊断（1）甲胎蛋白（AFP）测定血清AFP400g/L 如碱性磷酸酶、-谷胺酰转肽酶、乳酸脱氢酶的某些同工异构酶2.定位诊断超声检查 放射性核素肝扫描CT检查选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查 X线检查 磁共振成像（MRI）肝穿刺行针吸细胞学检查剖腹探查（1）超声检查：非侵入性有较好定位价值的检查方法高分辨率B型超声诊断符合率90%可发现1.0cm或更小的病变（2）CT：可检出约1.0cm的早期肝癌，诊断符合率90%，应用动态增强扫描提高分辨率（3）MRI：对良恶性肝肿瘤，尤其血管瘤鉴别优于CT，可三维立体显示血管、胆道成像（4）肝动脉造影检查 2.0cm的小肝癌诊断符合率90%，是目前对小肝癌定位诊断中最佳方法。（5）X线检查：意义较小（6）肝穿刺活组织检查（7）腹腔镜检查：对肝表面肿瘤有诊断价值鉴别诊断鉴别诊断1、转移性肝癌2、肝硬化3、肝脏良性肿瘤4、邻近器官肿瘤目前仍是手术为主的综合治疗。手术是最有效的治疗方法。治疗原则：早期诊断，早期治疗（1）肝切除，治疗首选1、手术治疗1.一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质病变2.肝功能正常，或仅有轻度损害3.无广泛肝外转移性肿瘤适应症：根治性肝切除根治性肝切除单发的微小肝癌、小肝癌单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30多发生肿瘤，肿瘤结节少于3个，且局限在肝的一段或一叶内姑息性肝切除姑息性肝切除 多发性肿瘤多发性肿瘤，局限于，局限于相邻肝段或半肝相邻肝段或半肝内，无内，无瘤肝代偿性增大，达全肝瘤肝代偿性增大，达全肝5050以上；如肿瘤以上；如肿瘤分散，可分别作局限性切除分散，可分别作局限性切除大肝癌或巨大肝癌大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，边界较清楚，第一、二第一、二肝门未受侵犯肝门未受侵犯，无瘤侧肝代偿性增大，达全，无瘤侧肝代偿性增大，达全肝肝5050以上以上肝肝中央区中央区（肝中叶，或（肝中叶，或、段）的段）的大肝癌大肝癌，无瘤肝组织明显代偿增大，达全肝的无瘤肝组织明显代偿增大，达全肝的5050以上以上或或段的大肝癌或巨大肝癌段的大肝癌或巨大肝癌肝门部有肝门部有淋巴结转移淋巴结转移者，连同淋巴结清扫；难以者，连同淋巴结清扫；难以清扫者，术后行放疗清扫者，术后行放疗周围脏器受侵犯周围脏器受侵犯，连同受侵脏器一并切除。，连同受侵脏器一并切除。远处远处脏器单发转移性肿瘤脏器单发转移性肿瘤，连同转移灶一并切除，连同转移灶一并切除可选择肝动脉结扎，肝动脉栓塞，肝动脉灌入化疗，液氮冷冻，激光气化、微波热凝等单独或联合应用。部分病人肿瘤缩小后可二次手术切除。（2）不能切除的肝癌参考文献黄家驷外科学黄家驷外科学第六版（上、中、下）吴阶平，裘法祖等，第六版（上、中、下）吴阶平，裘法祖等，人民卫生出版社；人民卫生出版社；“Davis Christopher Textbook of SurgeryDavis Christopher Textbook of Surgery”15th 15th edition ISBN:0721678750 edition ISBN:0721678750 克氏外科学克氏外科学中文翻译版，王德炳等，人民卫生出版社。中文翻译版，王德炳等，人民卫生出版社。外科学外科学（高等医药院校七年制规划教材）陈孝平，人民（高等医药院校七年制规划教材）陈孝平，人民卫生出版社。卫生出版社。