中国急性胰腺炎诊治指南PPT课件.ppt

中国急性胰腺炎中国急性胰腺炎诊治指南治指南（2013年，上海）1.急性胰腺炎急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)的的发发病率逐年升高，病死率仍居高不下。病率逐年升高，病死率仍居高不下。中中华华医学会消化病学分会曾于医学会消化病学分会曾于 2003年制定年制定了中国急性胰腺炎了中国急性胰腺炎诊诊治指南（草案），治指南（草案），对对提高我国提高我国 AP的救治水平起到了重要作用。的救治水平起到了重要作用。近近 10年来，随着年来，随着对对 AP诊诊断和分断和分类标类标准的准的更新，以及国内外更新，以及国内外对该对该病病临临床床诊诊治研究的治研究的不断深入，有必要修不断深入，有必要修订订新的新的 AP指南，以指南，以进进一步一步规规范我国范我国该该疾病的疾病的临临床床诊诊治。治。2.AP 是指多种病因引起的胰是指多种病因引起的胰酶激活，激活，继以胰腺局部炎性反以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或主要特征，伴或不伴有其他器官功能改不伴有其他器官功能改变的疾病。的疾病。临床床上，大多数患者的病程呈自限性，上，大多数患者的病程呈自限性，20%30%的患者的患者临床床经过凶凶险，总体病死体病死率率为5%10%。3.一、一、术语和定和定义二、二、AP病因病因三、三、AP病因病因调查四、四、AP诊断流程断流程五、五、AP处理原理原则4.一、一、术语和定和定义 根据国根据国际AP专题研研讨会最新修会最新修订的的AP分分级和分和分类系系统（2012年，美国年，美国亚特特兰大），大），结合我国具体情况，合我国具体情况，规定有关定有关 AP术语和定和定义，旨在，旨在对临床和科研工作床和科研工作起指起指导作用，并作用，并规范范该领域学域学术用用词。5.（一）（一）临床床术语1.轻度度 AP(mild acute pancreatitis,MAP)：具：具备 AP的的临床表床表现和生物化学改和生物化学改变，不伴有器官功能衰竭及局部或全，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并身并发症，通常在症，通常在 12周内恢复，病死率极低。周内恢复，病死率极低。2.中中 度度 AP(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)：具：具备 AP的的临床表床表现和生物化学改和生物化学改变，伴有一，伴有一过性性的器官功能衰竭（的器官功能衰竭（48 h 内可自行恢复），或伴有局部或全内可自行恢复），或伴有局部或全身并身并发症而不存在持症而不存在持续性的器官功能衰竭（性的器官功能衰竭（48 h 内不能自内不能自行恢复）。行恢复）。对于有重症于有重症倾向的向的 AP患者，要定期患者，要定期监测各各项生生命命体征并持体征并持续评估。估。6.3.重度重度 AP(severe acute pancreatitis,SAP):具具备 AP的的临床表床表现和生物化学改和生物化学改变，须伴有持伴有持续的器官功能衰竭（持的器官功能衰竭（持续 48 h以上、不能自行恢复的呼吸系以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管或、心血管或肾脏功功能衰竭，可累及一个或多个能衰竭，可累及一个或多个脏器）。器）。SAP病死率病死率较高，高，为 36%50%，如后期合并感染，如后期合并感染则病死率极高。病死率极高。7.4.建建议：MSAP由由2003年版中国急性胰腺炎年版中国急性胰腺炎诊治指南治指南（草案）中定（草案）中定义的的“SAP”中划分出来，符合原中划分出来，符合原“SAP”的的条件，但不伴有持条件，但不伴有持续的器官功能衰竭。的器官功能衰竭。不建不建议使用使用“暴暴发性胰腺炎性胰腺炎(fulminant acute pancreatitis，FAP)”，因，因该术语提及的起病提及的起病时间“72h之内之内”不能反映不能反映预后，并且其后，并且其诊断断标准之一的全身炎性反准之一的全身炎性反应综合征合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)也只是部分也只是部分 AP的的临床表床表现，不能反映病情的，不能反映病情的严重度。重度。8.（二）影像学（二）影像学术语1.间质水水肿性胰腺炎性胰腺炎(interstitial edematous pancreatitis)：大多数：大多数 AP患者由于炎性水患者由于炎性水肿引起弥漫性胰引起弥漫性胰腺腺肿大，偶有局限性大，偶有局限性肿大。大。CT表表现为胰腺胰腺实质均匀均匀强化，但化，但胰周脂肪胰周脂肪间隙模糊，也可伴有胰周隙模糊，也可伴有胰周积液。液。2.坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎(necrotizing pancreatitis)：5%10%的的 AP患者伴有胰腺患者伴有胰腺实质坏死或胰周坏死或胰周组织坏死，或二者兼有。早坏死，或二者兼有。早期增期增强CT有可能低估胰腺及胰周坏死的程度，起病有可能低估胰腺及胰周坏死的程度，起病1周之后周之后的增的增强CT更有价更有价值，胰腺，胰腺实质坏死表坏死表现为无增无增强区域。区域。9.（三）其他（三）其他术语1.急性胰周液体积聚(acute peripancreatic fluid collection，APFC)：发生于病程早期，表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可单发或多发。2.急性坏死物积聚(acute necroticcollection，ANC)：发生于病程早期，表现为液体内容物，包含混合的液体和坏死组织，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。3.胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst)：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等，多发生于 AP起病4周后。10.4.包裹性坏死(walled-off necrosis，WON)：是一种成熟的、包含胰腺和（或）胰周坏死组织、具有界限分明炎性包膜的囊实性结构，多发生于AP 起病 4周后。5.胰腺脓肿(infected necrosis)：胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁，增强 CT 提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性。11.一、一、术语和定和定义二、二、AP病因病因三、三、AP病因病因调查四、四、AP诊断流程断流程五、五、AP处理原理原则12.二、二、AP病因病因 在确在确诊AP 基基础上，上，应尽可能明确其病因，并努力去除尽可能明确其病因，并努力去除病因，以防复病因，以防复发。1.常常见病因：胆石症（包括胆道微病因：胆石症（包括胆道微结石），高三石），高三酰甘油血症，甘油血症，乙醇。胆源性胰腺炎仍是我国乙醇。胆源性胰腺炎仍是我国 AP的主要病因。高三的主要病因。高三酰甘油甘油血症性胰腺炎的血症性胰腺炎的发病率呈上升病率呈上升态势。当三。当三酰甘油甘油11.30 mmoL/L，临床极易床极易发生生 AP；而当三；而当三酰甘油甘油90次次/min；体温体温38；WBC 计计数数12l09/L；呼吸呼吸频频率率20次次/min或或PC02150 mg/L 提示胰腺提示胰腺组织坏死。坏死。动态测定血清定血清IL-6水平增高提示水平增高提示预后不良。血清淀粉后不良。血清淀粉样蛋白升高蛋白升高对AP诊断也有一定价断也有一定价值。25.3.影像学影像学诊断：在断：在发病初期病初期2448h行超声行超声检查，可以初，可以初步判断胰腺步判断胰腺组织形形态学学变化，同化，同时有助于判断有无胆道疾有助于判断有无胆道疾病，但受病，但受AP时胃胃肠道道积气的影响，气的影响，对AP不能做出准确判断。不能做出准确判断。推荐推荐CT扫描作描作为诊断断AP的的标准影像学方法，且准影像学方法，且发病病1周左周左右的增右的增强CT诊断价断价值更高，可有效区分液体更高，可有效区分液体积聚和坏死的聚和坏死的范范围。在。在SAP的病程中，的病程中，应强调密切随密切随访CT检查，建，建议按按病情需要，平均每周病情需要，平均每周1次。次。26.1/29/202427.按照改良按照改良CT严严重指数重指数(modified CT severity index，MCTSI)，胰腺炎性反，胰腺炎性反应应分分级为级为，正常胰腺（正常胰腺（0分），分），胰腺和（或）胰周炎性改胰腺和（或）胰周炎性改变变（2分），分），单发单发或多个或多个积积液区或胰周脂肪坏死（液区或胰周脂肪坏死（4 分）；分）；胰腺坏死分胰腺坏死分级为级为，无胰腺坏死（无胰腺坏死（O分），分），坏死范坏死范围围30%（2分），分），坏死范坏死范围围30%（4分）；分）；胰腺外并胰腺外并发发症，包括胸腔症，包括胸腔积积液、腹水，血管或胃液、腹水，血管或胃肠肠道等道等（2分）。分）。评评分分4分可分可诊诊断断为为MSAP或或SAP。此外，。此外，MRI也可以也可以辅辅助助诊诊断断AP。28.（三）（三）AP 的的诊断体系断体系 1.AP 的的诊断断标准：准：临床上符合以下床上符合以下 3 项特征中的特征中的 2 项，即，即可可诊断断为AP。与与AP符合的腹痛（急性、突符合的腹痛（急性、突发、持、持续、剧烈的上腹部疼痛烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；，常向背部放射）；血清淀粉血清淀粉酶和（或）脂肪和（或）脂肪酶活性至少活性至少3 倍正常上限倍正常上限值；增增强CT/MRI或腹部超声呈或腹部超声呈AP影像学改影像学改变。29.2.AP的分的分级诊断：断：MAP为符合符合AP诊断断标准，准，满足以下情况之一，无足以下情况之一，无脏器衰器衰竭、无局部或全身并竭、无局部或全身并发症，症，Ranson评分分3分，急性生理功分，急性生理功能和慢性健康状况能和慢性健康状况评分系分系统(acute physiology andchronic health evaluation,APACHE)评分分8分，分，AP严重程度床重程度床边指数指数(bedside index forseverity in AP，BISAP)评分分3分，修正分，修正CT严重指数重指数(modified CT severity index，MCTSI)评分分4分。分。MSAP为符合符合AP诊断断标准，急性期准，急性期满足下列情况之一，足下列情况之一，Ranson评分分3分，分，APACHE评分分8分，分，BISAP评分分3分，分，MCTSI 评分分4分，可有一分，可有一过性性(48 h)器官功能障器官功能障碍（碍（单器官或多器官），改良器官或多器官），改良 Marshall分分2分（表分（表1）。）。表 1 判断重度急性胰腺炎伴有器官功能衰竭的改良 Marshall 评分系统 注：注：Pa02为动脉血氧分脉血氧分压；Fi02为吸入气氧吸入气氧浓度，按照空气度，按照空气(21%)、纯氧氧2 L/min(25%)、纯氧氧4L/min(30%)、纯氧氧68 L/min(40%)、纯氧氧910 L/min(50%)换算；算；1mmHg=0.133kPa31.3.建建议：临床上完整的床上完整的AP诊断断应包括疾病包括疾病诊断、病因断、病因诊断、分断、分级诊断、并断、并发症症诊断，例如断，例如AP(胆源性、重度、胆源性、重度、ARDS)。临床上床上应注意一部分注意一部分AP 患者有从患者有从 MAP 转化化为 SAP 的可的可能。因此，必能。因此，必须对病情作病情作动态观察。除察。除 Ranson 评分、分、APACHE评分外，其他有价分外，其他有价值的判的判别指指标如如 BMI28 kg/m2，胸膜渗出，尤其是双，胸膜渗出，尤其是双侧胸腔胸腔积液，液，72 h 后后 CRP150mg/L，并持，并持续增高等，均增高等，均为临床上有价床上有价值的的严重度重度评估指估指标。32.（四）（四）AP诊断流程断流程图33.一、一、术语术语和定和定义义二、二、AP病因病因三、三、AP病因病因调查调查四、四、AP诊诊断流程断流程五、五、AP处处理原理原则则34.35.1.发病初期的病初期的处理：主要目的是理：主要目的是纠正水、正水、电解解质紊乱，支持紊乱，支持治治疗，防止局部及全身并，防止局部及全身并发症。症。观察内容包括血、尿、凝血常察内容包括血、尿、凝血常规测定，定，粪便便隐血、血、肾功能、功能、肝功能肝功能测定，血糖、血定，血糖、血钙测定，心定，心电监护，血，血压监测，血气，血气分析，血清分析，血清电解解质测定，胸部定，胸部X线摄片，中心静脉片，中心静脉压测定。定。动态观察腹部体征和察腹部体征和肠鸣音改音改变。记录24h尿量和出入量尿量和出入量变化。化。上述指上述指标可根据患者具体病情做相可根据患者具体病情做相应选择，根据，根据 APACHE评分、分、Ranson评分、分、BISAP评分、分、CT Balthazar分分级等指等指标判断判断AP的的严重程度和重程度和预后。后。36.SAP病情危重病情危重时，建，建议入重症入重症监护病房密切病房密切监测生命体征，生命体征，调整整输液速度和液体成分。常液速度和液体成分。常规禁食，禁食，对有有严重腹重腹胀、麻痹、麻痹性性肠梗阻者梗阻者应采取胃采取胃肠减减压等相等相应措施。在患者腹痛减措施。在患者腹痛减轻或或消失、腹消失、腹胀减减轻或消失、或消失、肠道道动力恢复或部分恢复力恢复或部分恢复时可以考可以考虑开放开放饮食，开始以糖食，开始以糖类为主，逐步主，逐步过渡至低脂渡至低脂饮食，不以食，不以血清淀粉血清淀粉酶活性高低作活性高低作为开放开放饮食的必要条件。食的必要条件。37.2.脏器功能的器功能的维护：早期液体复早期液体复苏。一。一经诊断断应立即开始立即开始进行控制性液体复行控制性液体复苏，主要分主要分为快速快速扩容和容和调整体内液体分布整体内液体分布2个个阶段，必要段，必要时使使用血管活性用血管活性药物。物。补液量包括基液量包括基础需要量和流入需要量和流入组织间隙的隙的液体量。液体量。输液种液种类包括胶体物包括胶体物质、0.9%NaCl溶液和平衡液。溶液和平衡液。扩容容时应注意晶体与胶体的比例，并及注意晶体与胶体的比例，并及时补充微量元素和充微量元素和维生素。生素。针对急性肺急性肺损伤或呼吸功能衰竭的治或呼吸功能衰竭的治疗。SAP发生急性肺生急性肺损伤时给予鼻予鼻导管或面罩吸氧，管或面罩吸氧，维持氧持氧饱和度在和度在95%以上，以上，要要动态监测患者血气分析患者血气分析结果。当果。当进展至展至ARDS时，处理包理包括机械通气和大括机械通气和大剂量、短程糖皮量、短程糖皮质激素的激素的应用，有条件用，有条件时行行气管气管镜下肺泡灌洗下肺泡灌洗术。38.针对急性急性肾损伤或或肾功能衰竭的治功能衰竭的治疗。治。治疗急性急性肾功能衰功能衰竭主要是支持治竭主要是支持治疗，稳定血流定血流动力学参数，必要力学参数，必要时透析。持透析。持续性性肾脏替代替代疗法法(continuous renal replacement therapy，CRRT)的指征是伴急性的指征是伴急性肾功能衰竭，或尿量功能衰竭，或尿量0.5 ml.kg-1.h-l)；早期伴；早期伴2个或个或2个以上器官功能障碍；个以上器官功能障碍；SIRS伴伴心心动过速、呼吸急促，速、呼吸急促，经一般一般处理效果不明理效果不明显；伴；伴严重水重水电解解质紊乱；伴胰性紊乱；伴胰性脑病。可病。可联合持合持续性静脉性静脉-静脉血液静脉血液滤过(continuous venous-venous hemofiltration,CVVH)和持和持续性血性血浆滤过吸附吸附(continuousplasma filtration adsorption,CPFA)2 种模式。种模式。39.其他其他脏器功能的支持。出器功能的支持。出现肝功能异常肝功能异常时可予保肝可予保肝药物，物，弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血时可使用肝素，上消化道出血可可使用肝素，上消化道出血可应用用质子子泵抑制抑制剂。对于于 SAP 患者患者还应特特别注意注意维护肠道功能，因道功能，因肠黏膜屏障的黏膜屏障的稳定定对于减少全身并于减少全身并发症有重要作用，需要密症有重要作用，需要密切切观察腹部体征及排便情况，察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的音的变化，及早化，及早给予予促促肠道道动力力药物，包括生大黄、芒硝、硫酸物，包括生大黄、芒硝、硫酸镁、乳果糖等，、乳果糖等，应用谷氨用谷氨酰胺制胺制剂保保护肠道黏膜屏障。同道黏膜屏障。同时可可应用中用中药，如，如皮硝外敷。病情允皮硝外敷。病情允许情况下，尽早恢复情况下，尽早恢复饮食或食或实施施肠内内营养养对预防防肠道衰竭具有重要意道衰竭具有重要意义。40.3.抑制胰腺外分泌和胰抑制胰腺外分泌和胰酶抑制抑制剂应用：生用：生长抑素及其抑素及其类似物似物（奥曲（奥曲肽）可以通）可以通过直接抑制胰腺外分泌而直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，作用，对于于预防防 ERCP 术后胰腺炎也有后胰腺炎也有积极作用。极作用。H2 受体拮抗受体拮抗剂或或质子子泵抑制抑制剂可通可通过抑制胃酸分泌而抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，接抑制胰腺分泌，还可可以以预防防应激性激性溃疡的的发生。蛋白生。蛋白酶抑制抑制剂（乌司他丁、加司他丁、加贝酯）能）能够广泛抑制与广泛抑制与 AP发展有关胰蛋白展有关胰蛋白酶、弹性蛋白性蛋白酶、磷脂磷脂酶 A 等的等的释放和活性，放和活性，还可可稳定溶定溶酶体膜，改善胰腺微体膜，改善胰腺微循循环，减少，减少 AP 并并发症，主症，主张早期足量早期足量应用。用。41.4.营养支持：养支持：MAP患者只需短期禁食，故不需患者只需短期禁食，故不需肠内或内或肠外外营养。养。MSAP 或或 SAP 患者常先施行患者常先施行肠外外营养，待患者胃养，待患者胃肠动力能力能够耐受，及早（耐受，及早（发病病48h内）内）实施施肠内内营养。养。肠内内营养的最常用途径是内养的最常用途径是内镜引引导或或 X线引引导下放置鼻空下放置鼻空肠管。管。输注能量密度注能量密度为4.187J/ml 的要素的要素营养物养物质，如能量不，如能量不足，可足，可辅以以肠外外营养，并养，并观察患者的反察患者的反应，如能耐受，如能耐受，则逐逐渐加大加大剂量。量。应注意注意补充谷氨充谷氨酰胺制胺制剂。对于高脂血症患者，于高脂血症患者，应减少脂肪减少脂肪类物物质的的补充。充。42.进行行肠内内营养养时，应注意患者的腹痛、注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部麻痹、腹部压痛痛等胰腺炎症状和体征是否加重，并定期复等胰腺炎症状和体征是否加重，并定期复查电解解质、血脂、血脂、血糖、血糖、TBil、血清、血清 Alb 水平、血常水平、血常规及及肾功能等，以功能等，以评价价机体代机体代谢状况，状况，调整整肠内内营养的养的剂量。可先采用短量。可先采用短肽类制制剂，再逐，再逐渐过渡到整蛋白渡到整蛋白类制制剂，要根据患者血脂、血糖，要根据患者血脂、血糖的情况的情况进行行肠内内营养养剂型的型的选择。43.5.抗生素应用：业已证实，预防性应用抗生素不能显著降低病死率，因此，对于非胆源性 AP 不推荐预防使用抗生素。对于胆源性 MAP 或伴有感染的 MSAP 和SAP 应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循“降阶梯”策略，选择抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障的药物。44.推荐方案：推荐方案：碳青霉碳青霉烯类；青霉素青霉素+-内内酰胺胺酶抑制抑制剂；第三代第三代头孢菌素抗菌素抗厌氧菌；氧菌；喹诺酮抗抗厌氧菌。氧菌。疗程程为 714d，特殊情况下可延，特殊情况下可延长应用用时间。要注意真菌。要注意真菌感染的感染的诊断，断，临床上无法用床上无法用细菌感染来解菌感染来解释发热等表等表现时，应考考虑到真菌感染的可能，可到真菌感染的可能，可经验性性应用抗真菌用抗真菌药，同，同时进行血液或体液真菌培养。行血液或体液真菌培养。45.6.胆源性胰腺炎的内胆源性胰腺炎的内镜治治疗：推荐在有条件的：推荐在有条件的单位，位，对于于怀疑或已疑或已经证实的的 AP 患者（胆源型），如果符合重症指患者（胆源型），如果符合重症指标，和（或）有胆管炎、黄疸、胆和（或）有胆管炎、黄疸、胆总管管扩张，或最初判断是，或最初判断是 MAP 但在治但在治疗中病情中病情恶化者，化者，应行鼻胆管引流或内行鼻胆管引流或内镜下十下十二指二指肠乳乳头括括约肌切开肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)。胆源性。胆源性 SAP 发病的病的 4872 h 内内为行行 ERCP 最佳最佳时机，而胆源性机，而胆源性 MAP于住院期于住院期间均可行均可行 ERCP 治治疗。在胆源。在胆源性性AP恢复后恢复后应该尽早行胆囊切除尽早行胆囊切除术，以防再次，以防再次发生生AP。46.7.局部并局部并发症的症的处理：大多数理：大多数 APFC 和和 ANC 可在可在发病后数病后数周内自行消失，无需干周内自行消失，无需干预，仅在合并感染在合并感染时才有穿刺引流的才有穿刺引流的指征。无菌的假性囊指征。无菌的假性囊肿及及 WON大多数可自行吸收，少数直大多数可自行吸收，少数直径径6cm且有且有压迫迫现象等象等临床表床表现，或持，或持续观察察见直径增大，直径增大，或出或出现感染症状感染症状时可予微可予微创引流治引流治疗。胰周。胰周脓肿和（或）感和（或）感染染首首选穿刺引流，引流效果差穿刺引流，引流效果差则进一步行外科手一步行外科手术，外科手，外科手术为相相对适适应证。建。建议有条件的有条件的单位开展内位开展内镜下穿刺引流下穿刺引流术或或内内镜下坏死下坏死组织清除清除术。47.8.全身并全身并发症的症的处理：理：发生生 SIRS 时应早期早期应用用乌司他丁或司他丁或糖皮糖皮质激素。激素。CRRT 能很好地清除血液中的炎性介能很好地清除血液中的炎性介质，同，同时调节体液、体液、电解解质平衡，因而推荐早期用于平衡，因而推荐早期用于 AP并并发的的 SIRS，并有逐，并有逐渐取代腹腔灌洗治取代腹腔灌洗治疗的的趋势。菌血症或。菌血症或脓毒症者毒症者应根据根据药物敏感物敏感试验结果果调整抗生素，要由广整抗生素，要由广谱抗生素抗生素过渡至渡至使用窄使用窄谱抗生素，要足量足抗生素，要足量足疗程使用。程使用。SAP 合并合并 ACS者者应采取采取积极的救治措施，除合理的液体治极的救治措施，除合理的液体治疗、抗炎、抗炎药物的使用物的使用之外，之外，还可使用血液可使用血液滤过、微、微创减减压及开腹减及开腹减压术等。等。48.9.中医中中医中药：单味中味中药（如生大黄、芒硝），复方制（如生大黄、芒硝），复方制剂（如（如清胰清胰汤、柴芍承气、柴芍承气汤等）被等）被临床床实践践证明有效。中明有效。中药制制剂通通过降低血管通透性、抑制巨噬降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒胞和中性粒细胞活化、清除胞活化、清除内毒素达到治内毒素达到治疗功效。功效。10.手手术治治疗：在：在 AP 早期早期阶段，除因段，除因严重的重的ACS，均不建，均不建议外科手外科手术治治疗。在。在 AP 后期后期阶段，若合并胰腺段，若合并胰腺脓肿和（或）和（或）感染，感染，应考考虑手手术治治疗。49.11.其他措施：疼痛其他措施：疼痛剧烈烈时考考虑镇痛治痛治疗。在。在严密密观察病情下察病情下可注射可注射盐酸酸哌替替啶（杜冷丁）。不推荐（杜冷丁）。不推荐应用用吗啡或胆碱能受啡或胆碱能受体拮抗体拮抗剂，如阿托品、消旋山莨菪碱，如阿托品、消旋山莨菪碱(654-2)等，因前者会收等，因前者会收缩 Oddi 括括约肌，后者肌，后者则会会诱发或加重或加重肠麻痹。免疫增麻痹。免疫增强制制剂和血管活性物和血管活性物质如前列腺素如前列腺素 E1 制制剂、血小板活化因子拮、血小板活化因子拮抗抗剂等，可考等，可考虑在在 SAP 中中选择性性应用。益生菌可用。益生菌可调节肠道免道免疫和疫和纠正正肠道内菌群失道内菌群失调，从而重建，从而重建肠道微生道微生态平衡，但目平衡，但目前前对 SAP 患者是否患者是否应该使用益生菌治使用益生菌治疗尚存争尚存争议。50.Thank you for listening!51.1/29/202452.