解读《版急性胰腺炎诊治指南》.ppt

解解读中国急性胰腺炎中国急性胰腺炎诊治指南治指南（20142014）普外科普外科 赵乐平平 2015年年11月月指南要点：指南要点：l接接轨国国际，提出新分，提出新分级系系统及影像学及影像学术语l病因病因调查更重更重视高脂血症高脂血症l规范范诊断流程，断流程，强调准确分准确分级诊断和完整断和完整诊断断l重重视脏器功能器功能维护l细化抗生素使用原化抗生素使用原则l多学科多学科联合治合治疗模式模式 接轨国际，提出新分级系统及影接轨国际，提出新分级系统及影像学术语像学术语 l分分级系系统根据根据有无器官功能衰竭有无器官功能衰竭、局部局部/全身并全身并发症症以及以及病程持病程持续时间划分急性胰腺炎（划分急性胰腺炎（acute acute pancreatitispancreatitis，APAP）严重程度重程度原分原分级新分新分级轻度度APAP（MAPMAP）轻度度APAP（MAPMAP）重度重度APAP（SAPSAP）中度中度APAP（MSAPMSAP）48h48h内恢复器官功能衰竭内恢复器官功能衰竭重度重度APAP（SAPSAP）48h48h以上全身或局部并以上全身或局部并发症的症的MSAPMSAP和持和持续48h48h以上的器官功能衰竭以上的器官功能衰竭l影像学影像学术语 传统以病理以病理诊断分断分类APAP的的临床床实用性不用性不强，指，指南新增加了南新增加了间质性水性水肿性胰腺炎性胰腺炎和和坏死性胰腺坏死性胰腺炎炎的影像学的影像学术语，区分二者有重要的，区分二者有重要的临床意床意义v坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎的的病死率病死率较间质水水肿性胰腺炎性胰腺炎更高更高，更，更需干需干预治治疗，而多数，而多数APAP患者患者为间质水水肿性胰腺炎，性胰腺炎，临床症状多可在一周内恢复床症状多可在一周内恢复v对坏死性胰腺炎的坏死性胰腺炎的诊断，断，强调1 1周后再行增周后再行增强CTCT更有价更有价值，早期增，早期增强CTCT可能低估胰腺炎及胰周坏死程度可能低估胰腺炎及胰周坏死程度 接轨国际，提出新分级系统及影像学术语接轨国际，提出新分级系统及影像学术语v新指南新指南对局部并局部并发症描述更清晰，症描述更清晰，单独列出独列出5 5个个术语：急性胰周液体急性胰周液体积聚聚急性坏死物急性坏死物积聚聚胰腺假性囊胰腺假性囊肿包裹性坏死包裹性坏死胰腺胰腺脓肿或感染或感染v其中其中胰腺假性囊胰腺假性囊肿、包裹性坏死、包裹性坏死是急性胰周液体是急性胰周液体积聚、聚、急性坏死物急性坏死物积聚的聚的晚期晚期阶段，坏死性胰腺炎段，坏死性胰腺炎继发感染感染常与并常与并发症和死亡率的升高相关，需抗生素治症和死亡率的升高相关，需抗生素治疗v继发感染在最初感染在最初1 1周周较少少见，增，增强CTCT出出现气泡征提示气泡征提示感染可能感染可能 接轨国际，提出新分级系统及影像学术语接轨国际，提出新分级系统及影像学术语lAP的病因的病因 病因病因调查更重更重视高脂血症高脂血症常常见病因病因 胆石症胆石症(包括胆道微包括胆道微结石石)，乙醇，高脂血症，乙醇，高脂血症其他病因其他病因壶腹乳腹乳头括括约肌功能不良、肌功能不良、药物和毒物、逆行性胰胆物和毒物、逆行性胰胆管造影管造影术（ERCPERCP）后，十二指）后，十二指肠乳乳头旁憩室，外旁憩室，外伤性、性、高高钙血症，腹部手血症，腹部手术后，胰腺分裂，后，胰腺分裂，壶腹周腹周围癌，胰癌，胰腺癌，血管炎，感染性腺癌，血管炎，感染性(柯柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，奇病毒，腮腺炎病毒，获得性免疫缺陷病，蛔虫症），自身免疫性（系得性免疫缺陷病，蛔虫症），自身免疫性（系统性性红斑狼斑狼疮，干燥，干燥综合征），合征），1 1-抗胰蛋白抗胰蛋白酶缺乏症等缺乏症等特特发性性经临床与影像、生化等床与影像、生化等检查，不能确定病因者，不能确定病因者l较20032003版版中国急性胰腺炎中国急性胰腺炎诊治指南治指南，新版指，新版指南更南更强调高脂血症在病因中的地位高脂血症在病因中的地位l近来研究近来研究显示，高三示，高三酰甘油血症性胰腺炎的甘油血症性胰腺炎的发病病率呈上升率呈上升趋势，当高三，当高三酰甘油甘油11.3 mmol/L11.3 mmol/L时，临床极易床极易发生生APAP，而高三，而高三酰甘油降至甘油降至5.65 mmol/L5.65 mmol/L以下以下时，发生生APAP的危的危险性降低性降低l强调增增强CTCT在胰腺炎在胰腺炎诊断中的必断中的必须要性要性 病因病因调查更重更重视高脂血症高脂血症l新版指南了新版指南了规范了范了诊断流程，包括：断流程，包括：APAP的初步的初步诊断断病因病因诊断断分分级诊断断并并发症症诊断断强调疾病的疾病的动态监测通通过评估全身状况做出完整估全身状况做出完整诊断断规范范诊断流程，断流程，强调准确分准确分级诊断和完整断和完整诊断断l新版指南新版指南细化了各种化了各种器官衰竭器官衰竭的表的表现，提出了全身炎症反，提出了全身炎症反应综合征合征诊断断标准及腹腔内高准及腹腔内高压、腹腔、腹腔间隔室隔室综合征、胰腺合征、胰腺脑病的病的诊断断全身炎症反全身炎症反应综合征合征诊断断标准准心率心率9090次次/分分体温体温3636或或3838WBCWBC计数数4104109 9/L/L或或121012109 9/L/L呼吸呼吸频率率2020次次/分或分或P P20mmHg20mmHg符合符合两两项及以上及以上即可即可诊断全身炎症反断全身炎症反应综合征，其持合征，其持续存在将存在将会会增加器官功能衰竭增加器官功能衰竭的的风险规范范诊断流程，断流程，强调准确分准确分级诊断和完整断和完整诊断断腹腔腹腔间隔室隔室综合征的合征的诊断断膀胱膀胱压 20mmHg，伴有少尿、无尿、呼吸困，伴有少尿、无尿、呼吸困难、吸气、吸气压增高、血增高、血压降低降低时应考考虑出出现腹腔腹腔间隔室隔室综合征合征胰腺胰腺脑病病是是AP的的严重并重并发症之一，表症之一，表现为耳耳鸣、复、复视、谵妄、妄、语言障碍及肢体僵硬、昏迷等，多言障碍及肢体僵硬、昏迷等，多发于于AP早期，具体早期，具体机制不清机制不清规范范诊断流程，断流程，强调准确分准确分级诊断和完整断和完整诊断断l增增强CT诊断断辅助助检查强调了增了增强CT检查在在AP诊断分断分级、随随访中的重要性，推荐中的重要性，推荐CT扫描作描作为诊断断AP的的标准影像学方法，且准影像学方法，且发病病1周左右周左右的增的增强CT诊断断价价值更高更高，可有效区分液体，可有效区分液体积聚和坏死范聚和坏死范围以改良的以改良的CT严重指数（重指数（CTSI）评分作分作为分分级诊断断标准准规范范诊断流程，断流程，强调准确分准确分级诊断和完整断和完整诊断断改良改良CTSI评分分标准准规范范诊断流程，断流程，强调准确分准确分级诊断和完整断和完整诊断断评分分44分可分可诊断断为中度中度APAP或重度或重度APAPl 分分级诊断断新指南明确了新指南明确了AP诊断断标准，准，细化化AP分分级诊断，断，按照改良的按照改良的Marshall评分系分系统对器官功能衰竭器官功能衰竭进行行评分分重度重度AP为符合符合AP的的诊断断标准，伴有持准，伴有持续性性（48h）器官功能障碍（器官功能障碍（单器官或多器官），器官或多器官），改良改良Marshall评分分 2分分规范范诊断流程，断流程，强调准确分准确分级诊断和完整断和完整诊断断 改良改良MarshallMarshall评分系分系统规范范诊断流程，断流程，强调准确分准确分级诊断和完整断和完整诊断断PO2为动脉血氧分压，为动脉血氧分压，FiO2为吸入氧浓度，空气（为吸入氧浓度，空气（21%），纯氧），纯氧2 L/min（25%），纯氧），纯氧4 L/min（30%），纯氧），纯氧 68 L/min（40%），纯），纯氧氧910 L/min（50%）重重视脏器功能器功能维护l维护脏器功能器功能器官功能衰竭的出器官功能衰竭的出现和持和持续时间是影响是影响APAP预后的后的主要因素主要因素从病理生理学角度来看、在从病理生理学角度来看、在APAP发病的早期，局部病的早期，局部主要表主要表现为急性液体急性液体积聚、胰外侵犯及胰腺内外聚、胰外侵犯及胰腺内外的坏死，全身主要表的坏死，全身主要表现为过度炎症反度炎症反应及有效循及有效循环血容量相血容量相对不足，因此治不足，因此治疗强调治治疗早期早期给予予控制液体复控制液体复苏重重视脏器功能器功能维护l控制性液体复控制性液体复苏分分快速快速扩容容和和调控体内液体分控体内液体分布布两个两个阶段，段，细节上注意上注意输液的量和液的量和质：快速快速扩容容 晶胶比晶胶比为2:1,6h2:1,6h内完成内完成调控体内液体分布控体内液体分布 晶胶比晶胶比为3:1,3:1,小小剂量速尿量速尿重重视脏器功能器功能维护近年来各近年来各项技技术药物的物的发展和展和应用用对器官功能器官功能支持治支持治疗起到了起到了积极作用，以极作用，以ARDSARDS为例，例，临床床研究提示：研究提示：合理的机械通气模式合理的机械通气模式 早期、大早期、大剂量、短程糖皮量、短程糖皮质激素激素应用用 气管气管镜下肺泡灌洗下肺泡灌洗术为有效的治有效的治疗方法方法 指南指南对肾脏替代治替代治疗提出了明确指征提出了明确指征重重视脏器功能器功能维护肾脏替代治替代治疗指征：指征：伴急性伴急性肾功能衰竭，或尿量功能衰竭，或尿量0.5ml/Kg/h0.5ml/Kg/h早期伴早期伴2 2个或两个以上的器官功能障碍个或两个以上的器官功能障碍SIRSSIRS伴心伴心动过速，呼吸急促，速，呼吸急促，经一般一般处理效果不明理效果不明显伴伴严重重电解解质紊乱紊乱伴胰腺伴胰腺脑病病且推荐采用且推荐采用连续静脉静脉-静脉静脉滤过和持和持续血血浆滤过吸附吸附2 2种种联合模式合模式重重视脏器功能器功能维护指南指南强调SAPSAP的的肠道功能道功能维护：密切密切观察腹部体征及排便情况察腹部体征及排便情况 及早及早给予促胃予促胃肠动力力药物，保物，保护肠道黏膜屏障道黏膜屏障 强调肠内内营养养对肠道功能道功能维持的促持的促进作用作用 在在营养支持方面目前大多数国内外比养支持方面目前大多数国内外比较支持的支持的观点：点：MAPMAP无需无需营养支持养支持SAPSAP需需营养支持，养支持，肠内内营养养优于于肠外外,肠外在外在肠内内营养无法养无法实施或有禁忌施或有禁忌时使用使用SAPSAP及及MSAPMSAP新指南早期新指南早期给予予肠内内营养（养（48h48h内），可先予短内），可先予短肽制制剂，逐步，逐步过渡到整蛋白制渡到整蛋白制剂 细化抗生素使用原则细化抗生素使用原则l抗生素的使用在救治抗生素的使用在救治SAPSAP中起到重要作用，但以中起到重要作用，但以往的治往的治疗观念存在念存在许多多误区，最常区，最常见的的问题：滥用抗生素用抗生素 过多的多的进行行“预防性治防性治疗”坏死和感染是坏死和感染是APAP最最严重的并重的并发症，也是死亡的主要原症，也是死亡的主要原因，因，MAPMAP是无菌性炎症，使用抗生素是有害无益是无菌性炎症，使用抗生素是有害无益 细化抗生素使用原则细化抗生素使用原则l对可可预测的的SAPSAP患者患者预防性使用抗生素不能减少感染防性使用抗生素不能减少感染相关并相关并发症，亦不能降低死亡率，反而可能增加症，亦不能降低死亡率，反而可能增加肠道缺血道缺血发生生l新指南新指南对于非胆源性于非胆源性APAP（包括各种分（包括各种分级程度）不推程度）不推荐使用抗生素，荐使用抗生素，只只对胆源性胆源性MAPMAP或伴有感染的或伴有感染的MSAP/SAPMSAP/SAP常常规使用抗生素使用抗生素 多学科多学科联合治合治疗模式模式lAPAP早期早期阶段如无感染性坏死，无需感染性治段如无感染性坏死，无需感染性治疗，伴，伴有胰周坏死者仍需有胰周坏死者仍需积极早期干极早期干预l早期开放手早期开放手术治治疗并并发症症发生率和死亡率高，新指生率和死亡率高，新指南推荐，除非伴有南推荐，除非伴有严重腹腔重腹腔间室室综合征，不建合征，不建议APAP患者早期手患者早期手术治治疗，在晚期，在晚期阶段，段，合并胰腺合并胰腺脓肿/感感染染时考考虑手手术治治疗l新指南主新指南主张先行微先行微创引流治引流治疗，失，失败后考后考虑考考虑开开放手放手术治治疗 多学科多学科联合治合治疗模式模式l关于胆源性关于胆源性APAP，内，内镜治治疗在在严重患者中起到了重患者中起到了重要的作用，新指南重要的作用，新指南强调：胆源性胆源性SAPSAP发病的病的484872h72h是行内是行内镜逆行性胰胆管造影逆行性胰胆管造影术的最佳的最佳时机机胆源性胆源性MAPMAP于住院期于住院期间均可行均可行经逆行性胰胆管造影逆行性胰胆管造影术治治疗同同时新指南提出，在胆源性新指南提出，在胆源性APAP恢复后恢复后应尽早行胆囊切除尽早行胆囊切除术，以防止，以防止APAP复复发 谢 谢！