解读《急性胰腺炎诊治指南》.ppt

解解读中国急性胰腺炎中国急性胰腺炎诊治指南治指南（20142014）普外科普外科普外科普外科 赵乐平赵乐平赵乐平赵乐平 2015 2015年年年年1111月月月月指南要点：指南要点：l接轨国际，提出新分级系统及影像学术语接轨国际，提出新分级系统及影像学术语l病因调查更重视高脂血症病因调查更重视高脂血症l规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整规范诊断流程，强调准确分级诊断和完整诊断诊断l重视脏器功能维护重视脏器功能维护l细化抗生素使用原则细化抗生素使用原则l多学科联合治疗模式多学科联合治疗模式 接轨国际，提出新分级系统及影像学术语接轨国际，提出新分级系统及影像学术语 l分级系统分级系统分级系统分级系统根据根据根据根据有无器官功能衰竭有无器官功能衰竭有无器官功能衰竭有无器官功能衰竭、局部局部局部局部/全身并发全身并发全身并发全身并发症症症症以及以及以及以及病程持续时间病程持续时间病程持续时间病程持续时间划分急性胰腺炎（划分急性胰腺炎（划分急性胰腺炎（划分急性胰腺炎（acute acute acute acute pancreatitispancreatitispancreatitispancreatitis，APAPAPAP）严重程度）严重程度）严重程度）严重程度原分原分级新分新分级轻度度APAP（MAPMAP）轻度度APAP（MAPMAP）重度重度APAP（SAPSAP）中度中度APAP（MSAPMSAP）48h48h内恢复器官功能衰竭内恢复器官功能衰竭重度重度APAP（SAPSAP）48h48h以上全身或局部并以上全身或局部并发症的症的MSAPMSAP和持和持续48h48h以上的器官功能衰竭以上的器官功能衰竭l影像学术语影像学术语影像学术语影像学术语 传统以病理诊断分类传统以病理诊断分类传统以病理诊断分类传统以病理诊断分类APAPAPAP的临床实用性不强，指的临床实用性不强，指的临床实用性不强，指的临床实用性不强，指南新增加了南新增加了南新增加了南新增加了间质性水肿性胰腺炎间质性水肿性胰腺炎间质性水肿性胰腺炎间质性水肿性胰腺炎和和和和坏死性胰腺坏死性胰腺坏死性胰腺坏死性胰腺炎炎炎炎的影像学术语，区分二者有重要的临床意义的影像学术语，区分二者有重要的临床意义的影像学术语，区分二者有重要的临床意义的影像学术语，区分二者有重要的临床意义vv坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎的的的的病死率病死率病死率病死率较间质水肿性胰腺炎较间质水肿性胰腺炎较间质水肿性胰腺炎较间质水肿性胰腺炎更高更高更高更高，更，更，更，更需干预治疗，而多数需干预治疗，而多数需干预治疗，而多数需干预治疗，而多数APAPAPAP患者为间质水肿性胰腺炎，临患者为间质水肿性胰腺炎，临患者为间质水肿性胰腺炎，临患者为间质水肿性胰腺炎，临床症状多可在一周内恢复床症状多可在一周内恢复床症状多可在一周内恢复床症状多可在一周内恢复vv对坏死性胰腺炎的诊断，强调对坏死性胰腺炎的诊断，强调对坏死性胰腺炎的诊断，强调对坏死性胰腺炎的诊断，强调1 1 1 1周后再行增强周后再行增强周后再行增强周后再行增强CTCTCTCT更有价更有价更有价更有价值，早期增强值，早期增强值，早期增强值，早期增强CTCTCTCT可能低估胰腺炎及胰周坏死程度可能低估胰腺炎及胰周坏死程度可能低估胰腺炎及胰周坏死程度可能低估胰腺炎及胰周坏死程度 接轨国际，提出新分级系统及影像学术语接轨国际，提出新分级系统及影像学术语vv新指南对局部并发症描述更清晰，单独列出新指南对局部并发症描述更清晰，单独列出新指南对局部并发症描述更清晰，单独列出新指南对局部并发症描述更清晰，单独列出5 5 5 5个术语：个术语：个术语：个术语：急性胰周液体积聚急性胰周液体积聚急性胰周液体积聚急性胰周液体积聚急性坏死物积聚急性坏死物积聚急性坏死物积聚急性坏死物积聚胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿包裹性坏死包裹性坏死包裹性坏死包裹性坏死胰腺脓肿或感染胰腺脓肿或感染胰腺脓肿或感染胰腺脓肿或感染vv其中其中其中其中胰腺假性囊肿、包裹性坏死胰腺假性囊肿、包裹性坏死胰腺假性囊肿、包裹性坏死胰腺假性囊肿、包裹性坏死是急性胰周液体积聚、是急性胰周液体积聚、是急性胰周液体积聚、是急性胰周液体积聚、急性坏死物积聚的急性坏死物积聚的急性坏死物积聚的急性坏死物积聚的晚期晚期晚期晚期阶段，坏死性胰腺炎继发感染阶段，坏死性胰腺炎继发感染阶段，坏死性胰腺炎继发感染阶段，坏死性胰腺炎继发感染常与并发症和死亡率的升高相关，需抗生素治疗常与并发症和死亡率的升高相关，需抗生素治疗常与并发症和死亡率的升高相关，需抗生素治疗常与并发症和死亡率的升高相关，需抗生素治疗vv继发感染在最初继发感染在最初继发感染在最初继发感染在最初1 1 1 1周较少见，增强周较少见，增强周较少见，增强周较少见，增强CTCTCTCT出现气泡征提示出现气泡征提示出现气泡征提示出现气泡征提示感染可能感染可能感染可能感染可能 接轨国际，提出新分级系统及影像学术语接轨国际，提出新分级系统及影像学术语APAP的病因的病因的病因的病因 病因病因调查更重更重视高脂血症高脂血症常常见病因病因 胆石症胆石症(包括胆道微包括胆道微结石石)，乙醇，高脂血症，乙醇，高脂血症其他病因其他病因壶腹乳腹乳头括括约肌功能不良、肌功能不良、药物和毒物、逆行性胰胆物和毒物、逆行性胰胆管造影管造影术（ERCPERCP）后，十二指）后，十二指肠乳乳头旁憩室，外旁憩室，外伤性、性、高高钙血症，腹部手血症，腹部手术后，胰腺分裂，后，胰腺分裂，壶腹周腹周围癌，胰癌，胰腺癌，血管炎，感染性腺癌，血管炎，感染性(柯柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，奇病毒，腮腺炎病毒，获得性免疫缺陷病，蛔虫症），自身免疫性（系得性免疫缺陷病，蛔虫症），自身免疫性（系统性性红斑狼斑狼疮，干燥，干燥综合征），合征），1 1-抗胰蛋白抗胰蛋白酶缺乏症等缺乏症等特特发性性经临床与影像、生化等床与影像、生化等检查，不能确定病因者，不能确定病因者l较较较较2003200320032003版版版版中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南，新版指，新版指，新版指，新版指南更强调高脂血症在病因中的地位南更强调高脂血症在病因中的地位南更强调高脂血症在病因中的地位南更强调高脂血症在病因中的地位l近来研究显示，高三酰甘油血症性胰腺炎的发病近来研究显示，高三酰甘油血症性胰腺炎的发病近来研究显示，高三酰甘油血症性胰腺炎的发病近来研究显示，高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈上升趋势，当高三酰甘油率呈上升趋势，当高三酰甘油率呈上升趋势，当高三酰甘油率呈上升趋势，当高三酰甘油11.3 mmol/L11.3 mmol/L11.3 mmol/L11.3 mmol/L时，时，时，时，临床极易发生临床极易发生临床极易发生临床极易发生APAPAPAP，而高三酰甘油降至，而高三酰甘油降至，而高三酰甘油降至，而高三酰甘油降至5.655.655.655.65 mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L以下时，发生以下时，发生以下时，发生以下时，发生APAPAPAP的危险性降低的危险性降低的危险性降低的危险性降低l强调增强强调增强强调增强强调增强CTCTCTCT在胰腺炎诊断中的必须要性在胰腺炎诊断中的必须要性在胰腺炎诊断中的必须要性在胰腺炎诊断中的必须要性 病因病因调查更重更重视高脂血症高脂血症l l新版指南了新版指南了新版指南了新版指南了规规范了范了范了范了诊诊断流程，包括：断流程，包括：断流程，包括：断流程，包括：APAPAPAP的初步的初步的初步的初步诊诊断断断断 病因病因病因病因诊诊断断断断 分分分分级诊级诊断断断断 并并并并发发症症症症诊诊断断断断 强调强调疾病的疾病的疾病的疾病的动态监测动态监测 通通通通过评过评估全身状况做出完整估全身状况做出完整估全身状况做出完整估全身状况做出完整诊诊断断断断规范范诊断流程，断流程，强调准确分准确分级诊断和完整断和完整诊断断l l新版指南新版指南新版指南新版指南细细化了各种化了各种化了各种化了各种器官衰竭器官衰竭器官衰竭器官衰竭的表的表的表的表现现，提出了全身炎症反，提出了全身炎症反，提出了全身炎症反，提出了全身炎症反应综应综合征合征合征合征诊诊断断断断标标准及腹腔内高准及腹腔内高准及腹腔内高准及腹腔内高压压、腹腔、腹腔、腹腔、腹腔间间隔室隔室隔室隔室综综合征、胰腺合征、胰腺合征、胰腺合征、胰腺脑脑病的病的病的病的诊诊断断断断 全身炎症反全身炎症反全身炎症反全身炎症反应综应综合征合征合征合征诊诊断断断断标标准准准准心率心率心率心率90909090次次次次/分分分分体温体温体温体温36363636或或或或38383838WBCWBCWBCWBC计计数数数数4104104104109 9 9 9/L/L/L/L或或或或12101210121012109 9 9 9/L/L/L/L呼吸呼吸呼吸呼吸频频率率率率20202020次次次次/分或分或分或分或P P P P20mmHg20mmHg20mmHg20mmHg符合符合符合符合两两两两项项及以上及以上及以上及以上即可即可即可即可诊诊断全身炎症反断全身炎症反断全身炎症反断全身炎症反应综应综合征，其持合征，其持合征，其持合征，其持续续存在将存在将存在将存在将会会会会增加器官功能衰竭增加器官功能衰竭增加器官功能衰竭增加器官功能衰竭的的的的风险风险规范范诊断流程，断流程，强调准确分准确分级诊断和完整断和完整诊断断 腹腔腹腔腹腔腹腔间间隔室隔室隔室隔室综综合征的合征的合征的合征的诊诊断断断断膀胱膀胱膀胱膀胱压压 20mmHg20mmHg，伴有少尿、无尿、呼吸困，伴有少尿、无尿、呼吸困，伴有少尿、无尿、呼吸困，伴有少尿、无尿、呼吸困难难、吸气、吸气、吸气、吸气压压增高、血增高、血增高、血增高、血压压降低降低降低降低时应时应考考考考虑虑出出出出现现腹腔腹腔腹腔腹腔间间隔室隔室隔室隔室综综合征合征合征合征 胰腺胰腺胰腺胰腺脑脑病病病病是是是是APAP的的的的严严重并重并重并重并发发症之一，表症之一，表症之一，表症之一，表现为现为耳耳耳耳鸣鸣、复、复、复、复视视、谵谵妄、妄、妄、妄、语语言障碍及肢体僵硬、昏迷等，多言障碍及肢体僵硬、昏迷等，多言障碍及肢体僵硬、昏迷等，多言障碍及肢体僵硬、昏迷等，多发发于于于于APAP早期，具体早期，具体早期，具体早期，具体机制不清机制不清机制不清机制不清规范范诊断流程，断流程，强调准确分准确分级诊断和完整断和完整诊断断l l增增增增强强CTCT诊诊断断断断辅辅助助助助检查强调检查强调了增了增了增了增强强CTCT检查检查在在在在APAP诊诊断分断分断分断分级级、随随随随访访中的重要性，推荐中的重要性，推荐中的重要性，推荐中的重要性，推荐CTCT扫扫描作描作描作描作为诊为诊断断断断APAP的的的的标标准影像学方法，且准影像学方法，且准影像学方法，且准影像学方法，且发发病病病病1 1周左右周左右周左右周左右的增的增的增的增强强CTCT诊诊断断断断价价价价值值更高更高更高更高，可有效区分液体，可有效区分液体，可有效区分液体，可有效区分液体积积聚和坏死范聚和坏死范聚和坏死范聚和坏死范围围以改良的以改良的以改良的以改良的CTCT严严重指数（重指数（重指数（重指数（CTSICTSI）评评分作分作分作分作为为分分分分级级诊诊断断断断标标准准准准规范范诊断流程，断流程，强调准确分准确分级诊断和完整断和完整诊断断改良改良改良改良CTSICTSI评评分分分分标标准准准准规范范诊断流程，断流程，强调准确分准确分级诊断和完整断和完整诊断断评分分44分可分可诊断断为中度中度APAP或重度或重度APAPl l 分分分分级诊级诊断断断断新指南明确了新指南明确了新指南明确了新指南明确了APAP诊诊断断断断标标准，准，准，准，细细化化化化APAP分分分分级诊级诊断，断，断，断，按照改良的按照改良的按照改良的按照改良的MarshallMarshall评评分系分系分系分系统对统对器官功能衰竭器官功能衰竭器官功能衰竭器官功能衰竭进进行行行行评评分分分分重度重度重度重度APAP为为符合符合符合符合APAP的的的的诊诊断断断断标标准，伴有持准，伴有持准，伴有持准，伴有持续续性性性性（48h48h）器官功能障碍（器官功能障碍（器官功能障碍（器官功能障碍（单单器官或多器官），器官或多器官），器官或多器官），器官或多器官），改良改良改良改良MarshallMarshall评评分分分分 2 2分分分分规范范诊断流程，断流程，强调准确分准确分级诊断和完整断和完整诊断断 改良改良改良改良MarshallMarshallMarshallMarshall评分系统评分系统评分系统评分系统规范范诊断流程，断流程，强调准确分准确分级诊断和完整断和完整诊断断PO2为动脉血氧分压，为动脉血氧分压，FiO2为吸入氧浓度，空气（为吸入氧浓度，空气（21%），纯氧），纯氧2 L/min（25%），纯氧），纯氧4 L/min（30%），纯氧），纯氧 68 L/min（40%），纯），纯氧氧910 L/min（50%）重重视脏器功能器功能维护l维护脏器功能器功能器官功能衰竭的出器官功能衰竭的出现和持和持续时间是影响是影响APAP预后的后的主要因素主要因素从病理生理学角度来看、在从病理生理学角度来看、在APAP发病的早期，局部病的早期，局部主要表主要表现为急性液体急性液体积聚、胰外侵犯及胰腺内外聚、胰外侵犯及胰腺内外的坏死，全身主要表的坏死，全身主要表现为过度炎症反度炎症反应及有效循及有效循环血容量相血容量相对不足，因此治不足，因此治疗强调治治疗早期早期给予予控制液体复控制液体复苏重重视脏器功能器功能维护l控制性液体复苏分控制性液体复苏分快速扩容快速扩容和和调控体内液体分调控体内液体分布布两个阶段，细节上注意输液的量和质：两个阶段，细节上注意输液的量和质：快速扩容快速扩容 晶胶比为晶胶比为2:1,6h2:1,6h内完成内完成调控体内液体分布调控体内液体分布 晶胶比为晶胶比为3:1,3:1,小剂量速尿小剂量速尿重重视脏器功能器功能维护近年来各项技术药物的发展和应用对器官功能近年来各项技术药物的发展和应用对器官功能支持治疗起到了积极作用，以支持治疗起到了积极作用，以ARDSARDS为例，临床为例，临床研究提示：研究提示：合理的机械通气模式合理的机械通气模式 早期、大剂量、短程糖皮质激素应用早期、大剂量、短程糖皮质激素应用 气管镜下肺泡灌洗术为有效的治疗方法气管镜下肺泡灌洗术为有效的治疗方法 指南对肾脏替代治疗提出了明确指征指南对肾脏替代治疗提出了明确指征重重视脏器功能器功能维护肾脏替代治替代治疗指征：指征：伴急性伴急性肾功能衰竭，或尿量功能衰竭，或尿量0.5ml/Kg/h0.5ml/Kg/h早期伴早期伴2 2个或两个以上的器官功能障碍个或两个以上的器官功能障碍SIRSSIRS伴心伴心动过速，呼吸急促，速，呼吸急促，经一般一般处理效果不明理效果不明显伴伴严重重电解解质紊乱紊乱伴胰腺伴胰腺脑病病且推荐采用且推荐采用连续静脉静脉-静脉静脉滤过和持和持续血血浆滤过吸附吸附2 2种种联合模式合模式重重视脏器功能器功能维护指南指南强调SAPSAP的的肠道功能道功能维护：密切密切观察腹部体征及排便情况察腹部体征及排便情况 及早及早给予促胃予促胃肠动力力药物，保物，保护肠道黏膜屏障道黏膜屏障 强调肠内内营养养对肠道功能道功能维持的促持的促进作用作用 在在营养支持方面目前大多数国内外比养支持方面目前大多数国内外比较支持的支持的观点：点：MAPMAP无需无需营养支持养支持SAPSAP需需营养支持，养支持，肠内内营养养优于于肠外外,肠外在外在肠内内营养无法养无法实施或有禁忌施或有禁忌时使用使用SAPSAP及及MSAPMSAP新指南早期新指南早期给予予肠内内营养（养（48h48h内），可先予短内），可先予短肽制制剂，逐步，逐步过渡到整蛋白制渡到整蛋白制剂 细化抗生素使用原则细化抗生素使用原则l抗生素的使用在救治抗生素的使用在救治SAPSAP中起到重要作用，但以中起到重要作用，但以往的治往的治疗观念存在念存在许多多误区，最常区，最常见的的问题：滥用抗生素用抗生素 过多的多的进行行“预防性治防性治疗”坏死和感染是坏死和感染是APAP最最严重的并重的并发症，也是死亡的主要原症，也是死亡的主要原因，因，MAPMAP是无菌性炎症，使用抗生素是有害无益是无菌性炎症，使用抗生素是有害无益 细化抗生素使用原则细化抗生素使用原则l对可可预测的的SAPSAP患者患者预防性使用抗生素不能减少感染防性使用抗生素不能减少感染相关并相关并发症，亦不能降低死亡率，反而可能增加症，亦不能降低死亡率，反而可能增加肠道缺血道缺血发生生l新指南新指南对于非胆源性于非胆源性APAP（包括各种分（包括各种分级程度）不推程度）不推荐使用抗生素，荐使用抗生素，只只对胆源性胆源性MAPMAP或伴有感染的或伴有感染的MSAP/SAPMSAP/SAP常常规使用抗生素使用抗生素 多学科多学科联合治合治疗模式模式lAPAP早期早期阶段如无感染性坏死，无需感染性治段如无感染性坏死，无需感染性治疗，伴，伴有胰周坏死者仍需有胰周坏死者仍需积极早期干极早期干预l早期开放手早期开放手术治治疗并并发症症发生率和死亡率高，新指生率和死亡率高，新指南推荐，除非伴有南推荐，除非伴有严重腹腔重腹腔间室室综合征，不建合征，不建议APAP患者早期手患者早期手术治治疗，在晚期，在晚期阶段，段，合并胰腺合并胰腺脓肿/感感染染时考考虑手手术治治疗l新指南主新指南主张先行微先行微创引流治引流治疗，失，失败后考后考虑考考虑开开放手放手术治治疗 多学科多学科联合治合治疗模式模式l关于胆源性关于胆源性APAP，内，内镜治治疗在在严重患者中起到了重患者中起到了重要的作用，新指南重要的作用，新指南强调：胆源性胆源性SAPSAP发病的病的484872h72h是行内是行内镜逆行性胰胆管造影逆行性胰胆管造影术的最佳的最佳时机机胆源性胆源性MAPMAP于住院期于住院期间均可行均可行经逆行性胰胆管造影逆行性胰胆管造影术治治疗同同时新指南提出，在胆源性新指南提出，在胆源性APAP恢复后恢复后应尽早行胆囊切除尽早行胆囊切除术，以防止，以防止APAP复复发 谢 谢！