狼疮性肾炎的诊治.ppt

狼疮性肾炎的诊治狼疮性肾炎的诊治 肾病专家：王风胜肾病专家：王风胜 手机：手机：[phone]狼疮性肾炎诊治中的一些问题狼疮性肾炎诊治中的一些问题l一、系统性红斑狼疮的命名由来一、系统性红斑狼疮的命名由来l二、系统性红斑狼疮的病因二、系统性红斑狼疮的病因l三、系统性红斑狼疮的诊断标准三、系统性红斑狼疮的诊断标准l四、狼疮性肾炎的诊断标准四、狼疮性肾炎的诊断标准l五、狼疮性肾炎临床活动指标五、狼疮性肾炎临床活动指标l六、狼疮性肾炎临床分型六、狼疮性肾炎临床分型l七、狼疮性肾炎病理表现：特点七、狼疮性肾炎病理表现：特点分型分型活动损害与慢性损害活动损害与慢性损害l八、狼疮性肾炎临床表现八、狼疮性肾炎临床表现l九、狼疮性肾炎治疗目标九、狼疮性肾炎治疗目标l十、狼疮性肾炎治疗方法十、狼疮性肾炎治疗方法l十一、狼疮性肾炎的预后十一、狼疮性肾炎的预后 l十二、狼疮性肾炎的复发原因十二、狼疮性肾炎的复发原因 一、一、“系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮”命名的由来命名的由来l 1、狼疮（狼疮（LUPUS）一词来自拉丁语，含意是在患者颧部或相关区域）一词来自拉丁语，含意是在患者颧部或相关区域皮肤出现顽固难治和具有破坏性的损害，造成毁容，从而使皮肤出现顽固难治和具有破坏性的损害，造成毁容，从而使 面面 容变形，容变形，好象狡猾的狼。好象狡猾的狼。l 2、直到、直到19世纪中期，有一个叫卡森拉夫的医生才正式使用世纪中期，有一个叫卡森拉夫的医生才正式使用“红斑狼疮红斑狼疮”这一术语，实际上指的是以皮肤损害为主的盘状红斑狼疮，现代医学这一术语，实际上指的是以皮肤损害为主的盘状红斑狼疮，现代医学叫做慢性盘状红斑狼疮。它主要好发于面部，常在红斑基础上出现萎缩、叫做慢性盘状红斑狼疮。它主要好发于面部，常在红斑基础上出现萎缩、瘢痕、色素改变，使面容毁坏，顽固难治，像狼咬的一般。故有其名，瘢痕、色素改变，使面容毁坏，顽固难治，像狼咬的一般。故有其名，形容和命名还是比较恰当的。形容和命名还是比较恰当的。l3、随着医学科学的不断发展，对红斑狼疮的认识逐步增加，人们又随着医学科学的不断发展，对红斑狼疮的认识逐步增加，人们又提出系统性红斑狼疮的命名。系统性红斑狼疮除皮肤损害外，重点具有提出系统性红斑狼疮的命名。系统性红斑狼疮除皮肤损害外，重点具有各种内脏损害，包括肺、脑、心、肝、肾等。起病比较骤急，病情容易各种内脏损害，包括肺、脑、心、肝、肾等。起病比较骤急，病情容易多发，发作比较凶险，犹如狡猾的狼，出没无常。多发，发作比较凶险，犹如狡猾的狼，出没无常。l我国我国SLESLE患病率为患病率为1/10001/1000，女性占，女性占90%90%以上，且多发于以上，且多发于20204040岁育龄岁育龄妇女。妇女。病因尚不清楚，可能与多种因素有关病因尚不清楚，可能与多种因素有关l一、遗传：发病有家族倾向。一、遗传：发病有家族倾向。二、感染：未能证实。二、感染：未能证实。三、雌激素的刺激：大部分三、雌激素的刺激：大部分SLESLE患者为育龄妇女，男女之比至少为患者为育龄妇女，男女之比至少为1 71 79 9。无论男女患者血中雌酮羟基化产物皆增高。无论男女患者血中雌酮羟基化产物皆增高。l四、环境：日光和紫外光照射能使四、环境：日光和紫外光照射能使SLESLE全身和皮肤症状加重，日光全身和皮肤症状加重，日光过敏见于过敏见于20204040患者。日晒后出现颊、额、颈、胸、手背等处红患者。日晒后出现颊、额、颈、胸、手背等处红斑。斑。l五、药物：服用某些药物如普鲁卡因酰胺，肼苯哒嗪，避孕药等可五、药物：服用某些药物如普鲁卡因酰胺，肼苯哒嗪，避孕药等可引起药物性狼疮，其症状与自发引起药物性狼疮，其症状与自发SLESLE相似，停药后症状和自身抗体相似，停药后症状和自身抗体消失。消失。二、系统性红斑狼疮的病因二、系统性红斑狼疮的病因 三、系统性红斑狼疮诊断标准三、系统性红斑狼疮诊断标准 （19821982年美国风湿病学会）年美国风湿病学会）l1.颧部红斑颧部红斑(Malar rash)l2.盘状红斑盘状红斑(Discoid rash)l3.光过敏光过敏(Photosensitivity)l4.关节炎关节炎(Arthritis)l5.口腔溃疡口腔溃疡(Oral ulcers)l6.神经系统病变神经系统病变(Neurologic disorder)l7.血液系统异常血液系统异常(Hematologic disorder)l8.浆膜炎浆膜炎(Serositis)l9.肾病变肾病变(Renal disorder)l10.免疫学异常免疫学异常(Immunologic disorder)l(与与1982年诊断标准的区别是此项中将狼疮细胞阳性改为年诊断标准的区别是此项中将狼疮细胞阳性改为APL阳性阳性)l11.抗核抗体阳性抗核抗体阳性(Positive antinuclear antibodies)如如果果1111项中中有有44项阳阳性性者者，在在除除外外感感染染、肿瘤瘤和和其其他他结缔组织病病后后，可可诊断断为SLESLE。其其特特异异性性为8585，敏感性敏感性为95%95%蝶形蝶形红斑斑掌部掌部红斑斑网状青斑雷诺现象类型类型敏感性敏感性特异性特异性说明说明ANA ANA 96%96%70%70%见于所有狼疮，特异性低不能作为狼疮与其他结缔组见于所有狼疮，特异性低不能作为狼疮与其他结缔组织病的鉴别织病的鉴别 抗抗dsDNA dsDNA 72%72%96%96%多见于狼疮活动期，含量与活动性密切相关多见于狼疮活动期，含量与活动性密切相关 抗抗smsm抗体抗体 25%25%99%99%回顾性诊断，与活动性不相关回顾性诊断，与活动性不相关 抗抗SSASSA往往出现在往往出现在SCLESCLE、SLESLE合并干燥综合征及新生儿红斑狼合并干燥综合征及新生儿红斑狼疮的母亲疮的母亲 抗抗SSBSSB合并干燥综合征合并干燥综合征抗抗rRNPrRNP抗抗体体 阳性说明病情活动，提示有阳性说明病情活动，提示有NPNP狼疮或其他重要内脏的狼疮或其他重要内脏的损害损害 C3C3下降是下降是SLESLE活动的指标之一活动的指标之一C4C4C4C4低下除表示低下除表示SLESLE活动性外，尚可能是活动性外，尚可能是SLESLE易感性（易感性（C4C4缺乏）的表现缺乏）的表现 四、狼疮性肾炎的诊断标准四、狼疮性肾炎的诊断标准l在确诊在确诊SLE的基础上，狼疮患者有下列任一项肾受累表现者即可诊的基础上，狼疮患者有下列任一项肾受累表现者即可诊断为狼疮肾炎：断为狼疮肾炎：（1）持续阳性的尿常规异常（特别是镜下）持续阳性的尿常规异常（特别是镜下“万花筒万花筒”样改变）如样改变）如持续性蛋白尿持续性蛋白尿0.5g/d或多次尿蛋白或多次尿蛋白3+，或（和）细胞管型尿（可，或（和）细胞管型尿（可为红细胞为红细胞5个个HPF、血红蛋白、颗粒或混合性管型）、血红蛋白、颗粒或混合性管型）;l（2）肾功能异常或下降；）肾功能异常或下降；（3）肾小管功能异常；）肾小管功能异常；（4）肾活检异常；）肾活检异常；l肾脏损害程度与其他系统损害程度不一定完全平行。但其活动性和肾脏损害程度与其他系统损害程度不一定完全平行。但其活动性和病变程度对治疗方案的选择及预后的判断有重要意义。病变程度对治疗方案的选择及预后的判断有重要意义。l l肾脏损伤是系统性红斑狼疮最常见及最肾脏损伤是系统性红斑狼疮最常见及最严重的临床表现之一。严重的临床表现之一。l l狼疮性肾炎在狼疮中的发病率为狼疮性肾炎在狼疮中的发病率为2965%，l l 年龄年龄l l 性别性别l l 种族种族l l 病程病程l l临床狼疮性肾炎的发生率与病程长短有关。临床狼疮性肾炎的发生率与病程长短有关。临床狼疮性肾炎的发生率与病程长短有关。临床狼疮性肾炎的发生率与病程长短有关。l l确诊确诊确诊确诊SLESLE时，临床时，临床时，临床时，临床LNLN为为为为24.24%24.24%；l l半年后为半年后为半年后为半年后为42.42%42.42%；l l一年为一年为一年为一年为61.29%61.29%；l l二年时为二年时为二年时为二年时为72.4%72.4%；l l四年时高达四年时高达四年时高达四年时高达92.31%92.31%。l l可见可见可见可见SLESLE患者若不在早期死於肾外疾患，绝大多数患者若不在早期死於肾外疾患，绝大多数患者若不在早期死於肾外疾患，绝大多数患者若不在早期死於肾外疾患，绝大多数病例最终都会发生狼疮性肾炎病例最终都会发生狼疮性肾炎病例最终都会发生狼疮性肾炎病例最终都会发生狼疮性肾炎五、狼疮性肾炎临床活动指标五、狼疮性肾炎临床活动指标l下列几点常提示狼疮持续活动：下列几点常提示狼疮持续活动：l临床上有发热、皮疹（红斑、紫癜）、临床上有发热、皮疹（红斑、紫癜）、关节痛、脱发及新近发生的高血压；关节痛、脱发及新近发生的高血压；尿液检查示尿蛋白、血尿加重、急进性尿液检查示尿蛋白、血尿加重、急进性肾功能减退；肾功能减退；抗抗ds-DNA抗体滴度进行抗体滴度进行性升高或性升高或C3进行性降低；进行性降低；肾活检示肾肾活检示肾脏活动性病理改变；脏活动性病理改变；有坏死性血管炎有坏死性血管炎表现。表现。狼疮性肾炎临床活动指标狼疮性肾炎临床活动指标说明：将710分定为重度活动，36分定为中度活动，13分定为轻度活动，1分以下为病情稳定或活动静止期(分值重叠或空隔者从权，可酌情上靠或下靠)六、狼疮性肾炎的临床分型六、狼疮性肾炎的临床分型 孤立性血尿和(或)蛋白尿型 急性肾炎型 肾病综合征型 急进性肾炎型 慢性肾炎型 肾小管间质损害型 亚临床型七、狼疮性肾炎的病理表现七、狼疮性肾炎的病理表现l l狼疮性肾炎的病理特点狼疮性肾炎的病理特点l l狼疮性肾炎的病理学分型狼疮性肾炎的病理学分型l l活动性病理损害与慢性病理损害活动性病理损害与慢性病理损害 狼疮性肾炎的病理特点狼疮性肾炎的病理特点(一一一一)光镜检查病理特点光镜检查病理特点光镜检查病理特点光镜检查病理特点:它有它有它有它有3 3个特点。个特点。个特点。个特点。l l1 1 1 1、病变非典型性。它与原发性肾小球膜型肾病不同，原发性、病变非典型性。它与原发性肾小球膜型肾病不同，原发性、病变非典型性。它与原发性肾小球膜型肾病不同，原发性、病变非典型性。它与原发性肾小球膜型肾病不同，原发性肾小球膜型肾病后期都有肾小球膜型肾病后期都有肾小球膜型肾病后期都有肾小球膜型肾病后期都有“钉突钉突钉突钉突”，型膜型狼疮性肾炎则可型膜型狼疮性肾炎则可型膜型狼疮性肾炎则可型膜型狼疮性肾炎则可以有也可能没有；原发性肾小球膜性肾病只有基底膜病变，没以有也可能没有；原发性肾小球膜性肾病只有基底膜病变，没以有也可能没有；原发性肾小球膜性肾病只有基底膜病变，没以有也可能没有；原发性肾小球膜性肾病只有基底膜病变，没有系膜基质增加，有系膜基质增加，有系膜基质增加，有系膜基质增加，型膜型狼疮性肾炎则可能伴有系膜细胞的型膜型狼疮性肾炎则可能伴有系膜细胞的型膜型狼疮性肾炎则可能伴有系膜细胞的型膜型狼疮性肾炎则可能伴有系膜细胞的增生，系膜基质增加。增生，系膜基质增加。增生，系膜基质增加。增生，系膜基质增加。l l2 2 2 2、病变非均一性。同一病人小球与小球之间病变不同。、病变非均一性。同一病人小球与小球之间病变不同。、病变非均一性。同一病人小球与小球之间病变不同。、病变非均一性。同一病人小球与小球之间病变不同。同一同一同一同一小球不同节段病理改变不同小球不同节段病理改变不同小球不同节段病理改变不同小球不同节段病理改变不同l l3 3 3 3、病理类型多变性。在治疗的过程中狼疮性肾炎的转型呈现、病理类型多变性。在治疗的过程中狼疮性肾炎的转型呈现、病理类型多变性。在治疗的过程中狼疮性肾炎的转型呈现、病理类型多变性。在治疗的过程中狼疮性肾炎的转型呈现多变性。如多变性。如多变性。如多变性。如型经治疗以后可以转成型经治疗以后可以转成型经治疗以后可以转成型经治疗以后可以转成型，也可能转成型，也可能转成型，也可能转成型，也可能转成型。型。型。型。狼疮性肾炎的病理特点狼疮性肾炎的病理特点l l（二）免疫病理检查特点（二）免疫病理检查特点（二）免疫病理检查特点（二）免疫病理检查特点l l狼疮肾炎免疫荧光经常是满堂亮（狼疮肾炎免疫荧光经常是满堂亮（狼疮肾炎免疫荧光经常是满堂亮（狼疮肾炎免疫荧光经常是满堂亮（IgGIgG、IgAIgA、IgMIgM、C3C3、C1qC1q及及及及FRAFRA呈颗粒状沉积）并沉积于多部位如系膜、毛细血管呈颗粒状沉积）并沉积于多部位如系膜、毛细血管呈颗粒状沉积）并沉积于多部位如系膜、毛细血管呈颗粒状沉积）并沉积于多部位如系膜、毛细血管壁等等。壁等等。壁等等。壁等等。皮肤狼疮带试验阳性。取暴露阳光的而非病变皮肤皮肤狼疮带试验阳性。取暴露阳光的而非病变皮肤皮肤狼疮带试验阳性。取暴露阳光的而非病变皮肤皮肤狼疮带试验阳性。取暴露阳光的而非病变皮肤行免疫检查，见表皮真皮之间，行免疫检查，见表皮真皮之间，行免疫检查，见表皮真皮之间，行免疫检查，见表皮真皮之间，IgGIgG呈颗粒或者呈细线条状沉呈颗粒或者呈细线条状沉呈颗粒或者呈细线条状沉呈颗粒或者呈细线条状沉积。狼疮带试验是诊断的参考标准。积。狼疮带试验是诊断的参考标准。积。狼疮带试验是诊断的参考标准。积。狼疮带试验是诊断的参考标准。l l（三）电镜检查病理特点（三）电镜检查病理特点（三）电镜检查病理特点（三）电镜检查病理特点l l1 1、多部位电子致密物沉积，免疫复合物可以在上皮下、基底、多部位电子致密物沉积，免疫复合物可以在上皮下、基底、多部位电子致密物沉积，免疫复合物可以在上皮下、基底、多部位电子致密物沉积，免疫复合物可以在上皮下、基底膜内、内皮下、系膜等多部位沉积。内皮下免疫复合物沉积称膜内、内皮下、系膜等多部位沉积。内皮下免疫复合物沉积称膜内、内皮下、系膜等多部位沉积。内皮下免疫复合物沉积称膜内、内皮下、系膜等多部位沉积。内皮下免疫复合物沉积称“白金耳白金耳白金耳白金耳”。l l2 2、偶尔可见管状网状结构、指纹样结构及病毒样颗粒，这并、偶尔可见管状网状结构、指纹样结构及病毒样颗粒，这并、偶尔可见管状网状结构、指纹样结构及病毒样颗粒，这并、偶尔可见管状网状结构、指纹样结构及病毒样颗粒，这并非狼疮性肾炎所特异有，但出现这些改变更支持狼疮性肾炎的非狼疮性肾炎所特异有，但出现这些改变更支持狼疮性肾炎的非狼疮性肾炎所特异有，但出现这些改变更支持狼疮性肾炎的非狼疮性肾炎所特异有，但出现这些改变更支持狼疮性肾炎的诊断。诊断。诊断。诊断。狼疮性肾炎的病理学分型狼疮性肾炎的病理学分型l l20032003年年WHOWHO肾脏病理学分类标准。肾脏病理学分类标准。型型正常或轻微病变型正常或轻微病变型 型型系膜增殖性狼疮性肾炎系膜增殖性狼疮性肾炎型型局灶增殖性狼疮性肾炎局灶增殖性狼疮性肾炎型型弥漫增殖性狼疮性肾炎弥漫增殖性狼疮性肾炎型型膜性狼疮性肾炎膜性狼疮性肾炎型型硬化性狼疮性肾炎硬化性狼疮性肾炎 I I型：轻微病变型狼疮性肾炎型：轻微病变型狼疮性肾炎光光 镜：肾小球正常，镜：肾小球正常，免疫荧光：肾小球免疫复合物沉积免疫荧光：肾小球免疫复合物沉积 电电 镜：肾小球有或无致密物沉积镜：肾小球有或无致密物沉积 此型少见此型少见此型少见此型少见 光光 镜：系膜细胞增殖和系膜基质增多，伴镜：系膜细胞增殖和系膜基质增多，伴 系膜区免疫复合物沉积，光镜下无上皮侧内皮下沉积系膜区免疫复合物沉积，光镜下无上皮侧内皮下沉积 免疫荧光：外周血管袢可见散在孤立性沉积物免疫荧光：外周血管袢可见散在孤立性沉积物 电电 镜：外周血管袢可见散在孤立性沉积物，镜：外周血管袢可见散在孤立性沉积物，可见足可见足可见足可见足突触融合突触融合突触融合突触融合 损害只限於肾小球系膜区，损害只限於肾小球系膜区，损害只限於肾小球系膜区，损害只限於肾小球系膜区，GBMGBMGBMGBM及其他部位无明显损害及其他部位无明显损害及其他部位无明显损害及其他部位无明显损害 II II型：系膜增殖性型：系膜增殖性LNLN局灶增殖性狼疮性肾炎局灶增殖性狼疮性肾炎(型）型）l l此型肾小球损害已较显著，除系膜区外，已此型肾小球损害已较显著，除系膜区外，已出现内皮细胞及上皮细胞增殖及节段性坏死。出现内皮细胞及上皮细胞增殖及节段性坏死。l l光镜：光镜：l l出现局灶节段性出现局灶节段性GBMGBM损害损害l l50%50%以下的肾小球呈现节段性显著系膜细胞以下的肾小球呈现节段性显著系膜细胞增殖，中等程度的内皮细胞增殖增殖，中等程度的内皮细胞增殖l l可见节段性上皮新月体形成可见节段性上皮新月体形成l l毛细血管腔内可见中性多形核白细胞，单毛细血管腔内可见中性多形核白细胞，单核细胞储积核细胞储积l l此型可见到核碎裂，细胞死亡及组织坏死此型可见到核碎裂，细胞死亡及组织坏死局灶增殖性狼疮性肾炎（局灶增殖性狼疮性肾炎（型）型）局灶增殖性狼疮性肾炎局灶增殖性狼疮性肾炎(型）型）免疫荧光：弥漫性系膜区及沿毛细血管袢壁的免疫荧光：弥漫性系膜区及沿毛细血管袢壁的颗粒样颗粒样IgGIgG、IgMIgM、IgAIgA、C1qC1q、C3C3、C4C4沉积，沉积，节段性损伤部位可见到粗颗粒样节段性损伤部位可见到粗颗粒样IgGIgG、IgMIgM免免疫荧光疫荧光电子显微镜：电子致密物沉积於系膜区以及内电子显微镜：电子致密物沉积於系膜区以及内皮下部位。内皮下电子密集物常为小到中等皮下部位。内皮下电子密集物常为小到中等大小；足突广泛融合；内皮、系膜、上皮及大小；足突广泛融合；内皮、系膜、上皮及炎症细胞增殖、浸润炎症细胞增殖、浸润弥漫增殖性狼疮性肾炎（弥漫增殖性狼疮性肾炎（型）型）光镜：光镜：累及累及50%50%以上几乎全部肾小球；损伤程度也以上几乎全部肾小球；损伤程度也更为严重更为严重肾小球呈显著的细胞增殖，以系膜细胞增肾小球呈显著的细胞增殖，以系膜细胞增殖最突出，内皮细胞增殖及毛细血管袢殖最突出，内皮细胞增殖及毛细血管袢内各类型白细胞浸润内各类型白细胞浸润部分或全部肾小球可伴有新月体或环形体部分或全部肾小球可伴有新月体或环形体形成形成可发生新月体性狼疮性肾炎可发生新月体性狼疮性肾炎弥漫增殖性狼疮性肾炎（弥漫增殖性狼疮性肾炎（型）型）l l光镜光镜 l l各类细胞有不同程度的蜕化各类细胞有不同程度的蜕化l l核碎裂、坏死灶、苏木素小体核碎裂、坏死灶、苏木素小体l l银耳环，银耳环，GBMGBM呈现不规则双轨征呈现不规则双轨征弥漫增殖性狼疮性肾炎（弥漫增殖性狼疮性肾炎（型）型）免疫荧光：免疫荧光：IgG、IgM、IgA、C1q、C3、C4及及C5b-9呈呈弥漫性沿弥漫性沿GBM及系膜区沉积，毛细血管袢及系膜区沉积，毛细血管袢壁内皮下更为显著壁内皮下更为显著纤维蛋白原沉积常见，鲍曼氏囊壁更为显著纤维蛋白原沉积常见，鲍曼氏囊壁更为显著弥漫增殖性狼疮性肾炎（弥漫增殖性狼疮性肾炎（型）型）电镜：电镜：广泛的、大的电子密集物沉积於全部肾小广泛的、大的电子密集物沉积於全部肾小球的任何部位，内皮下部位更为显著球的任何部位，内皮下部位更为显著上皮下及上皮下及GBMGBM内沉积也较常见内沉积也较常见系膜细胞及基质插入并形成双轨征系膜细胞及基质插入并形成双轨征 膜性狼疮性肾炎（膜性狼疮性肾炎（型）型）l l光镜：光镜：l laa：与原发性膜性肾病极为类似：与原发性膜性肾病极为类似l lbb：弥漫性系膜改变：弥漫性系膜改变l lcc：存在节段性细胞增殖或节段性硬化：存在节段性细胞增殖或节段性硬化l ldd：同时存在着弥漫性增殖性肾炎，临床：同时存在着弥漫性增殖性肾炎，临床及组织学表现与及组织学表现与狼疮性肾炎类似狼疮性肾炎类似 膜性狼疮性肾炎（膜性狼疮性肾炎（型）型）l l免疫荧光：上皮下小的免疫荧光：上皮下小的IgG、IgM、IgA、C1q、C3及及C4沉积以沉积以IgG及及C1q发生率最发生率最高高l l电镜：上皮下部位小的均匀的电子密字电镜：上皮下部位小的均匀的电子密字物沉积偶可见到系膜区电子密集物沉积物沉积偶可见到系膜区电子密集物沉积肾小球球性硬化肾小球球性硬化90%90%，不伴任何活动性病变，不伴任何活动性病变 以肾小球球性或节段性硬化为主要病理学表现者以肾小球球性或节段性硬化为主要病理学表现者以肾小球球性或节段性硬化为主要病理学表现者以肾小球球性或节段性硬化为主要病理学表现者称为硬化性狼疮性肾炎免疫荧光：只见微弱的免疫球称为硬化性狼疮性肾炎免疫荧光：只见微弱的免疫球称为硬化性狼疮性肾炎免疫荧光：只见微弱的免疫球称为硬化性狼疮性肾炎免疫荧光：只见微弱的免疫球蛋白阳性蛋白阳性蛋白阳性蛋白阳性l l电镜：内皮下沉积已不常见电镜：内皮下沉积已不常见电镜：内皮下沉积已不常见电镜：内皮下沉积已不常见l l光镜：见硬化性损害及肾小球蜕废光镜：见硬化性损害及肾小球蜕废光镜：见硬化性损害及肾小球蜕废光镜：见硬化性损害及肾小球蜕废 VI VI型：终末硬化性狼疮性肾炎型：终末硬化性狼疮性肾炎l l肾小管间质损害在肾小管间质损害在SLESLE中相当常见中相当常见l l免疫荧光：可见沿免疫荧光：可见沿TBMTBM、间质、包曼氏囊及、间质、包曼氏囊及血血 管壁有疫球蛋白及补体沉积管壁有疫球蛋白及补体沉积l l电镜：可证实上述改变电镜：可证实上述改变l l光镜：可见小管间质炎症细胞浸润，小管光镜：可见小管间质炎症细胞浸润，小管坏死，小管萎缩、坏死，小管萎缩、TBMTBM变厚及间质纤维化变厚及间质纤维化狼疮性肾炎的间质、小管损害狼疮性肾炎的间质、小管损害病理指标：活动性损害与慢性病理指标：活动性损害与慢性损害损害活动性病变：活动性病变：肾小球增殖性改变；肾小球增殖性改变；白细胞白细胞渗出浸润；渗出浸润；核碎裂核碎裂/纤维素样坏死；纤维素样坏死；细胞细胞性新月体；性新月体；透明性沉积；透明性沉积；间质炎症；间质炎症；（7 7）白金耳；（）白金耳；（8 8）微血栓形成；（）微血栓形成；（9 9）苏木）苏木素小体素小体 出现任意如上病理改变都代表狼疮性肾炎出现任意如上病理改变都代表狼疮性肾炎处于处于活动状态；活动性病变越多代表狼疮性肾炎活活动状态；活动性病变越多代表狼疮性肾炎活动度动度越高。越高。活动性损害与慢性损害活动性损害与慢性损害慢性损害：慢性损害：慢性损害：慢性损害：肾小球硬化；肾小球硬化；肾小球硬化；肾小球硬化；纤维性新月体；纤维性新月体；纤维性新月体；纤维性新月体；小管萎缩小管萎缩小管萎缩小管萎缩 ；间质纤维化；间质纤维化；间质纤维化；间质纤维化；按无、轻、中、重度损伤分别计按无、轻、中、重度损伤分别计按无、轻、中、重度损伤分别计按无、轻、中、重度损伤分别计0 0 0 0、1 1 1 1、2 2 2 2、3 3 3 3分，分，分，分，CICICICI最最最最高积分为高积分为高积分为高积分为12121212分。当分。当分。当分。当CI1CI1CI1CI1时，很少发生慢性肾功能衰竭，时，很少发生慢性肾功能衰竭，时，很少发生慢性肾功能衰竭，时，很少发生慢性肾功能衰竭，当当当当CICICICI为为为为2 2 2 2、3 3 3 3则有相当大比例发生慢性肾功能衰竭，而则有相当大比例发生慢性肾功能衰竭，而则有相当大比例发生慢性肾功能衰竭，而则有相当大比例发生慢性肾功能衰竭，而CI4CI4CI4CI4时，则绝大多数患者会进入终末期尿毒症。时，则绝大多数患者会进入终末期尿毒症。时，则绝大多数患者会进入终末期尿毒症。时，则绝大多数患者会进入终末期尿毒症。八八 狼疮性肾炎的临床表现狼疮性肾炎的临床表现狼疮性肾炎的肾外表现狼疮性肾炎的肾外表现不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现几种特殊类型的狼疮性肾损害几种特殊类型的狼疮性肾损害 狼疮性肾炎的肾外表现狼疮性肾炎的肾外表现l l皮肤：光过敏、蝶形或盘状红斑，皮疹皮肤：光过敏、蝶形或盘状红斑，皮疹l l关节：红、肿、热、痛关节：红、肿、热、痛l l多浆膜腔积液：胸膜、心包等多浆膜腔积液：胸膜、心包等l l中枢神经系统：狼疮性脑病中枢神经系统：狼疮性脑病l l心、肝、肺脏及消化系统心、肝、肺脏及消化系统l l血液系统：贫血、白细胞和血小板下降血液系统：贫血、白细胞和血小板下降l l血清学检查：抗体滴度高，补体水平下血清学检查：抗体滴度高，补体水平下降降l l型：尿检查及肾功能均正常型：尿检查及肾功能均正常l l型：可出现轻度蛋白尿型：可出现轻度蛋白尿(多小于多小于2g/24h)2g/24h)，无高血压，肾功能往往正常。无高血压，肾功能往往正常。l l型：临床表现差别较大，轻者可有蛋白尿型：临床表现差别较大，轻者可有蛋白尿及镜下血尿及镜下血尿 严重的可出现肾病综合征严重的可出现肾病综合征（1/3-1/4)1/3-1/4)、肾功能受损、肾功能受损(1/4)(1/4)和高血压。和高血压。不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现不同类型狼疮性肾炎的肾脏表不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现现型狼疮性肾炎型狼疮性肾炎 0-20%0-20%肾病综合征肾病综合征 肾功能正常或有轻度肾功能受损肾功能正常或有轻度肾功能受损 终末期尿毒症少见终末期尿毒症少见 受累肾小球数目在受累肾小球数目在50%50%左右时临床表现同左右时临床表现同型型l l型：型：l l临床症状较重临床症状较重l l大量蛋白尿、显著的镜下血尿或较活动的大量蛋白尿、显著的镜下血尿或较活动的尿沉渣尿沉渣l l半数左右为肾病综合征半数左右为肾病综合征l l高血压及肾功能损害较为常见高血压及肾功能损害较为常见l l增殖严重者或伴大量新月体形成的可发生增殖严重者或伴大量新月体形成的可发生ARFARF 不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现 不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现l l型：型：l l76%76%为肾病综合征为肾病综合征l laa：与原发性：与原发性MNMN表现相似表现相似l lb-cb-c：有活动性尿沉渣和肾功能受损：有活动性尿沉渣和肾功能受损l ldd与与型无区别型无区别l l特点：血栓形成倾向特点：血栓形成倾向,血清抗体滴度低，肾血清抗体滴度低，肾外表现少外表现少 不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现l lVIVI型：型：l l以高血压，以高血压，GFRGFR下降为明显特征下降为明显特征l l尿检有少量蛋白或沉渣尿检有少量蛋白或沉渣l l血清抗体滴度不高血清抗体滴度不高 几种特殊类型的狼疮性肾损害几种特殊类型的狼疮性肾损害(一一)亚临床型狼疮性肾炎亚临床型狼疮性肾炎(二二)隐匿性红斑狼疮隐匿性红斑狼疮(三三)药物性狼疮的肾损害药物性狼疮的肾损害(四四)妊娠与狼疮性肾损害妊娠与狼疮性肾损害 亚临床型狼疮性肾炎亚临床型狼疮性肾炎l l亚临床型狼疮性肾炎为无肾病的临床表现及亚临床型狼疮性肾炎为无肾病的临床表现及实验室异常实验室异常l l占全部狼疮性肾炎的占全部狼疮性肾炎的27%27%左右左右l l亚临床型狼疮性肾炎多为组织学损伤轻微者，亚临床型狼疮性肾炎多为组织学损伤轻微者，如如AA，BB及及型，少数型，少数型的早期型的早期l l发生于发生于SLESLE病程的早期，随病程延长，肾脏病程的早期，随病程延长，肾脏组织学损害加重，则逐渐出现临床表现及实组织学损害加重，则逐渐出现临床表现及实验室异常验室异常 隐匿性红斑狼疮隐匿性红斑狼疮l l无症状性蛋白尿或肾病综合征为首发症状无症状性蛋白尿或肾病综合征为首发症状l l无无SLESLE的其它全身表现，血清学检查也缺乏的其它全身表现，血清学检查也缺乏SLESLE的特征性表现的特征性表现,ANA(-),ANA(-)及抗及抗dsDNA(-)dsDNA(-)l l出现肾脏病临床表现后数月到数年才出现出现肾脏病临床表现后数月到数年才出现SLESLE的肾外表现及自身抗体阳性的肾外表现及自身抗体阳性l l多为膜性狼疮性肾病，不出现肾外表现可多为膜性狼疮性肾病，不出现肾外表现可能与低亲和力、低滴度的抗能与低亲和力、低滴度的抗DNADNA抗体有关抗体有关 药物性狼疮的肾损害药物性狼疮的肾损害l第一类是诱发红斑狼疮症状的药物，如青霉素，磺胺第一类是诱发红斑狼疮症状的药物，如青霉素，磺胺类，灰黄霉素、四环素、保太松，金制剂、解热镇痛类，灰黄霉素、四环素、保太松，金制剂、解热镇痛药，如对氨基水杨酸、保泰松等、抗癫痫药，如苯妥药，如对氨基水杨酸、保泰松等、抗癫痫药，如苯妥英钠；还有口服避孕药；镇静药物、心得安、氯丙嗪英钠；还有口服避孕药；镇静药物、心得安、氯丙嗪等。等。l这些药物进入人体，先引起变态反应，然后激发狼疮这些药物进入人体，先引起变态反应，然后激发狼疮素质或使潜在的红斑狼疮患者发生特发性红斑狼疮，素质或使潜在的红斑狼疮患者发生特发性红斑狼疮，或使已有的红斑狼疮病情加剧，通常停药不能阻止病或使已有的红斑狼疮病情加剧，通常停药不能阻止病情发展。情发展。药物性狼疮的肾损害药物性狼疮的肾损害l第二类是引起狼疮样综合征的药物，如肼苯第二类是引起狼疮样综合征的药物，如肼苯哒嗪，普鲁卡因酰胺，氯丙嗪，甲基多巴，哒嗪，普鲁卡因酰胺，氯丙嗪，甲基多巴，利舍平利舍平(利血平利血平)、雷米封等。这类药物在长、雷米封等。这类药物在长期大剂量应用后，患者可出现红斑狼疮样症期大剂量应用后，患者可出现红斑狼疮样症状和血清抗核抗体（状和血清抗核抗体（ANAANA）阳性，停药后自）阳性，停药后自动消失，即所谓药物性狼疮。这些都是临床动消失，即所谓药物性狼疮。这些都是临床观察的结果，但为什么药物会诱发狼疮，至观察的结果，但为什么药物会诱发狼疮，至今尚无定论。今尚无定论。l 所以红斑狼疮病人，不管是在活动期还所以红斑狼疮病人，不管是在活动期还是在缓解期，都要尽量避免使用上述药物，是在缓解期，都要尽量避免使用上述药物，以免使症状加重或引起复发。以免使症状加重或引起复发。药物性狼疮的临床表现药物性狼疮的临床表现l l发热，皮疹，乏力，肌痛，关节痛和关节炎及血清发热，皮疹，乏力，肌痛，关节痛和关节炎及血清发热，皮疹，乏力，肌痛，关节痛和关节炎及血清发热，皮疹，乏力，肌痛，关节痛和关节炎及血清病病病病l l肾脏受累时可表现为血尿，蛋白尿肾脏受累时可表现为血尿，蛋白尿肾脏受累时可表现为血尿，蛋白尿肾脏受累时可表现为血尿，蛋白尿l l血清学检查抗血清学检查抗血清学检查抗血清学检查抗DNADNADNADNA抗体高和低补体血症较少见抗体高和低补体血症较少见抗体高和低补体血症较少见抗体高和低补体血症较少见l l诊断基于服用相关药物史以及停药后临床症状的改诊断基于服用相关药物史以及停药后临床症状的改诊断基于服用相关药物史以及停药后临床症状的改诊断基于服用相关药物史以及停药后临床症状的改善善善善l l治疗方面：停止使用相关性药物，同时肾上腺皮质治疗方面：停止使用相关性药物，同时肾上腺皮质治疗方面：停止使用相关性药物，同时肾上腺皮质治疗方面：停止使用相关性药物，同时肾上腺皮质激素对缓解症状及抑制血清学反应有一定作用激素对缓解症状及抑制血清学反应有一定作用激素对缓解症状及抑制血清学反应有一定作用激素对缓解症状及抑制血清学反应有一定作用 妊娠与狼疮性肾损害妊娠与狼疮性肾损害l l系统性红斑狼疮在育龄妇女中发病较常系统性红斑狼疮在育龄妇女中发病较常见，常合并妊娠。妊娠诱发加重狼疮性见，常合并妊娠。妊娠诱发加重狼疮性肾炎的发展，影响到胎儿的成活肾炎的发展，影响到胎儿的成活l l肾脏受累多于妊娠肾脏受累多于妊娠3 3个月和产后个月和产后8 8周内发周内发生生l l能否妊娠应视患者当时病情而定，病情能否妊娠应视患者当时病情而定，病情稳定至少稳定至少6 6个月以上有人甚至认为至少一个月以上有人甚至认为至少一年以上年以上 妊娠与狼疮性肾损害妊娠与狼疮性肾损害l l可使用肾上腺皮质激素甚至大剂量肾上腺皮质激素，可使用肾上腺皮质激素甚至大剂量肾上腺皮质激素，可使用肾上腺皮质激素甚至大剂量肾上腺皮质激素，可使用肾上腺皮质激素甚至大剂量肾上腺皮质激素，妊娠最后妊娠最后妊娠最后妊娠最后1 1 1 13 3 3 3月及产后月及产后月及产后月及产后8 8 8 8周加大激素用量可减少复周加大激素用量可减少复周加大激素用量可减少复周加大激素用量可减少复发发发发l lCTXCTXCTXCTX在孕妇中禁用在孕妇中禁用在孕妇中禁用在孕妇中禁用l lSLESLESLESLE胎儿死亡率为胎儿死亡率为胎儿死亡率为胎儿死亡率为2020202030303030，有肾脏损害时死亡率，有肾脏损害时死亡率，有肾脏损害时死亡率，有肾脏损害时死亡率会更高可达会更高可达会更高可达会更高可达50505050，另外抗磷脂抗体也是胎儿死亡的，另外抗磷脂抗体也是胎儿死亡的，另外抗磷脂抗体也是胎儿死亡的，另外抗磷脂抗体也是胎儿死亡的一个危险因素。一个危险因素。一个危险因素。一个危险因素。九、狼疮性肾炎的治疗目标九、狼疮性肾炎的治疗目标l（一）实事求是制定治疗目标（一）实事求是制定治疗目标l现在在临床上，存在着各种过度治疗。所以掌握好狼疮性肾炎治现在在临床上，存在着各种过度治疗。所以掌握好狼疮性肾炎治疗目标很重要。疗目标很重要。l第一第一:控制系统性红斑狼疮活动，这是必须目标；控制系统性红斑狼疮活动，这是必须目标；l第二第二:积极改善和阻止肾脏损害，保护残存肾功能；积极改善和阻止肾脏损害，保护残存肾功能；l第三第三:坚持长期、正规治疗，尽可能减少药物副作用，加强随访。坚持长期、正规治疗，尽可能减少药物副作用，加强随访。l缓解狼疮性肾炎，狼疮性肾炎的缓解由其病理类型决定，不是所缓解狼疮性肾炎，狼疮性肾炎的缓解由其病理类型决定，不是所有类型的狼疮性肾炎都能得到缓解，注意不要过度治疗。有类型的狼疮性肾炎都能得到缓解，注意不要过度治疗。狼疮性肾炎的治疗目标狼疮性肾炎的治疗目标l一般临床表现为单纯血尿和或蛋白尿者，可参照病理型或型给予治疗；l表现为急性肾炎、肾病综合征者，可参照病理型、IV型或V型治疗；急进性肾炎首先给予甲基强的松龙冲击，而后参照病理IV型治疗。尿蛋白或（和）尿红细胞增加、进展较快的氮质血症、肾病综合征、特别是急进性肾炎型，是给予积极治疗的适应证。对于固定不变的蛋白尿，或固定不变的氮质血症，而尿沉渣或肾活检没有活动性肾炎的证据者，不宜治疗过度。狼疮肾炎的临床表现与病理分型并不完全一致，应尽可能早地争取肾活检获得正确的病理分型，指导治疗。狼疮性肾炎的治疗目标狼疮性肾炎的治疗目标l（二）（二）至至型狼疮性肾炎的治疗目标型狼疮性肾炎的治疗目标 l型狼疮性肾炎基本上不需要治疗。型狼疮性肾炎基本上不需要治疗。l至至型狼疮性肾炎病人要积极治疗。型狼疮性肾炎病人要积极治疗。l至至型狼疮性肾炎病人都有不同程度的活动病变，系统型狼疮性肾炎病人都有不同程度的活动病变，系统性红斑狼疮活动被控制时，肾脏病变也常随之好转，乃至性红斑狼疮活动被控制时，肾脏病变也常随之好转，乃至完全缓解。完全缓解。l需要强调的是：需要强调的是：型狼疮性肾炎病人，即使为新月体病变，型狼疮性肾炎病人，即使为新月体病变，出现急性肾功能衰竭需要透析，也应该积极治疗。相当一出现急性肾功能衰竭需要透析，也应该积极治疗。相当一部分患者狼疮活动被控制后，肾功能也常能好转。部分患者狼疮活动被控制后，肾功能也常能好转。狼疮性肾炎的治疗目标狼疮性肾炎的治疗目标l（三）（三）及及型狼疮性肾炎的治疗目标型狼疮性肾炎的治疗目标l及及型狼疮性肾炎，情况与型狼疮性肾炎，情况与至至型不同。单纯型不同。单纯型狼疮性肾型狼疮性肾炎往往是不活动病变，炎往往是不活动病变，型狼疮性肾炎已经纤维化，治疗后系统型狼疮性肾炎已经纤维化，治疗后系统性红斑狼疮活动虽能被控制，但是肾脏病变也很难改善。如果以性红斑狼疮活动虽能被控制，但是肾脏病变也很难改善。如果以消除尿蛋白、治愈肾病综合征为治疗目标，容易过度治疗，出现消除尿蛋白、治愈肾病综合征为治疗目标，容易过度治疗，出现严重并发症，甚至死亡。严重并发症，甚至死亡。l所以，这两型病人不宜过度追求肾功能的缓解，而应以控制系统所以，这两型病人不宜过度追求肾功能的