解读《中国急性胰腺炎诊治指南》.ppt

解解读中国急性胰腺炎中国急性胰腺炎诊治指治指南（南（2013年）年）承德市中心医院承德市中心医院 急急诊科科接轨国际，提出新分级系统及影像学术语接轨国际，提出新分级系统及影像学术语一一病因病因调查更重更重视高脂血症高脂血症二二规范范诊断流程，断流程，强调准确分准确分级诊断和完整断和完整诊断断三三重重视脏器功能器功能维护，实行多学科行多学科综合救治模式合救治模式四四细化抗生素使用原则细化抗生素使用原则五五多学科多学科联合治合治疗模式模式六六指南要点指南要点一、接轨国际，提出新分级系统一、接轨国际，提出新分级系统 及影像学术语及影像学术语p1.分分级系系统根据有无器官功能衰竭、局部根据有无器官功能衰竭、局部/全身并全身并发症以及病程症以及病程持持续时间划分急性胰腺炎（划分急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）严重程度。重程度。原分原分级新分新分级轻度度APAP（MAPMAP）轻度度APAP（MAPMAP）重度重度APAP（SAPSAP）中度中度APAP（MSAPMSAP）48h48h内恢复器官功能衰竭内恢复器官功能衰竭重度重度APAP（SAPSAP）48h48h以上全身或局部并以上全身或局部并发症的症的 MSAPMSAP和持和持续48h48h以上的器官功能衰竭以上的器官功能衰竭一、接轨国际，提出新分级系统一、接轨国际，提出新分级系统 及影像学术语及影像学术语p2.影像学影像学术语 传统以病理以病理诊断分断分类AP的的临床床实用性不用性不强，指南，指南新增加了新增加了间质性水性水肿性胰腺炎和坏死性胰腺炎的影像性胰腺炎和坏死性胰腺炎的影像学学术语；区分二者有重要的区分二者有重要的临床意床意义。一、接轨国际，提出新分级系统一、接轨国际，提出新分级系统 及影像学术语及影像学术语p2.影像学影像学术语区分区分间质水水肿性和坏死性胰腺炎重要的性和坏死性胰腺炎重要的临床意床意义：v坏死性胰腺炎的病死率坏死性胰腺炎的病死率较间质水水肿性胰腺炎更高，性胰腺炎更高，更需干更需干预治治疗，而多数，而多数AP患者患者为间质水水肿性胰腺炎，性胰腺炎，临床症状多可在一周内恢复；床症状多可在一周内恢复；v对坏死性胰腺炎的坏死性胰腺炎的诊断，断，强调1周后再行增周后再行增强CT更更有价有价值，早期增，早期增强CT可能低估胰腺炎及胰周坏死程度；可能低估胰腺炎及胰周坏死程度；一、接轨国际，提出新分级系统一、接轨国际，提出新分级系统 及影像学术语及影像学术语p2.影像学影像学术语区分区分间质水水肿性和坏死性胰腺炎重要的性和坏死性胰腺炎重要的临床意床意义：v新指南新指南对局部并局部并发症描述更清晰，症描述更清晰，单独列出独列出5个个术语：急性胰周液体急性胰周液体积聚聚急性坏死物急性坏死物积聚聚胰腺假性囊胰腺假性囊肿包裹性坏死及包裹性坏死及胰腺胰腺脓肿或感染或感染其中胰腺假性囊其中胰腺假性囊肿、包裹性坏死是急性胰周液体、包裹性坏死是急性胰周液体积聚、聚、急性坏死物急性坏死物积聚的晚期聚的晚期阶段，坏死性胰腺炎段，坏死性胰腺炎继发感染常感染常与并与并发症和死亡率的升高相关，需抗生素治症和死亡率的升高相关，需抗生素治疗；一、接轨国际，提出新分级系统一、接轨国际，提出新分级系统 及影像学术语及影像学术语p2.影像学影像学术语区分区分间质水水肿性和坏死性胰腺炎重要的性和坏死性胰腺炎重要的临床意床意义：v继发感染在最初感染在最初1周周较少少见，增，增强CT出出现气泡征提气泡征提示感染可能。示感染可能。二、病因二、病因调查更重更重视高脂血症高脂血症p AP的病因的病因常常见病因病因 胆石症胆石症(包括胆道微包括胆道微结石石)，乙醇，高脂血症，乙醇，高脂血症其他病因其他病因壶腹乳腹乳头括括约肌功能不良、肌功能不良、药物和毒物、逆行物和毒物、逆行性胰胆管造影性胰胆管造影术（ERCPERCP）后，十二指）后，十二指肠乳乳头旁旁憩室，外憩室，外伤性、高性、高钙血症，腹部手血症，腹部手术后，胰腺后，胰腺分裂，分裂，壶腹周腹周围癌，胰腺癌，血管炎，感染性癌，胰腺癌，血管炎，感染性(柯柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，奇病毒，腮腺炎病毒，获得性免疫缺陷得性免疫缺陷病，蛔虫症），自身免疫性（系病，蛔虫症），自身免疫性（系统性性红斑狼斑狼疮，干燥干燥综合征），合征），1 1-抗胰蛋白抗胰蛋白酶缺乏症等缺乏症等特特发性性经临床与影像、生化等床与影像、生化等检查，不能确定病因者，不能确定病因者二、病因二、病因调查更重更重视高脂血症高脂血症p 较2003版版中国急性胰腺炎中国急性胰腺炎诊治指南治指南，新版指南更，新版指南更强调高脂血症在病因中的地位；高脂血症在病因中的地位；p 近来研究近来研究显示，高三示，高三酰甘油血症性胰腺炎的甘油血症性胰腺炎的发病率呈上病率呈上升升趋势，当高三，当高三酰甘油甘油 11.3 mmol/L时，临床极易床极易发生生AP，而高三，而高三酰甘油降至甘油降至5.65 mmol/L以下以下时，发生生AP的危的危险性降低；性降低；p 强调增增强CT在胰腺炎在胰腺炎诊断中的必断中的必须要性。要性。三、三、规范范诊断流程，断流程，强调准确分准确分级诊断和完整断和完整诊断断p 新版指南了新版指南了规范了范了诊断流程，包括断流程，包括AP的初步的初步诊断、病因断、病因诊断、分断、分级诊断、并断、并发症症诊断，断，强调疾病的疾病的动态监测，通，通过评估全身状况做出完整估全身状况做出完整诊断：断：p 1.并并发症症诊断断新版指南新版指南细化了各种器官衰竭的表化了各种器官衰竭的表现，提出了全身炎，提出了全身炎症反症反应综合征合征诊断断标准及腹腔内高准及腹腔内高压、腹腔、腹腔间隔室隔室综合征、合征、胰腺胰腺脑病的病的诊断。断。三、三、规范范诊断流程，断流程，强调准确分准确分级诊断和完整断和完整诊断断p1.1 全身炎症反全身炎症反应综合征合征诊断断标准准心率心率90次次/分分体温体温36或或38 WBC计数数4109/L或或 12109/L呼吸呼吸频率率 20次次/分或分或P20mmHg 符合两符合两项及以上即可及以上即可诊断，全身炎症反断，全身炎症反应综合征的持合征的持续存在将会增加器官功能衰竭的存在将会增加器官功能衰竭的风险。三、三、规范范诊断流程，断流程，强调准确分准确分级诊断和完整断和完整诊断断p1.2 腹腔腹腔间隔室隔室综合征的合征的诊断断膀胱膀胱压 20mmHg，伴有少尿、无尿、呼吸困，伴有少尿、无尿、呼吸困难、吸气、吸气压增高、血增高、血压降低降低时应考考虑出出现腹腔腹腔间隔室隔室综合征。合征。p1.3 胰腺胰腺脑病病是是AP的的严重并重并发症之一，表症之一，表现为耳耳鸣、复、复视、谵妄、妄、语言障碍及肢体僵硬、昏迷等，多言障碍及肢体僵硬、昏迷等，多发于于AP早期，具体机早期，具体机制不清。制不清。三、三、规范范诊断流程，断流程，强调准确分准确分级诊断和完整断和完整诊断断p 2.增增强CT诊断断辅助助检查强调了增了增强CT检查在在AP诊断分断分级、随、随访中的重要性，推荐中的重要性，推荐CT扫描作描作为诊断断AP的的标准影像学方准影像学方法，且法，且发病病1周左右的增周左右的增强CT诊断价断价值更高，可有效区更高，可有效区分液体分液体积聚和坏死范聚和坏死范围；以改良的以改良的CT严重指数（重指数（CTSI）评分作分作为分分级诊断断标准；准；三、三、规范范诊断流程，断流程，强调准确分准确分级诊断和完整断和完整诊断断改良改良CTSI评分分标准准评分分 4分可分可诊断断为中度中度AP或重度或重度AP三、三、规范范诊断流程，断流程，强调准确分准确分级诊断和完整断和完整诊断断p 3.分分级诊断断 新指南明确了新指南明确了AP诊断断标准，准，细化化AP分分级诊断，按照断，按照改良的改良的Marshall评分系分系统对器官功能衰竭器官功能衰竭进行行评分；分；重度重度AP为符合符合AP的的诊断断标准，伴有持准，伴有持续性（性（48h）器官功能障碍（器官功能障碍（单器官或多器官），改良器官或多器官），改良Marshall评分分 2分。分。三、三、规范范诊断流程，断流程，强调准确分准确分级诊断和完整断和完整诊断断改良改良Marshall评分系统评分系统PO2为动脉血氧分压，为动脉血氧分压，FiO2为吸入氧浓度，空气（为吸入氧浓度，空气（21%），纯氧），纯氧2 L/min（25%），纯氧），纯氧4 L/min（30%），纯氧），纯氧 68 L/min（40%），纯氧），纯氧910 L/min（50%）四、重四、重视脏器功能器功能维护，实行多学科行多学科综合救治模式合救治模式p 1.维护脏器功能器功能 器官功能衰竭的出器官功能衰竭的出现和持和持续时间是影响是影响AP预后的主后的主要因素；要因素；从病理生理学角度来看、在从病理生理学角度来看、在AP发病的早期，局部主病的早期，局部主要表要表现为急性液体急性液体积聚、胰外侵犯及胰腺内外的坏死，聚、胰外侵犯及胰腺内外的坏死，全身主要表全身主要表现为过度炎症反度炎症反应及有效循及有效循环血容量相血容量相对不不足，因此治足，因此治疗强调治治疗早期早期给予控制液体复予控制液体复苏；p 1.1 控制性液体复控制性液体复苏分快速分快速扩容和容和调控体内液体分布两个控体内液体分布两个阶段，段，细节上注意上注意输液的量和液的量和质：快速快速扩容容晶胶比晶胶比为2:1,6h内完成内完成调控体内液体分布控体内液体分布 晶胶比晶胶比为3:1,小小剂量速尿量速尿四、重四、重视脏器功能器功能维护，实行多学科行多学科综合救治模式合救治模式四、重四、重视脏器功能器功能维护，实行多学科行多学科综合救治模式合救治模式p 2.近年来各近年来各项技技术药物的物的发展和展和应用用对器官功能支持治器官功能支持治疗起起到了到了积极作用，以极作用，以ARDS为例，例，临床研究提示：床研究提示：合理的机械通气模式；合理的机械通气模式；早期、大早期、大剂量、短程糖皮量、短程糖皮质激素激素应用；用；气管气管镜下肺泡灌洗下肺泡灌洗术为有效的治有效的治疗方法；方法；指南指南对肾脏替代治替代治疗提出了明确指征。提出了明确指征。四、重四、重视脏器功能器功能维护，实行多学科行多学科综合救治模式合救治模式p 肾脏替代治替代治疗指征：指征：v伴急性伴急性肾功能衰竭，或尿量功能衰竭，或尿量 0.5ml/Kg/h；v早期伴早期伴2个或两个以上的器官功能障碍；个或两个以上的器官功能障碍；vSIRS伴心伴心动过速，呼吸急促，速，呼吸急促，经一般一般处理效果不明理效果不明显；v伴伴严重重电解解质紊乱；紊乱；v伴胰腺伴胰腺脑病。病。p 且推荐采用且推荐采用连续静脉静脉-静脉静脉滤过和持和持续血血浆滤过吸附吸附2种种联合合模式模式四、重四、重视脏器功能器功能维护，实行多学科行多学科综合救治模式合救治模式p 3.指南指南强调SAP的的肠道功能道功能维护：密切密切观察察 腹部体征及排便情况；腹部体征及排便情况；及早及早给予促胃予促胃肠动力力药物，保物，保护肠道黏膜屏障；道黏膜屏障；强调肠内内营养养对肠道功能道功能维持的促持的促进作用；作用；在在营养支持方面目前大多数国内外比养支持方面目前大多数国内外比较支持支持观点；点；pMAP无需无需营养支持养支持pSAP需需营养支持，养支持，肠内内营养养优于于肠外外,肠外在外在肠内内营养无法养无法实施或有禁忌施或有禁忌时使用使用pSAP及及MSAP新指南早期新指南早期给予予肠内内营养（养（48h内），内），可先予短可先予短肽制制剂，逐步，逐步过渡到整蛋白制渡到整蛋白制剂五、细化抗生素使用原则五、细化抗生素使用原则p 1.抗生素的使用在救治抗生素的使用在救治SAP中起到重要作用，但以往的治中起到重要作用，但以往的治疗观念存在念存在许多多误区，最常区，最常见的的问题：滥用抗生素；用抗生素；过多的多的进行行“预防性治防性治疗”；坏死和感染是坏死和感染是AP最最严重的并重的并发症，也是死亡的主要原因，症，也是死亡的主要原因，MAP是无菌性炎症，使用抗生素是有害无益。是无菌性炎症，使用抗生素是有害无益。五、细化抗生素使用原则五、细化抗生素使用原则p2.对可可预测的的SAP患者患者预防性使用抗生素不能减少感染相关防性使用抗生素不能减少感染相关并并发症，亦不能降低死亡率，反而可能增加症，亦不能降低死亡率，反而可能增加肠道缺血道缺血发生，新生，新指南指南对于非胆源性于非胆源性AP（包括各种分（包括各种分级程度）不推荐使用抗生素，程度）不推荐使用抗生素，只只对胆源性胆源性MAP或伴有感染的或伴有感染的MSAP/SAP常常规使用抗生素，并使用抗生素，并推荐四种抗生素推荐四种抗生素选择方案：方案：碳青霉碳青霉烯类青霉素青霉素+内内酰胺胺酶抑制抑制剂第三代第三代头孢菌素菌素+抗抗厌氧菌氧菌喹诺酮类+抗抗厌氧菌氧菌疗程程为7-14天，特殊情况下可延天，特殊情况下可延长应用用时间。六、多学科六、多学科联合治合治疗模式模式p1.AP早期早期阶段如无感染性坏死，无需感染性治段如无感染性坏死，无需感染性治疗，伴有胰周，伴有胰周坏死者仍需坏死者仍需积极早期干极早期干预；p2.早期开放手早期开放手术治治疗并并发症症发生率和死亡率高，新指南推荐，生率和死亡率高，新指南推荐，除非伴有除非伴有严重腹腔重腹腔间室室综合征，不建合征，不建议AP患者早期手患者早期手术治治疗，在晚期在晚期阶段，段，合并胰腺合并胰腺脓肿/感染感染时考考虑手手术治治疗。p3.新指南主新指南主张先行微先行微创引流治引流治疗，失，失败后考后考虑考考虑开放手开放手术治治疗；六、多学科六、多学科联合治合治疗模式模式p4.关于胆源性关于胆源性AP，内，内镜治治疗在在严重患者中起到了重要的作用，重患者中起到了重要的作用，新指南新指南强调：胆源性胆源性SAP发病的病的4872h是行内是行内镜逆行性胰胆管造逆行性胰胆管造影影术的最佳的最佳时机；机；胆源性胆源性MAP于住院期于住院期间均可行均可行经逆行性胰胆管造影逆行性胰胆管造影术治治疗；同同时新指南提出，在胆源性新指南提出，在胆源性AP恢复后恢复后应尽早行胆囊切尽早行胆囊切除除术，以防止，以防止AP复复发。谢谢！