冠脉造影流程操作.pptx

冠脉造影流程操作入门冠脉造影流程操作第1页冠脉造影流程操作门n n学习冠脉造影，是学习介入治疗前奏，是基础，是基本功。冠脉造影流程操作第2页冠脉造影流程操作门n n在第一次走进导管室时，会出现莫名担心和茫然，不知道自己位置，不知道该干什么。面对着C型臂和大屏幕无所适从，对整个流程茫然无知。当你能耐心读完以下文字后，你也能够了解冠状动脉造影术细枝末节了。本文探讨是冠脉造影术基本操作流程，不包括任何策略性问题。冠脉造影流程操作第3页冠脉造影流程操作门n n当我们第一次进入导管室，映入眼帘是那些价值不菲机器，一排排支架、导管，满桌子药品、耗材，不过作为临床已是老手你，是不会被吓到滴！冠脉造影流程操作第4页导管室布局 冠脉造影流程操作第5页冠脉造影流程操作门n n我们了解了导管室基础布局后，下一步我们该怎么办呢？你不可能一下子就成为一个合格操作者，甚至不能一下子成为一个助手，那我提议你先从外围工作做起，先看看他人怎么做，不要嫌麻烦。冠脉造影流程操作第6页冠脉造影流程操作门 要学习书本知识n n冠状动脉造影与临床，这本书是真正教学型。n n冠脉介入诊治技巧与器械选择。n n心血管介入学等等。n n最主要是：心脏解剖。冠脉造影流程操作第7页助手工作n n摆体位：头向摆体位：头向C C型臂。型臂。n n桡动脉入路，摆穿刺手臂，也就是固定桡动脉入路，摆穿刺手臂，也就是固定右手右手开始。开始。将病人右臂将病人右臂外展外展4545左右左右，放在右手支撑板上，为，放在右手支撑板上，为了给操作者提供良好好穿刺体位，在病人右手腕下了给操作者提供良好好穿刺体位，在病人右手腕下垫上绷带卷，或者纱布包，不过我们比较倾向垫上垫上绷带卷，或者纱布包，不过我们比较倾向垫上500ml500ml袋装盐水，既能支撑，病人又舒适，还能充袋装盐水，既能支撑，病人又舒适，还能充分暴露穿刺点，把支撑板和盐水袋子用手术包外包分暴露穿刺点，把支撑板和盐水袋子用手术包外包装袋子套上，这么必定视野洁净多了。然后用绷带装袋子套上，这么必定视野洁净多了。然后用绷带绕患者右手掌捆扎坚固，防止其移动。绕患者右手掌捆扎坚固，防止其移动。n n消毒，自指尖一直到肘关节。消毒，自指尖一直到肘关节。冠脉造影流程操作第8页右上肢摆位冠脉造影流程操作第9页消毒冠脉造影流程操作第10页助手工作n n为了慎重，提议将右股动脉穿刺点也准备好，提前消好毒。已备桡动脉穿不成功时之需。n n消好毒，请站到一边，因为助手将铺手术巾了！n n这时你能够穿好铅衣，站在一旁看看肝素是怎么配置，心电监护链接，三联三通联接。n n开始学习助手操作了。冠脉造影流程操作第11页助手工作n n当观看上十几台造影术后，你大能够试一试助手工作了，因当观看上十几台造影术后，你大能够试一试助手工作了，因为有些工作不可能只看就能看会，比如说摇床到位！为有些工作不可能只看就能看会，比如说摇床到位！n n一个合格助手，其实比术者一点也不差。阜外医院摇床者都一个合格助手，其实比术者一点也不差。阜外医院摇床者都是经验丰富教授。是经验丰富教授。n n因为一台造影做成不成功，最关键不是你造成影没造成影，因为一台造影做成不成功，最关键不是你造成影没造成影，而是你造影是不是能完整将血管展开，看清楚。这就全凭而是你造影是不是能完整将血管展开，看清楚。这就全凭助手摇床技术了！助手摇床技术了！n n大家必定会提前做好功课，一定也大致了解了几个固定体位，大家必定会提前做好功课，一定也大致了解了几个固定体位，最起码大家必定知道有一个最起码大家必定知道有一个蜘蛛位蜘蛛位！不过，这些体位只是！不过，这些体位只是摇机头，还有摆床到位呢！而且就算知道那几个固定体位摇机头，还有摆床到位呢！而且就算知道那几个固定体位只是开始，未来要依据病人血管走向，自己找到展示血管只是开始，未来要依据病人血管走向，自己找到展示血管最正确角度和体位，这才是我们摇床真正重点！最正确角度和体位，这才是我们摇床真正重点！冠脉造影流程操作第12页开始助手工作n n穿上手术衣，站在助手位置上，那我们该从何处下手呢？从铺无菌巾、整理手术台开始吧。n n趁着小助手绑手、消毒时间，你首先要帮助操作者整理手术台。n n这时你能够学习造影所用基本器械了，不过要注意，千万小心不要掉东西！冠脉造影流程操作第13页整理手术台 你要知道一个造影所需器械有：你要知道一个造影所需器械有：n n桡动脉穿刺包，放到弯盘里备用；桡动脉穿刺包，放到弯盘里备用；n n造影导丝：普通为绿色造影导丝：普通为绿色J J头硬导丝，或者超滑又叫泥头硬导丝，或者超滑又叫泥鳅导丝；鳅导丝；n n造影导管：普通为造影导管：普通为5F5F多功效导管，依据情况还有很多多功效导管，依据情况还有很多导管；导管；n n三联三通、输液器（三联三通、输液器（2 2个）、测压导管、针管（个）、测压导管、针管（5ml15ml1个；个；20ml220ml2个）；冲洗盆；个）；冲洗盆；n n肝素盐水盘、硝酸甘油杯、肝素盐水盘、硝酸甘油杯、2 2袋生理盐水、纱布袋生理盐水、纱布2 2包。包。n n最好摆井井有条。最好摆井井有条。冠脉造影流程操作第14页手术台冠脉造影流程操作第15页铺无菌巾n n在你铺时候，操作者在开始准备：在你铺时候，操作者在开始准备：用用5ml5ml针管抽麻药，用一个针管抽麻药，用一个20ml20ml针管抽取硝酸甘油和针管抽取硝酸甘油和肝素。肝素。n n当你铺好了，此时操作者已经开始选择穿刺点准备穿当你铺好了，此时操作者已经开始选择穿刺点准备穿刺了。刺了。n n咱可别在旁边傻站着，你还有助手工作呢！将造影导咱可别在旁边傻站着，你还有助手工作呢！将造影导管用肝素盐水预冲，后将导丝穿入造影导管备用，然管用肝素盐水预冲，后将导丝穿入造影导管备用，然后连接三联三通！后连接三联三通！冠脉造影流程操作第16页三联三通冠脉造影流程操作第17页助手工作n n当你连接好三联三通，此时，术者应该已经穿刺成功了，硝酸甘油和肝素也已经推入病人血管中了。n n请你将穿好导丝造影导管递给术者，站在术者旁边，将机头位置摆正（即正位）。冠脉造影流程操作第18页机头正位冠脉造影流程操作第19页造影开始 首先还是要强调，助手工作很主要，甚至有时强过术者！首先还是要强调，助手工作很主要，甚至有时强过术者！n n当你递给术者导管时，将导丝稍后撤，当你递给术者导管时，将导丝稍后撤，J J型头退入导管内，型头退入导管内，术者会将导管头塞入动脉鞘管。术者会将导管头塞入动脉鞘管。n n你工作正式开始，小步快走，送入导丝。一定感觉下有没有你工作正式开始，小步快走，送入导丝。一定感觉下有没有阻力，动作要轻柔，假如碰到任何阻力，马上停顿推送，阻力，动作要轻柔，假如碰到任何阻力，马上停顿推送，通知术者。通知术者。n n在这里提醒下，大家注意在这里提醒下，大家注意J J头导丝和多功效导管长度，因为头导丝和多功效导管长度，因为有时略有阻力是因为有时略有阻力是因为J J头导丝经过导管头头导丝经过导管头U U型弯，你能够依型弯，你能够依据目测导丝在导管外剩下长度来区分是碰到血管迂曲还是据目测导丝在导管外剩下长度来区分是碰到血管迂曲还是在导管头在导管头U U型弯阻力。型弯阻力。n n假如推送顺利，要将导丝推送到末端，尾部剩下大约假如推送顺利，要将导丝推送到末端，尾部剩下大约10cm15cm10cm15cm即可。即可。冠脉造影流程操作第20页造影开始n n此时术者会踩线，你任务是摇床（摇床到位也是大学问），看到导丝J型头位置，此位置普通已经在锁骨下动脉了！n n术者会继续送入导管，你能够将导丝导管交给术者，由术者进行导管操作。冠脉造影流程操作第21页学习摇床 助手就应该专心致志进行摇床了。助手就应该专心致志进行摇床了。n n摇床要使屏幕一直跟着导丝头走，就是屏幕一直显摇床要使屏幕一直跟着导丝头走，就是屏幕一直显示导丝头，大部分初学者摇到不知道哪里去了，这示导丝头，大部分初学者摇到不知道哪里去了，这里首先大家要掌握人体解剖结构，了解血管走形，里首先大家要掌握人体解剖结构，了解血管走形，知道机头位置与投射部位关系。知道机头位置与投射部位关系。n n我们能够把看屏幕想象成在机头正上方看病人，你我们能够把看屏幕想象成在机头正上方看病人，你向前推，病人位置便是向右，向上推，病人投射影向前推，病人位置便是向右，向上推，病人投射影便是向下，就是你推床向那，屏幕显示病人投射影便是向下，就是你推床向那，屏幕显示病人投射影就向相反方向。就向相反方向。n n顺便教给大家一个学习方法小窍门，你能够在一张顺便教给大家一个学习方法小窍门，你能够在一张A4A4纸上画一个大约人形，用手机摄像头来看，手机纸上画一个大约人形，用手机摄像头来看，手机屏幕就是机头所看到影响，你固定手机，来推进屏幕就是机头所看到影响，你固定手机，来推进A4A4纸，代替练习摇床，你就会学飞快！纸，代替练习摇床，你就会学飞快！冠脉造影流程操作第22页学习摇床n n什么部位在机头正下方，便显示什么部位，所以当什么部位在机头正下方，便显示什么部位，所以当导丝送入后，踩线，将床摇到病人右锁骨处恰好在导丝送入后，踩线，将床摇到病人右锁骨处恰好在机头正下方，你能够看着病人位置摇到位后看看屏机头正下方，你能够看着病人位置摇到位后看看屏幕，切忌摇床不固定而出现滑床。（就是按住摇床幕，切忌摇床不固定而出现滑床。（就是按住摇床按钮头不放往返乱推）。按钮头不放往返乱推）。n n普通会看到导丝向左侧走入到锁骨下动脉。跟随导普通会看到导丝向左侧走入到锁骨下动脉。跟随导丝头摇床，导丝会进入到升主动脉，然后下下行，丝头摇床，导丝会进入到升主动脉，然后下下行，导丝头会再窦底盘曲。导丝头会再窦底盘曲。n n此时助手任务是固定导丝，将体位摆为正位，将屏此时助手任务是固定导丝，将体位摆为正位，将屏幕显示。幕显示。冠脉造影流程操作第23页造影开始n n术者将送入导管，到位后抽出导丝，助手将导丝取走，放入冲洗盆内备用。n n顺手将连接好并抽取57ml造影剂三联三通递给术者。n n由术者操作导管进入左冠口。n n此时你任务是学习术者导管操作手法了。术者会冒烟，寻找冠口位置，操作导管，当看到导管头在冠口有一个弹入动作时，术者会小冒烟，确定以插入冠口。n n此时助手重担到了：摇床到位！冠脉造影流程操作第24页左冠体位n n普通造影，会首先选择左冠。n n左冠造影我们普通选择6个固定体位，依据不一样情况会进行小调整。n n当正位导管到位后，体位次序（站在助手位置观（站在助手位置观察机头位置察机头位置 ）：头位左肩位蜘蛛位正足位肝位右肩位。n n这么便于记忆，顺时针转一圈！简单又实用！冠脉造影流程操作第25页正头位：正位+头位=AP+CRA 冠脉造影流程操作第26页左肩位：左前斜+头位=LAO+CRA 冠脉造影流程操作第27页蜘蛛位：左前斜+足位=LAO+CAU 冠脉造影流程操作第28页正足位：正位+足位=AP+CAU 冠脉造影流程操作第29页肝位：右前斜+足位=RAO+CAU 冠脉造影流程操作第30页右肩位：右前斜+头位=RAO+CRA 冠脉造影流程操作第31页右冠体位n n左侧斜位45：这个体位即是右冠插管体位，亦是造影体位，此体位能够充分显示右冠头、体部，是观察右冠最主要体位。n n头位：基本上这两个体位就能够将右冠展示清楚了。冠脉造影流程操作第32页右冠：左侧斜位45冠脉造影流程操作第33页助手、新手工作n n以上能够总结为助手基本工作！以上能够总结为助手基本工作！n n作为新手，第一次操作难免会担心。请记住，担心，作为新手，第一次操作难免会担心。请记住，担心，但不能手抖！但不能手抖！n n当助手工作熟悉后，我们能够正式开始进行单独操当助手工作熟悉后，我们能够正式开始进行单独操作了。作了。n n不过，有一位经验丰富助手，在你操作不顺利，至不过，有一位经验丰富助手，在你操作不顺利，至或突然操作失误时，他能帮你，甚至挽救你一把！或突然操作失误时，他能帮你，甚至挽救你一把！n n助手工作时，那术者此时该干什么呢？对，桡动脉助手工作时，那术者此时该干什么呢？对，桡动脉穿刺！穿刺！n n我们普通用泰尔茂桡动脉穿刺鞘，用透壁穿刺法。我们普通用泰尔茂桡动脉穿刺鞘，用透壁穿刺法。先从认识泰尔茂穿刺鞘管套装开始吧。先从认识泰尔茂穿刺鞘管套装开始吧。冠脉造影流程操作第34页泰尔茂穿刺鞘管套装冠脉造影流程操作第35页标准穿刺套装（导丝未显示）冠脉造影流程操作第36页桡动脉穿刺n n首先是穿刺点选择：普通选择在搏动点最清楚，最强处，也就是右手腕横纹下1cm左右，也就是大约第二腕横纹处进行穿刺。因为此处没有大静脉，所以没有误穿静脉担心，只要穿刺针有回血，必定是进动脉了，而此处迂曲畸形也极少，进导丝普通不会有阻力。若是此处穿刺未成功，能够向近心端移动1cm左右，再进行穿刺。技术熟练了以后，基本上不会穿第三针！冠脉造影流程操作第37页桡动脉穿刺n n用三指定位法，以食指为搏动最强点为穿刺点和麻用三指定位法，以食指为搏动最强点为穿刺点和麻醉点，中指及无名指标识动脉大致走向，针刺进皮醉点，中指及无名指标识动脉大致走向，针刺进皮肤后就要沿此走向进针。肤后就要沿此走向进针。n n进行表皮浸润麻醉。麻药量不要太大，进行表皮浸润麻醉。麻药量不要太大，1ml1ml左右即左右即可，尽可能使针头与皮肤平行进针，省得皮丘太大可，尽可能使针头与皮肤平行进针，省得皮丘太大影响穿刺时搏动感变弱或搏动弥散，造成进针偏移。影响穿刺时搏动感变弱或搏动弥散，造成进针偏移。n n老年人血管多少有些硬化，妇女则血管很细，此时老年人血管多少有些硬化，妇女则血管很细，此时会出现血管滑动，所以，进针时要用手指轻轻按压会出现血管滑动，所以，进针时要用手指轻轻按压血管，以固定动脉，但不要用力按压，有时会反而血管，以固定动脉，但不要用力按压，有时会反而感觉不到搏动，而造成穿刺失败。感觉不到搏动，而造成穿刺失败。n n穿刺成功后可补充少许麻药，以防止出现桡动脉痉穿刺成功后可补充少许麻药，以防止出现桡动脉痉挛，沿导丝方向穿刺点后挛，沿导丝方向穿刺点后25mm25mm内补充内补充1ml1ml即可，即可，不用太多。不用太多。冠脉造影流程操作第38页桡动脉穿刺：麻醉冠脉造影流程操作第39页桡动脉穿刺：进针n n麻醉完成后，关键是进针了，进针角度普通与皮肤麻醉完成后，关键是进针了，进针角度普通与皮肤呈呈30453045角。角。n n若是血管粗而表浅，则穿刺角度大些亦可若是血管粗而表浅，则穿刺角度大些亦可n n若是血管细，搏动感不显著，则穿刺角度略小。若是血管细，搏动感不显著，则穿刺角度略小。n n进针点可选择麻醉进针点。进针点可选择麻醉进针点。n n进针前需认真感觉好，再进针。进针点不怕选择时进针前需认真感觉好，再进针。进针点不怕选择时间长，就怕选择错，记住一针见血。间长，就怕选择错，记住一针见血。n n感觉动脉搏动最强点，用指腹来感觉，指腹中点，感觉动脉搏动最强点，用指腹来感觉，指腹中点，即穿刺点。穿刺时针进入皮肤下后，能够摸一摸，即穿刺点。穿刺时针进入皮肤下后，能够摸一摸，感觉下针尖走向和动脉搏动最强点位置关系，来调感觉下针尖走向和动脉搏动最强点位置关系，来调整进针后走向。整进针后走向。冠脉造影流程操作第40页桡动脉穿刺：进针冠脉造影流程操作第41页桡动脉穿刺：进针n n若是新手不提议站在手臂一侧进行穿刺，因为你手下角度往往与你视角相关，轻易看着像是沿血管走向进针，其实和走向有一定角度，而造成：我摸着是这个点，怎么老是穿不进去尴尬。n n新手最好与患者手垂直站立！而不是平行站立。这么，你观看角度是一条类似竖线，这么进针，不会因视线关系偏移，提升穿刺成功率。冠脉造影流程操作第42页桡动脉穿刺成功：见回血冠脉造影流程操作第43页拔出针芯 冠脉造影流程操作第44页见动脉喷血后快速置入导丝 冠脉造影流程操作第45页右手持导丝，左手迟缓退针 冠脉造影流程操作第46页普通导丝体外剩下510cm左右后破皮刀破皮，方便鞘管送入 冠脉造影流程操作第47页送入鞘管，导丝尾端必须露出鞘管尾端冠脉造影流程操作第48页送入后连同导丝一起拔出针芯 冠脉造影流程操作第49页造影开始n n置入鞘管成功后，注射硝酸甘油+肝素或“鸡尾酒”。n n至此，穿刺成功，能够进行正式造影了。n n将造影导管头端塞入鞘管头，助手送入导丝，当外露导丝1015cm时，踩线，小步快走送入造影导管，当进入锁骨下动脉时，以下列图。冠脉造影流程操作第50页造影开始冠脉造影流程操作第51页嘱病人深吸气并憋住，普通导丝可顺利进入升主动嘱病人深吸气并憋住，普通导丝可顺利进入升主动脉，下降至窦底，使导丝盘成脉，下降至窦底，使导丝盘成L L型时，以下列图型时，以下列图 冠脉造影流程操作第52页然后导管跟进，固定导丝，进入窦底，导管进入，如图 冠脉造影流程操作第53页造影开始n n可回撤导丝，切记，导丝撤入导管前迟缓后撤，进入导管后可快速后撤，直至撤出体外。n n然后能够放脚不用踩线啦。n n连接三联三通，回抽见血（防止进入气泡！切记！）。n n正式开始造影。冠脉造影流程操作第54页左冠造影n n为何普通先进行左冠造影？因为普通多功效造影导管进入窦底后，依据导管铸型，其自然指向左侧。n n此时注意不要送入导丝过深，不然易进入左室，假如进入左室，心电监护会显示连串室性早搏，不要担心，马上回撤导丝后即可。n n以正位轻柔旋转导管，每次旋转15左右，因为扭送力及扭送延迟关系，看到导管头旋转后才可继续旋转，切忌粗暴旋转，大角度旋转。冠脉造影流程操作第55页左冠造影n n普通左冠开口位置在大约此位置，小冒烟普通能够看到左冠开口，然后轻轻外提或内送导管，使之与开口水平，然后轻柔旋转导管，普通会有一个弹入动作，表示已经进入左冠，小冒烟目标一个是寻找左冠开口位置，另一个就是观察开口大致情况，如开口即有狭窄，那造影时就一定万分慎重，防止损伤开口而造成严重后果。冠脉造影流程操作第56页左冠造影n n进入左冠后，第一件事：测压！原因是防止嵌顿，而使左冠无血流。此时，助手已经摇床到位。n n这时即可注入造影剂，注入时手脚配合，先踩线-出现图像后，迟缓注入-快速注入-停顿注入-造影剂排空-停顿踩线。n n迟缓和快速注入原因是防止一下子快速注入造成血管内皮损伤和因为反弹力原因使导管脱出。普通23个心动过周期即可。冠脉造影流程操作第57页左冠造影n n此过程不要看手上三联三通，不要看用了多少造影剂。眼睛盯着屏幕，手不要乱动，固定好导管。n n观察病人心电监护及压力，观察病人造影图像，切记那个体位观察病变清楚。n n一个体位完成后，助手会摇床，此时你能够测压同时抽一些造影剂，当你做完抽取造影剂，普通助手已经将下一个体位摆好。n n当左冠六个标准体位完成后，透视下轻轻回撤导管，使之脱离左冠口，此时助手调整左前斜45，好，进行右冠造影吧！冠脉造影流程操作第58页冠脉造影流程操作第59页右冠造影n n当左冠六个标准体位完成后，透视下轻轻回撤导管，使之脱离左冠口，此时助手调整左前斜45，好，进行右冠造影吧！n n右冠造影难度较之左冠更大。n n普通新手会很轻易回撤过多，这是使导管上升至气管分叉影处左右了，这时不要慌，旋转导管，普通为顺时针，使导管L型头面向屏幕(使L成I)送入导管至窦底，普通在窦底后会自动回呈L型，此时顺时针旋转导管，使之旋转为I状时，如图 冠脉造影流程操作第60页冠脉造影流程操作第61页右冠造影n n同时进行轻微旋转及外提动作！必须同时进行，新手很轻易忘记，而只旋转不外提，阜外医院普通会助手辅助推造影剂，而术者双手操作导管，而我们普通为单人操作，左手旋转导管，右手握三联三通外提小冒烟，观察右冠开口位置及冠口情况。n n此时普通会有一个弹入动作，此时表示，进入右冠了。再次轻微小冒烟，目标是判断是否出现超选，进入窦房结支，假如不注意在窦房结支造一下影，你可惨了，病人会在数秒之后出现：室颤。冠脉造影流程操作第62页右冠造影n n进入右冠后，助手会向上移床，此过程中你应该：进入右冠后，助手会向上移床，此过程中你应该：测压！哈哈，别忘记呀！测压！哈哈，别忘记呀！n n透视下移床到位后：踩线透视下移床到位后：踩线-缓推造影剂缓推造影剂-快推造影剂快推造影剂-造影剂排空造影剂排空-停顿踩线。停顿踩线。n n然后测压，抽取造影剂，此时助手会移床至右冠第然后测压，抽取造影剂，此时助手会移床至右冠第二个体位：头位，透视后移床到位，踩线二个体位：头位，透视后移床到位，踩线-缓推缓推-快快推造影剂推造影剂-造影剂排空造影剂排空-停顿踩线，观察冠脉病变。停顿踩线，观察冠脉病变。n n如造影完成，不进行支架治疗，透视下轻提导管，如造影完成，不进行支架治疗，透视下轻提导管，使之脱离右冠口，轻柔抽出导管至体外。使之脱离右冠口，轻柔抽出导管至体外。n n导管体内操作基本结束。导管体内操作基本结束。冠脉造影流程操作第63页造影结束后工作n n压迫器压手：我们使用是泰尔茂气囊式压迫器。这种压迫器简单方便，它有一个气囊式绑手器及推气针管组成，绿色透明装正面上有一绿点，依据我们体验，此绿点在穿刺点一下5mm左右压迫效果最好。先将鞘管退出约510cm，绿点对准穿刺点下约5mm缠绕上。冠脉造影流程操作第64页冠脉造影流程操作第65页冠脉造影流程操作第66页冠脉造影流程操作第67页注气：注射器抽取注气：注射器抽取1314ml1314ml气体推入，马上拔下注射气体推入，马上拔下注射器（防止将气体又压回注射器）器（防止将气体又压回注射器）冠脉造影流程操作第68页撤管：嘱病人迟缓吸气，拔出鞘管。（病人迟缓吸撤管：嘱病人迟缓吸气，拔出鞘管。（病人迟缓吸气有助缓解动脉疼痛痉挛）气有助缓解动脉疼痛痉挛）冠脉造影流程操作第69页完美结束完美结束 冠脉造影流程操作第70页