冠脉造影副本.pptx

宜阳县中医院内科内 容手术步骤造影体位的选择器械的选择一、诊断和治疗的手术步骤及过程步骤步骤1:1:经皮穿刺桡动脉成功后，沿穿刺针插入短经皮穿刺桡动脉成功后，沿穿刺针插入短导丝，退出穿刺针而保留短导丝在血管内，再沿导丝，退出穿刺针而保留短导丝在血管内，再沿短导丝插入血管鞘和扩张器，后拔除扩张器短导丝插入血管鞘和扩张器，后拔除扩张器穿穿刺成功刺成功.步骤步骤2:2:将造影导丝于体外插入造影导管将造影导丝于体外插入造影导管,并使导丝并使导丝头端露出于导管开口头端露出于导管开口.并一同通过鞘管进入动脉并一同通过鞘管进入动脉,通通过主动脉弓后将导丝拔除过主动脉弓后将导丝拔除.通过体外操纵通过体外操纵,使导管到使导管到达冠状动脉开口进行造影达冠状动脉开口进行造影.步骤步骤3:3:如发现血管病变后如发现血管病变后,撤除造影导管撤除造影导管(带导丝带导丝).).步骤步骤4:4:放入导引导管放入导引导管(方式如上方式如上),),连接相关配件连接相关配件,选取适合冠脉选取适合冠脉导丝导丝,沿导引导管和冠脉走形穿越病变沿导引导管和冠脉走形穿越病变.将球囊沿导丝送至冠状将球囊沿导丝送至冠状动脉病变处，扩张球囊动脉病变处，扩张球囊,机械性挤压病变机械性挤压病变,打开血管打开血管.撤出球囊撤出球囊,选择适合冠脉支架选择适合冠脉支架,同样方法沿导丝到达病变同样方法沿导丝到达病变,加压释放支架加压释放支架,撤撤出输送球囊出输送球囊.造影确定植入成功后造影确定植入成功后,拔出导丝和指引导管拔出导丝和指引导管.“PTCA+“PTCA+支架术支架术”完成。完成。二、冠脉造影检查定义：利用导管对冠状动脉解剖进行放射影像学定义：利用导管对冠状动脉解剖进行放射影像学检查的一种介入性诊断技术。检查的一种介入性诊断技术。目的：目的：1 1、诊断：检查冠状动脉血管树的全部分支，、诊断：检查冠状动脉血管树的全部分支，了解其解剖的详细情况虽然有一定局限，但是了解其解剖的详细情况虽然有一定局限，但是仍然是目前诊断冠心病的金标准仍然是目前诊断冠心病的金标准 2 2、确定下一步如何治疗：为介入治疗或冠、确定下一步如何治疗：为介入治疗或冠状动脉搭桥术方案的选择奠定科学依据状动脉搭桥术方案的选择奠定科学依据造影的必备条件：人（患者、介入医生及护士）；器械（穿刺针、血管鞘、导丝、造影导管及三通加压注射器等）；造影设备（造影机、心电和压力监测系统、工作站等）；造影剂（非离子型）；1、术前准备和穿刺麻醉：在穿刺点上方用麻醉：在穿刺点上方用1%1%利多卡因浸润麻醉利多卡因浸润麻醉术前给术前给5000-100005000-10000单位肝素和单位肝素和0.2-0.3mg0.2-0.3mg硝酸甘硝酸甘油油两种穿刺套装对比分析两种穿刺套装对比分析套管穿刺套管穿刺相比于空心钢针对动脉的损伤小相比于空心钢针对动脉的损伤小带鞘管的穿刺套装撤出针芯后塑料鞘管易于和管带鞘管的穿刺套装撤出针芯后塑料鞘管易于和管腔保持同轴性方便导丝送入腔保持同轴性方便导丝送入2、造影导丝送入升主动脉常用的是常用的是0.0350.035英寸英寸J J型的亲水涂层造影导丝。型的亲水涂层造影导丝。导丝前送原则：导丝前送原则：1 1、全程透视、全程透视2 2、动作轻柔、动作轻柔3 3、遇阻力停止操作，必要时造影、遇阻力停止操作，必要时造影4 4、先导丝后导管（导丝在桡动脉和肱动脉前送时、先导丝后导管（导丝在桡动脉和肱动脉前送时建议导丝建议导丝J J型头端指向躯干侧，可减少误入小分支）型头端指向躯干侧，可减少误入小分支）3、造影导管前送入升主动脉导丝到位后，造影导管前送相对较为容易，但需要掌握一些要点。使用150CM导丝时，导丝不能先到升主动脉然后沿送造影管，只能导丝导管配合交替前送；使用260CM长导丝可以首先前送到升主动脉然后沿送造影管三、造影体位选择左冠状动脉常用投照体位左冠状动脉常用投照体位 1 1右前斜（右前斜（RAORAO）30+30+足位（足位（CauCau）2020（肝位）（肝位）观察观察LADLAD、LCXLCX起始部、起始部、LCXLCX体部、钝缘支体部、钝缘支（OMOM）开口和体部）开口和体部2 2LAO 45+Cau 20LAO 45+Cau 20（脾位、蜘蛛位）（脾位、蜘蛛位）观察观察LMLM、LADLAD、LCXLCX开口病变，开口病变，LCXLCX体部、钝缘体部、钝缘支（支（OMOM）开口和体部）开口和体部3 3正位（正位（APAP）+头位（头位（CraCra）观察观察LADLAD近、中段，近、中段，LADLAD与对角支分叉处与对角支分叉处4 4左前斜（左前斜（LAOLAO）45+45+头位（头位（CraCra）2020 观察观察LADLAD中、远段和对角支开口中、远段和对角支开口5 5右前斜（右前斜（RAORAO）30+30+头位（头位（CraCra）2020（右肩（右肩位）位）观察观察LADLAD中、远段中、远段6 6、后前位（、后前位（APAP）+足位（足位（CauCau）2020 观察观察LMLM、LADLAD、LCXLCX开口、近端，开口、近端，LCXLCX体部和体部和OMOM开口开口7.7.左侧位：左侧位：LADLAD近、中段近、中段右冠状动脉常用投照体位右冠状动脉常用投照体位1 1、左前斜（、左前斜（LAOLAO）4545 右冠状动脉呈右冠状动脉呈“C”C”型型 观察观察RCARCA开口、起始部至后降支开口、起始部至后降支2 2、后前位（、后前位（APAP）+头位（头位（CraCra）2020 右冠状动脉呈右冠状动脉呈“L”L”型型 观察观察RCARCA远端分支及其开口情况远端分支及其开口情况四、器械的选择1,1,造影导管造影导管 造影导管通常使用造影导管通常使用5F5F的导管的导管,导管的形状分导管的形状分Judkins Judkins 和和Amplatz Amplatz 两种类型两种类型,Judkins,Judkins又可分为又可分为Judkins Left,Jukins Right,AmplatzJudkins Left,Jukins Right,Amplatz可分为可分为Amplatz left,Amplatzright.Amplatz left,Amplatzright.分别用于不同解剖结构分别用于不同解剖结构的冠状动脉中的冠状动脉中.冠脉造影中也会对左心室的功能进冠脉造影中也会对左心室的功能进行诊断行诊断,通常使用的是通常使用的是TIGTIG导管导管.通过对左右冠状动通过对左右冠状动脉的造影脉的造影,可以发现病变的大小可以发现病变的大小,多少多少,位置位置,类型及类型及性质性质.并作出是否要进一步治疗或采取什么样的治并作出是否要进一步治疗或采取什么样的治疗策略。疗策略。2,2,导引导管导引导管如果需要进行介入治疗如果需要进行介入治疗,首先要应用导引导管首先要应用导引导管,内径是内径是PTCAPTCA术中的主要参数。被动支撑力强的导引导管较硬，一般较术中的主要参数。被动支撑力强的导引导管较硬，一般较难于深嵌入冠状动脉内或者主动嵌位；相反，主动支撑力难于深嵌入冠状动脉内或者主动嵌位；相反，主动支撑力强的导引导管质地较软，而且可以主动嵌位。大多数导引强的导引导管质地较软，而且可以主动嵌位。大多数导引导管由导管由3 3层构成：层构成：(1)(1)不锈钢层，决定导引导管的硬度和弹不锈钢层，决定导引导管的硬度和弹性；性；(2)(2)最外层保护鞘（多由最外层保护鞘（多由PTPT或尼龙制成），光滑，表或尼龙制成），光滑，表面抗摩擦及血栓形成的能力较强；面抗摩擦及血栓形成的能力较强；(3)(3)最内层为最内层为PTFEPTFE或硅或硅酮，使内面光滑，便于导丝和球囊通过。酮，使内面光滑，便于导丝和球囊通过。导引导管的重要功能在于保持与冠状动脉同轴，提供有力导引导管的重要功能在于保持与冠状动脉同轴，提供有力支撑，同时可以准确的提供压力监护及供造影剂顺畅通过。支撑，同时可以准确的提供压力监护及供造影剂顺畅通过。大腔导引导管得优点在于可视性好，支撑力及压力监护理大腔导引导管得优点在于可视性好，支撑力及压力监护理想；缺点是容易损伤冠状动脉及径路血管，而且导管体容想；缺点是容易损伤冠状动脉及径路血管，而且导管体容易扭曲。易扭曲。JL4JL4是最常使用的导引导管。如果左冠状动脉开口是最常使用的导引导管。如果左冠状动脉开口高或者主动脉根部较细，则选用高或者主动脉根部较细，则选用JL3.5JL3.5；如果左主；如果左主干较短，则应当选用短头干较短，则应当选用短头JL4JL4，以免阻塞回旋支开，以免阻塞回旋支开口。回旋支的口。回旋支的PTCAPTCA一般较难，一旦一般较难，一旦JL4JL4嵌位后，嵌位后，缓慢顺时针方向旋转常可以保持良好同轴性。主缓慢顺时针方向旋转常可以保持良好同轴性。主动脉根部较粗或者动脉根部较粗或者JL4JL4导管尖指向前时，应当选择导管尖指向前时，应当选择JL5JL5。AmplatzAmplatz用于回旋支锐角开口或者向下开口用于回旋支锐角开口或者向下开口时，不论是左冠状动脉还是右冠状动脉，后退时，不论是左冠状动脉还是右冠状动脉，后退AmplatzAmplatz导引导管极易造成冠状动脉开口的损伤，导引导管极易造成冠状动脉开口的损伤，因此在后退导引导管时不许慎重操作。因此在后退导引导管时不许慎重操作。3,导引导丝导引导丝有3个基本成分：中间操纵杆（多由不锈钢丝或者镍钛合金制成）、远端弹性弹簧圈及内涂层。一般来说，单壳结构导丝前送性能佳，旋转控制力强且不容易扭曲和塌陷。导引导丝的特性：包括旋转控制、旋转力、可视性、弹性及对球囊的支撑力。但遗憾的是，任何一种导丝都不能具备上述全部要求，例如：增加弹性必然降低旋转力，而旋转控制力强的导丝其弹性肯定降低。最常使用的是0.014in*。粗导丝旋转力强，拉直扭曲的血管力量大，且对球囊支撑力强，但弱点是可供使用的球囊范围较小。夹层、血栓等。导丝顶端有导丝顶端有J J型或直头两种，后者需要术者预成形。型或直头两种，后者需要术者预成形。大多数导丝顶端在大多数导丝顶端在X X线下可以看见，其长度有长线下可以看见，其长度有长（2540cm2540cm）、短（）、短（23cm23cm）之别。两者各有其）之别。两者各有其特点：长导丝在导引导管及靶血管内更清晰，如特点：长导丝在导引导管及靶血管内更清晰，如果有折屈易于发现，在冠状动脉内的走行确定可果有折屈易于发现，在冠状动脉内的走行确定可靠，但不足之处是常掩盖具体的病变及冠状动脉靠，但不足之处是常掩盖具体的病变及冠状动脉解剖特征，例如病变部位模糊、充盈缺损及夹层解剖特征，例如病变部位模糊、充盈缺损及夹层等，并且给定量冠状动脉造影程序定量测定血管等，并且给定量冠状动脉造影程序定量测定血管内径带来了极大的困难。正基于此内径带来了极大的困难。正基于此,目前这种长度目前这种长度的透视导丝已经很少使用，而大量应用短透视导的透视导丝已经很少使用，而大量应用短透视导丝，尤其在植入冠状动脉支架时（图丝，尤其在植入冠状动脉支架时（图1-81-8）。这是）。这是因为过长的可是导丝容易掩盖病变的特征，而短因为过长的可是导丝容易掩盖病变的特征，而短可视导丝不会遮盖病变，易于发现可视导丝不会遮盖病变，易于发现4,4,球囊导管球囊导管1.1.球囊的类型球囊的类型 （1 1）快速交换（）快速交换（RXRX）球囊。在欧洲及日本这种）球囊。在欧洲及日本这种球囊被称为球囊被称为MonorailMonorail或或Rapid ExchangeRapid Exchange，且使用，且使用量越来越大。其特征是导管前段部分有供导丝通量越来越大。其特征是导管前段部分有供导丝通过的侧孔，与过的侧孔，与OTWOTW球囊比较，其球囊比较，其ProfileProfile更低，更更低，更适于单人操作。操纵杆标准长度是适于单人操作。操纵杆标准长度是175cm175cm，不需，不需要延长导丝。要延长导丝。SOESOE球囊的弱点是：推进性及跟踪球囊的弱点是：推进性及跟踪能力都很弱，到丝不能再成型，如果无传输导管能力都很弱，到丝不能再成型，如果无传输导管则无法交换导丝，球囊对导丝几乎无任何支撑力则无法交换导丝，球囊对导丝几乎无任何支撑力（2 2）On-The-WireOn-The-Wire球囊球囊.通常需要通常需要300CM300CM长的长的PTCAPTCA导丝导丝,不能单独操作。不能单独操作。OTWOTW球囊的球囊的ProfileProfile较较 小，但是最大优点小，但是最大优点是方便交换导丝。由于是方便交换导丝。由于OTWOTW的球囊的追踪性好的球囊的追踪性好,和钢丝同和钢丝同轴轴,能够支持钢丝通过病变能够支持钢丝通过病变,而本身也能通过较狭窄的病变而本身也能通过较狭窄的病变.其最大的弱点是不方便交换球囊其最大的弱点是不方便交换球囊.所以最常用的所以最常用的OTW OTW 球囊球囊是是1.5MM1.5MM的球囊。的球囊。结构和性能结构和性能球囊尖端球囊尖端 球囊的材料外经球囊的材料外经推送杆推送杆