冠脉造影术基础及指引导管选择.pptx

冠状动脉造影术冠脉造影术基础及指引导管选择第1页左冠脉造影操作过程左冠脉造影操作过程冠脉造影术基础及指引导管选择第2页右冠脉造影操作右冠脉造影操作冠脉造影术基础及指引导管选择第3页X X线球管线球管 患者患者影像增强器影像增强器 血管造影机血管造影机1.机架；机架；2.导管床；导管床；3.高压发生器；高压发生器；4.球管；球管；5.影响增强器；影响增强器；6.电视摄像和模电视摄像和模数转换系统；数转换系统；7.数字影像系统；数字影像系统；8.图像显示和数图像显示和数据存放系统；据存放系统；冠脉造影术基础及指引导管选择第4页冠状动脉解剖学冠脉造影术基础及指引导管选择第5页冠状动脉惯用缩写左冠状动脉左冠状动脉（Left Coronary Artery,LCA）；左主干左主干（Left Main,LM）；左前降支左前降支（Left Anterior Descending,LAD）对角支对角支（Diagonal,D）间隔支间隔支（Septal,S）左盘旋支左盘旋支（Left Circumflex,LCX）钝缘支钝缘支（Obtuse Marginal,OM）右冠状动脉右冠状动脉（Right Coronary Artery,RCA）后降支后降支（Posterior Descending,PD）左室后支左室后支（Posterior branches of left ventricular,PL）冠脉造影术基础及指引导管选择第6页冠状动脉血管树解剖示意图冠脉造影术基础及指引导管选择第7页冠状动脉示意图冠状动脉示意图冠脉造影术基础及指引导管选择第8页左冠脉解剖左冠脉解剖冠脉造影术基础及指引导管选择第9页左主干左主干(LM)起源于主动脉根部左冠窦上部中央，向左或起源于主动脉根部左冠窦上部中央，向左或后伸展，后伸展，0.24厘米，行至前室间沟分为左前降厘米，行至前室间沟分为左前降支和左盘旋支，有时发出中间支。支和左盘旋支，有时发出中间支。冠脉造影术基础及指引导管选择第10页左前降支（左前降支（LAD）沿前室间沟走行，下行至心尖或绕过心尖，止于膈面。供给大部分左室、心尖部、右室前壁及室间膈前2/3血液。1.室间隔支(S)：几乎成直角发出，第一室间隔穿支较粗大，越靠近心尖部越细小。1217支。2.对角支(D)：成锐角发出，位于左心室表面，普通有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐步变细小。偶然一支粗大角支能够与前降支相同或更粗大。冠脉造影术基础及指引导管选择第11页左盘旋支(LCX)几成直角起自几成直角起自LM，向后下至左房室沟，止于膈面。，向后下至左房室沟，止于膈面。1.钝缘支（钝缘支（OM）：）：1-4支。第一支。第一OM较粗大，其后较粗大，其后LCX显著变细。供给左心房、左室外侧壁及前上显著变细。供给左心房、左室外侧壁及前上壁血液。壁血液。2.后降支：约后降支：约10%LCX达后室间沟，下行至心尖。达后室间沟，下行至心尖。3.房室结支：房室结支：50%窦房结动脉分支源于窦房结动脉分支源于LCX。4.左心房支：提供大多数心房血供。左心房支：提供大多数心房血供。冠脉造影术基础及指引导管选择第12页右冠脉解剖右冠脉解剖冠脉造影术基础及指引导管选择第13页右冠状动脉(RCA)起源于右冠窦中部。行于右房室沟内。供起源于右冠窦中部。行于右房室沟内。供给右心房、右室前壁与左室后下壁血液。给右心房、右室前壁与左室后下壁血液。1.圆锥支：为第一分支，约半数发自圆锥支：为第一分支，约半数发自RCA开口前方开口前方1-2cm处，沿右心室圆锥部抵处，沿右心室圆锥部抵达肺动脉瓣。达肺动脉瓣。2.窦房结动脉：约窦房结动脉：约50%窦房结动脉起源于窦房结动脉起源于RCA近端右上方，与圆锥支径路相反。近端右上方，与圆锥支径路相反。冠脉造影术基础及指引导管选择第14页右冠状动脉1.锐缘支：较粗大，行向心尖，供给室间隔。锐缘支：较粗大，行向心尖，供给室间隔。2.远端分为远端分为2支：支：a.后降支后降支(PD)：于室间沟内下行至心尖；：于室间沟内下行至心尖；b.左室后支左室后支(PL)：进入心肌呈：进入心肌呈U型，然后型，然后下行至心尖时发出下行至心尖时发出12分支供给左心室后部。分支供给左心室后部。冠脉造影术基础及指引导管选择第15页冠状动脉造影惯用投照体位正位正位(AP)(AP)：图象增强器直接对着胸骨；：图象增强器直接对着胸骨；左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其侧，其X X线与正位垂直；线与正位垂直；左、右前斜位左、右前斜位(LAO,RAO)(LAO,RAO)：图象增强器分别位于受检：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观察心脏；者左侧或右侧且斜向观察心脏；冠脉造影术基础及指引导管选择第17页冠状动脉造影惯用投照体位冠状动脉造影惯用投照体位头、足位：图象增强器分别位于受检者头部或足部；头、足位：图象增强器分别位于受检者头部或足部；右前斜右前斜+头位（右肩位）：从受检者右肩观察心脏；头位（右肩位）：从受检者右肩观察心脏；左前斜左前斜+头位（左肩位）：从受检者左肩观察心脏；头位（左肩位）：从受检者左肩观察心脏；右前斜右前斜+足位（肝位）：从受检者肝区观察心脏；足位（肝位）：从受检者肝区观察心脏；左前斜左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观察心足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观察心脏；脏；冠脉造影术基础及指引导管选择第18页LCA LAO60冠脉造影术基础及指引导管选择第19页LCA RAO30冠脉造影术基础及指引导管选择第20页左冠状动脉惯用投照体位 右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）：观察LAD、LCX起始部、LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部；冠脉造影术基础及指引导管选择第21页右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）冠脉造影术基础及指引导管选择第22页冠脉造影术基础及指引导管选择第23页左冠状动脉惯用投照体位LAO 45LAO 45+Cau 20+Cau 20（脾位、蜘蛛位）（脾位、蜘蛛位）：观察观察LMLM、LADLAD、LCXLCX开口病变，开口病变，LCXLCX体部、钝体部、钝缘支（缘支（OMOM）开口和体部）开口和体部冠脉造影术基础及指引导管选择第24页左前斜（LAO）45+足位（Cau）20（脾位、蜘蛛位）冠脉造影术基础及指引导管选择第25页冠脉造影术基础及指引导管选择第26页左冠状动脉惯用投照体位正位（正位（APAP）+头位（头位（CraCra）观察观察LADLAD近、中段，近、中段，LADLAD与对角支分叉处；与对角支分叉处；冠脉造影术基础及指引导管选择第27页正位（正位（APAP）+头位（头位（CraCra）冠脉造影术基础及指引导管选择第28页冠脉造影术基础及指引导管选择第29页左冠状动脉惯用投照体位左前斜（左前斜（LAOLAO）45 45+头位（头位（CraCra）20 20 观察观察LADLAD中、远段和对角支开口；中、远段和对角支开口；冠脉造影术基础及指引导管选择第30页左前斜（左前斜（LAOLAO）45 45+头位（头位（CraCra）20 20冠脉造影术基础及指引导管选择第31页冠脉造影术基础及指引导管选择第32页左冠状动脉惯用投照体位右前斜（右前斜（RAORAO）3030+头位（头位（CraCra）2020（右肩位）（右肩位）观察观察LADLAD中、远段；中、远段；冠脉造影术基础及指引导管选择第33页右前斜（右前斜（RAORAO）3030+头位（头位（CraCra）2020（右肩位）（右肩位）冠脉造影术基础及指引导管选择第34页冠脉造影术基础及指引导管选择第35页左冠状动脉惯用投照体位后前位（后前位（APAP）+足位（足位（CauCau）20 20 观察观察LMLM、LADLAD、LCXLCX开口、近端，开口、近端，LCXLCX体体部和部和OMOM开口；开口；冠脉造影术基础及指引导管选择第36页后前位（后前位（APAP）+足位（足位（CauCau）20 20冠脉造影术基础及指引导管选择第37页冠脉造影术基础及指引导管选择第38页左冠状动脉惯用投照体位 左侧位：左侧位：LADLAD近、中段；近、中段；冠脉造影术基础及指引导管选择第39页左侧位左侧位冠脉造影术基础及指引导管选择第40页RCA LAO45冠脉造影术基础及指引导管选择第42页右冠状动脉惯用投照体位左前斜（左前斜（LAOLAO）45 45 右冠状动脉呈右冠状动脉呈“C C”型，观察型，观察RCARCA开口、开口、起始部至后降支；起始部至后降支；冠脉造影术基础及指引导管选择第43页左前斜（左前斜（LAOLAO）45 45冠脉造影术基础及指引导管选择第44页冠脉造影术基础及指引导管选择第45页右冠状动脉惯用投照体位后前位（后前位（APAP）+头位（头位（CraCra）20 20 右冠状动脉呈右冠状动脉呈“L L”型，观察型，观察RCARCA远端分远端分支及其开口情况；支及其开口情况；冠脉造影术基础及指引导管选择第46页后前位（后前位（APAP）+头位（头位（CraCra）20 20冠脉造影术基础及指引导管选择第47页冠脉造影术基础及指引导管选择第48页右冠状动脉惯用投照体位右前位（右前位（RAORAO）观察观察RCARCA中段；中段；冠脉造影术基础及指引导管选择第49页RCA RAO30冠脉造影术基础及指引导管选择第50页冠脉造影术基础及指引导管选择第51页右冠状动脉惯用投照体位左前斜（左前斜（LAOLAO）40 40+足位（足位（CauCau）10 10 RCARCA远端分叉；远端分叉；冠脉造影术基础及指引导管选择第52页ACC/AHA提议分段方案提议分段方案冠脉造影术基础及指引导管选择第53页冠状动脉造影结果分析冠状动脉造影结果分析 血管及病变部位确实定；血管及病变部位确实定；狭窄程度测定；狭窄程度测定；冠脉病变形态学分类；冠脉病变形态学分类；冠状动脉血流分级；冠状动脉血流分级；冠脉造影术基础及指引导管选择第54页左前降支病变冠脉造影术基础及指引导管选择第55页对角支病变冠脉造影术基础及指引导管选择第56页狭窄程度测定计算机辅助定量分析法（计算机辅助定量分析法（QCAQCA）：）：以造影导管为参考（通常选取以造影导管为参考（通常选取6F6F造影导管，造影导管，1F=0.33cm1F=0.33cm），经过电视密度法由计算机辅助测定），经过电视密度法由计算机辅助测定参考血管直径、病变节段直径狭窄百分数和病变参考血管直径、病变节段直径狭窄百分数和病变长度，推算面积狭窄百分数；长度，推算面积狭窄百分数；目测法：目测法：以造影导管为参考（通常选取以造影导管为参考（通常选取6F6F造影导管，造影导管，1F=0.33cm1F=0.33cm），估测参考血管直径和病变节段直径），估测参考血管直径和病变节段直径狭窄程度；狭窄程度；冠脉造影术基础及指引导管选择第57页计算机辅助定量分析法（QCA）电视密度法冠脉造影术基础及指引导管选择第58页冠脉病变形态学分类冠脉病变形态学分类冠脉造影术基础及指引导管选择第59页冠状动脉血流（TIMI血流）分级法TIMI 0TIMI 0级级：无灌注，即阻塞远端无血流；：无灌注，即阻塞远端无血流；TIMI 1TIMI 1级级：部分灌注，造影剂经过阻塞段，但不能：部分灌注，造影剂经过阻塞段，但不能 使远端冠状动脉充分显影；使远端冠状动脉充分显影；TIMI 2TIMI 2级级：经过：经过3-43-4个心动周期后，前向造影剂才使个心动周期后，前向造影剂才使 冠状动脉完全显影；冠状动脉完全显影；TIMI 3TIMI 3级级：完全灌注，前向造影剂在：完全灌注，前向造影剂在3 3个心动周期内个心动周期内 使冠状动脉完全显影；使冠状动脉完全显影；冠脉造影术基础及指引导管选择第60页左冠造影导管正确选择左冠造影导管正确选择冠脉造影术基础及指引导管选择第77页右冠造影导管选择右冠造影导管选择冠脉造影术基础及指引导管选择第78页造影导管及其选择 Judkins造影导管（最惯用）；Amplatz造影导管；Sones导管；多功效导管(Multipurpose)；猪尾巴导管(Pig tail)；内乳动脉导管(Internal Mammary)；冠脉造影术基础及指引导管选择第79页JudkinsJudkins造影导管造影导管冠脉造影术基础及指引导管选择第80页左冠状动脉左冠状动脉JudkinsJudkins造影导管造影导管 假如主动脉弓正常，可选择假如主动脉弓正常，可选择JLJL4；假如假如X X线胸片提醒胸主动脉增宽，且向线胸片提醒胸主动脉增宽，且向左突出，可选择左突出，可选择JLJL5；重度主动脉瓣狭窄伴显著狭窄后扩张时，重度主动脉瓣狭窄伴显著狭窄后扩张时，可选择可选择JLJL6；冠脉造影术基础及指引导管选择第81页右冠状动脉右冠状动脉JudkinsJudkins造影导管造影导管 右冠脉发自中度扩张主动脉时，可选择右冠脉发自中度扩张主动脉时，可选择JRJR4 4；当主动脉增宽伴主动脉弓延长或主动脉当主动脉增宽伴主动脉弓延长或主动脉狭窄后扩张时，可选择狭窄后扩张时，可选择JRJR5 5；冠脉造影术基础及指引导管选择第82页AmplatzAmplatz造影导管造影导管 左冠状动脉左冠状动脉AmplatzAmplatz造影导管有造影导管有AL1-AL4AL1-AL4；右冠状动脉右冠状动脉AmplatzAmplatz造影导管有造影导管有AR1-AR4AR1-AR4。当冠状动脉开口变异，或因为升主动脉异常（尤当冠状动脉开口变异，或因为升主动脉异常（尤其是主动脉根部扩张时），用其是主动脉根部扩张时），用 Judkins Judkins导管行冠脉导管行冠脉造影有困难时，可选取造影有困难时，可选取AmplatzAmplatz造影导管造影导管冠脉造影术基础及指引导管选择第83页Amplatz造影导管冠脉造影术基础及指引导管选择第84页Amplatz造影导管冠脉造影术基础及指引导管选择第85页Sones造影导管造影导管经桡动脉或肱动脉径路行冠状动脉造影时，可选取Sones造影导管。也可在导引钢丝配合下采取Judkins 或 Amplatz造影导管。冠脉造影术基础及指引导管选择第86页猪尾巴导管在左右冠状动脉开口不明确时，可先选在左右冠状动脉开口不明确时，可先选择猪尾巴导管行主动脉根部造影。择猪尾巴导管行主动脉根部造影。在行左心室造影时，选取猪尾巴导管。在行左心室造影时，选取猪尾巴导管。冠脉造影术基础及指引导管选择第87页多功效导管 多功效导管为端孔、侧孔造影导管，所以多功效导管为端孔、侧孔造影导管，所以在造影时与在造影时与Judkins导管法不一样，无需将导管法不一样，无需将导管顶端插入开口，只要其顶端位于开口附导管顶端插入开口，只要其顶端位于开口附近即可。不过，女性主动脉根部较小时，应近即可。不过，女性主动脉根部较小时，应用多功效导管行左冠脉造影有相当困难。用多功效导管行左冠脉造影有相当困难。冠脉造影术基础及指引导管选择第88页内乳动脉导管 内乳动脉开口无显著成角时，普通可内乳动脉开口无显著成角时，普通可用用JR4JR4；假如开口显著成角应选取专用内；假如开口显著成角应选取专用内乳动造影导管。乳动造影导管。冠脉造影术基础及指引导管选择第89页冠状动脉畸形或开口异常冠脉造影术基础及指引导管选择第90页冠状动脉畸形或开口异常单一冠状动脉畸形冠脉造影术基础及指引导管选择第91页介入治疗时导引导管选择一、导引导管选择标准 导引导管在冠脉介入治疗中起传送通道作用，是手术成功是否关键，需要完成传送、对后续器械使用支持、监测血流动力学以及注射造影剂等作用。要求造影显示同轴性好、支撑力好、冠脉内压力好。冠脉造影术基础及指引导管选择第92页介入治疗时导引导管选择二、导引导管结构四段三层 四段：超软X光可视头端（安全区）柔软同轴段（传送区）中等硬度抗折段（支撑区）牢靠扭控段（推送区）三层：外层特殊聚乙烯塑料材质，决定导 引导管形状、硬度及与血管内膜摩擦力 中层12-16根钢丝编织结构，确保导管 不会塌陷并抗折断 内层尼龙PTEE涂层，以降低导丝、球囊、支架与导引导管内腔摩擦阻力 冠脉造影术基础及指引导管选择第93页介入治疗时导引导管选择三、导引导管类型 1.按形态分类：Judkins（最惯用）、XB、Amplatz、Multipurpose、Voda、Q wave等 2.按大小分类：5F、6F、7F、8F 3.按结构分类：短头、带侧孔、大腔冠脉造影术基础及指引导管选择第94页惯用导引导管冠脉造影术基础及指引导管选择第95页介入治疗时导引导管选择左冠状动脉：大多数情况下选取JL41.左前降支(1)左主干开口较高或主动脉根部较小，能够选取JL3.5(2)左主干较短，短头导引导管可提供很好同轴性(3)前降支扭曲、钙化、闭塞，需要良好支撑力时可选取XB、Amplatz等2.左盘旋支：(1)主动脉根部扩张时，可选取JL5(2)近端扭曲、慢性完全性闭塞或远端病变、成锐角或开口位置较靠下盘旋支可选取Amplatz冠脉造影术基础及指引导管选择第96页介入治疗时导引导管选择右冠状动脉 (1)水平方向RCA或近段病变，选取JR4即可 (2)开口朝上呈牧羊钩状，应考虑选取Amplatz冠脉造影术基础及指引导管选择第97页介入治疗时导引导管选择静脉移植血管 静脉移植血管介入治疗时，导引导管选择通常难以预料。（1）右冠脉静脉桥多位于主动脉根部上方2-3cm 处，开口多向下，可选取Amplatz 或多功效导引导管（2）左冠脉静脉桥多起源于右冠脉静脉桥上侧方，可选取JR4、Amplatz导引导管冠脉造影术基础及指引导管选择第98页介入治疗时导引导管选择冠脉起源异常（1）左冠脉起源于右冠脉或右冠窦时，选取JR4或Amplatz导引导管（2）右冠脉起源于左冠窦时，选取左Amplatz导引导管冠脉造影术基础及指引导管选择第99页