凶险性前置胎盘的手术医疗护理.ppt

凶险性前置胎盘的手术医疗护理凶险性前置胎盘的手术医疗护理了解剖宫产手术教授共识了解剖宫产手术教授共识我国剖宫产率从20世纪60年代5%左右上升到90年代初20%；且近来，展现连续上升情况。文件报道显示，国内多数医院剖宫产率在40%60%之间，个别医院甚至高达70%以上，剖宫产率上升可造成母体并发症及死亡率增加。WHO在全球剖宫产率调查汇报中指出，阴道助产和剖宫产孕妇发生严重并发症及死亡危险度显著高于阴道自然分娩孕妇。在参考英国、美国等国家剖宫产临床指南基础上，结合我国现实状况制订了我国剖宫产手术教授共识。凶险性前置胎盘的手术医疗护理2/22剖宫产手术指征剖宫产手术指征1胎儿窘迫2头盆不称3瘢痕子宫：4胎位异常：5前置胎盘及前置血管：6双胎或多胎妊娠：7脐带脱垂：胎儿有存活可能，评定结果认为不能快速经阴道分娩，应行急诊剖宫产手术以尽快挽救胎儿8胎盘早剥：胎儿有存活可能，应监测胎心率并尽快实施急诊剖宫产手术娩出胎儿。重度胎盘早剥，胎儿已死亡，也应行急诊剖宫产手术。9孕妇存在严重合并症和并发症：凶险性前置胎盘的手术医疗护理3/2210.妊娠巨大儿者：妊娠期糖尿病孕妇预计胎儿出生体质量4 250 g者。11.产道畸形：如高位阴道完全性横膈、人工阴道成形术后等12.外阴疾病：13.生殖道严重感染性疾病14.妊娠合并肿瘤15.孕妇自己要求：必须经过医生各方面分析，1凶险性前置胎盘的手术医疗护理4/22手术对母体影响：手术对母体影响：术后切口连续不适感；切口感染、裂开，脂肪液化，皮下血肿，切口延期不愈等；产后出血，休克，DIC；子宫切除；羊水栓塞；术后血栓栓塞性疾病；输尿管、膀胱等周围脏器损伤；孕产妇死亡；因为孕妇合并症及并发症不一样，有针对性地说明相关发生风险，如重度子痫前期孕妇在手术中、手术后可能发生子痫、心肝肾功效衰竭等并发症，合并心脏病孕妇在手术中可能会出现心脏骤停等凶险性前置胎盘的手术医疗护理5/22手术对新生儿影响：手术对新生儿影响：新生儿呼吸窘迫综合征；新生儿低血糖症、败血症、风险增加；发生新生儿产伤。凶险性前置胎盘的手术医疗护理6/22剖宫产对再次妊娠和生育影响：剖宫产对再次妊娠和生育影响：再次妊娠分娩时剖宫产手术可能性增加再次妊娠或分娩时发生子宫破裂风险；再次妊娠时出现前置胎盘、胎盘粘连甚至胎盘植入风险；再次妊娠时子宫瘢痕部位妊娠风险。凶险性前置胎盘的手术医疗护理7/22前置胎盘定义前置胎盘定义妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘到达或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露，是妊娠晚期严重并发症，也是妊娠晚期阴道流血最常见原因。它分为完全性、部分性、边缘性凶险性前置胎盘的手术医疗护理8/22凶险性前置胎盘定义凶险性前置胎盘定义临床上将既往有过剖宫产史，此次为前置胎盘，胎盘植入30%50%者，称为凶险型前置胎盘。凶险性前置胎盘的手术医疗护理9/22剖宫产后前置胎盘发生率剖宫产后前置胎盘发生率ChattopadhyayChattopadhyay：41206 41206 例例资资料料，有有一一次次剖剖宫宫产产史史孕孕妇前置胎盘发生率增加妇前置胎盘发生率增加5 5倍。倍。郑郑美美云云：无无剖剖宫宫产产史史、1 1次次剖剖宫宫产产史史、1 1次次以以上上剖剖宫宫产产史史妇妇女女再再次次妊妊娠娠时时前前置置胎胎盘盘发发生生率率分分别别为为1.77%1.77%、3.19%3.19%和和9.09%9.09%。当代中西医结合杂志，当代中西医结合杂志，13(16)13(16)：2146-21472146-2147AnanthAnanth：1950195019961996资资料料MetaMeta分分析析结结果果：前前置置胎胎盘盘发发生生率率0.28%0.28%2.0%,12.0%,1次次剖剖宫宫产产后后再再次次妊妊娠娠发发生生前前置置胎胎盘盘相相对对风风险险（RRRR）值值是是4.54.5，2 2次次是是7.47.4，3 3次次是是6.56.5，4 4次或以上是次或以上是44.9 44.9 Ananth.Am J Obstet GynecolAnanth.Am J Obstet Gynecol，1991997，177(5):1071-1078凶险性前置胎盘的手术医疗护理10/22凶险型前置胎盘胎盘植入发生率凶险型前置胎盘胎盘植入发生率p胎盘植入发生率逐年增加趋势胎盘植入发生率逐年增加趋势p有剖宫产史孕妇发生胎盘有剖宫产史孕妇发生胎盘植入几率是无剖宫产史植入几率是无剖宫产史35倍倍 Wu S.Am J Obstet Gynecol，192(5):1458-1461p前置胎盘合并胎盘植入发生率前置胎盘合并胎盘植入发生率1 15 5 1 1次剖宫产术史发生率次剖宫产术史发生率1414 2424 2 2次剖宫产术史发生率次剖宫产术史发生率2323 4848 3 3次剖宫产术史发生率次剖宫产术史发生率3535 5050 应豪，等应豪，等.实用妇产科杂志实用妇产科杂志,23(6):335-336凶险性前置胎盘的手术医疗护理11/22凶险型前置胎盘危害凶险型前置胎盘危害 GrobmanGrobman等等报报道道了了美美国国国国立立儿儿童童健健康康与与人人类类发发展展研研究究院院（NICHDNICHD）1919个学术中心个学术中心4 4年资料：年资料：无无剖剖宫宫产产史史前前置置胎胎盘盘妇妇女女综综合合母母体体病病率率（包包含含输输血血、子子宫宫切切除除、手手术术损损伤伤、凝凝血血病病、静静脉脉血血栓栓、肺肺水水肿肿或或者者死死亡亡）发发生生率率为为15%15%，有有一一次次剖剖宫宫产产史史者者为为23%23%，二次剖宫产史者上升至二次剖宫产史者上升至59%59%，三次剖宫产史者达，三次剖宫产史者达83%83%。Obstet Gynecol，110(6):1249-1255.凶险性前置胎盘的手术医疗护理12/22怎样诊疗前置胎盘合并胎盘植入？怎样诊疗前置胎盘合并胎盘植入？临床表现临床表现血清学检验血清学检验超声超声检验检验磁共振成像检验磁共振成像检验凶险性前置胎盘的手术医疗护理13/22 凶凶险险型型前前置置胎胎盘盘围围手术期管理手术期管理凶险性前置胎盘的手术医疗护理14/22正确掌握手术时机正确掌握手术时机p选择适当手术时机计划分娩选择适当手术时机计划分娩过早过早医源性早产儿医源性早产儿等候太久等候太久急诊大出血手术急诊大出血手术p感染未控制感染未控制炎症扩散、败血症、切口感染炎症扩散、败血症、切口感染p贫血、低蛋白血症贫血、低蛋白血症术前纠正术前纠正凶险性前置胎盘的手术医疗护理15/22p术前讨论；术前讨论；p选择最正确手术时间、时机、地点、人员选择最正确手术时间、时机、地点、人员；p术术前前超超声声确确定定胎胎盘盘附附着着位位置置，评评定定胎胎盘盘植植入风险；入风险；p做做好好充充分分医医患患沟沟通通，术术前前签签署署输输血血和和子子宫宫切除同意书；切除同意书；p建立通畅静脉通道；建立通畅静脉通道；凶险型前置胎盘术前准备凶险型前置胎盘术前准备凶险性前置胎盘的手术医疗护理16/22凶险型前置胎盘术前准备凶险型前置胎盘术前准备准备适当、足够血源；准备适当、足够血源；有请求有效会诊路径有请求有效会诊路径 ；有条件有条件术前自体储血、术前自体储血、术中术中备欣母沛、热盐水、纱条；备欣母沛、热盐水、纱条；经验丰富产科医生主刀和经验丰富产科医生主刀和熟练助手熟练助手；经验丰富麻醉科医生；经验丰富麻醉科医生；新生儿科医生在场。新生儿科医生在场。凶险性前置胎盘的手术医疗护理17/22手术配合手术配合1、手术室护士提前知道患者情况，做好对应术前手术室准备，包含物品、手术器械，其中手术器械还应准备膀胱镜器械、药品、人员等2、开放2路静脉通路，其中一路必须为颈内静脉置管。备2名巡回护士，一名巡回护士随时做好患者生命体征、出血量、尿量、输液输血量统计等相关护理统计，另一名巡回护士负责物品添加及清点统计，以防忙乱中犯错。遵医嘱备好静脉滴注缩宫素及10%葡萄糖酸钙10ml+50%葡萄糖40ml3、手术室护士备好更改麻醉方式相关用物。凶险性前置胎盘的手术医疗护理18/224、5、一旦出现出血非常迅猛，患者快速进入休克状态，严重威胁患者生命这种情况，必须争分夺秒。台上台下快速成立抢救组，下达病危通知，更改麻醉方式为气管插管吸入全身麻醉，马上做子宫次全或全切除术。进行有创动脉血压监测及中心静脉压测定，巡回护士随时汇报出血量及尿量，必要时加压输血升压，准确及时采集血标本送检。凶险性前置胎盘的手术医疗护理19/224、洗手护士提前上台准备好器械，熟练手术步骤，主动配合手术。5、洗手护士在胎儿娩出后马上宫体注射缩宫素和卡前列素，准备大量纱条。严密观察手术进程，备好红色导尿管必要时进行子宫下段捆扎，同时做好子宫切除准备。6、抢救过程中认真准确地执行每一项口头医嘱，所用药品空瓶，空血袋，空安培集中存放，便于术后核查统计。凶险性前置胎盘的手术医疗护理20/22依据术前孕周、胎盘定依据术前孕周、胎盘定位、术中评定制订个体位、术中评定制订个体化手术方案化手术方案强调：强调：胎盘不强行剥离胎盘不强行剥离正确预计出血量正确预计出血量大出血时及时补充凝血因子大出血时及时补充凝血因子切宫决定即慎重又果断切宫决定即慎重又果断关注术后关注术后2-3小时小时当前尚无循证依据当前尚无循证依据某种术式能普遍适用某种术式能普遍适用并改进患者预后并改进患者预后充分术前准备和良好充分术前准备和良好手术技巧甚为主要！手术技巧甚为主要！凶险型前置胎盘凶险型前置胎盘凶险性前置胎盘的手术医疗护理21/22谢谢聆听！谢谢聆听！凶险性前置胎盘的手术医疗护理22/22