冠脉造影术jiangkegao.pptx

目 的 1 诊断：检查冠状动脉血管树的全部分支，了解其解剖的详细情况虽然有一定局限，但是仍然是目前诊断冠心病的金标准 2 确定下一步如何治疗：为介入治疗或冠状动脉搭桥术方案的选择奠定科学依据 介入心脏病学的发展历史 1929 1929年，德国医生年，德国医生Wemer ForssmannWemer Forssmann在自己身上在自己身上进行了人类首例心导管检查术。他将导管经左肘前进行了人类首例心导管检查术。他将导管经左肘前静脉、锁骨下静脉、上腔静脉送入右心房，并拍了静脉、锁骨下静脉、上腔静脉送入右心房，并拍了医学史上第一张右心导管胸片，从此揭开了医学史上第一张右心导管胸片，从此揭开了介入介入心脏病学心脏病学的序幕的序幕 19561956年与他人共同获得了诺贝尔生理学奖年与他人共同获得了诺贝尔生理学奖Wemer Forssmann（摄于（摄于1970年）年）冠状动脉造影术的发展史第一阶段：第一阶段：非选择性冠状动脉造影术非选择性冠状动脉造影术 用猪尾导管采用主动脉根部造影，使左、右冠状用猪尾导管采用主动脉根部造影，使左、右冠状动脉同时显影；目前在特殊情况下临床上仍然应用；动脉同时显影；目前在特殊情况下临床上仍然应用；其局限是造影剂不能充分充盈整个冠状动脉血管树其局限是造影剂不能充分充盈整个冠状动脉血管树使之清晰显影；使之清晰显影；冠状动脉造影术的发展史第二阶段：第二阶段：半选择性冠状动脉造影术半选择性冠状动脉造影术 改进为主动脉窦（改进为主动脉窦（ValsalvaValsalva）内造影）内造影,分分别显示左、右冠状动脉；造影结果优于非选择别显示左、右冠状动脉；造影结果优于非选择性造影；但由于其容易损伤到主动脉根部及瓣性造影；但由于其容易损伤到主动脉根部及瓣膜结构，目前临床基本不用膜结构，目前临床基本不用冠状动脉造影术的发展史第三阶段：第三阶段：选择性冠状动脉造影术选择性冠状动脉造影术 1959年年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影利用特制的尖端呈弧形的造影导管，经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动导管，经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动脉造影，无意中将造影剂直接注入右冠状动脉脉造影，无意中将造影剂直接注入右冠状动脉内使其清晰显影；内使其清晰显影；这一偶然事件开创了冠脉介入技术的新纪元。这一偶然事件开创了冠脉介入技术的新纪元。Mason SonesMason Sones（摄于（摄于19821982年）年）冠状动脉造影术的发展史 1966 1966年年AmplatzAmplatz、19671967年年JudkinsJudkins进一步进一步改进了导管顶端形状、弧度和导管插入技术，改进了导管顶端形状、弧度和导管插入技术，结合经皮股动脉穿刺技术（结合经皮股动脉穿刺技术（SeldingerSeldinger法，法，19531953年），使选择性冠状动脉造影术得到广年），使选择性冠状动脉造影术得到广泛应用。泛应用。国际介入心脏病学的发展第一次选择性冠脉造影：第一次选择性冠脉造影：1959年，年，Sones 第一次成功的第一次成功的PTCA：1977年，年，Gruentzig等；等；第一次支架植入术：第一次支架植入术：1986年年3月月 Puels等；等；中国介入心脏病学的发展 1951年开展右心导管检查（黄宛、方圻和陈灏珠）；年开展右心导管检查（黄宛、方圻和陈灏珠）；1954年开展左心导管检查；年开展左心导管检查；1973年上海中山医院和北京阜外医院开展选择性冠脉造影检年上海中山医院和北京阜外医院开展选择性冠脉造影检查；查；到到2001年底全国年底全国112家医院开展介入治疗，完成家医院开展介入治疗，完成PCI 1,6345例，例，仍处在较低水平仍处在较低水平2004年全国冠脉内介入治疗例数超过年全国冠脉内介入治疗例数超过5万例！万例！冠状动脉造影患者术前评估介入术前必须考虑患者的病史、体格检查、实验室检查资料需要延缓手术的临床情况过敏（造影剂、阿司匹林）心血管疾病 心力衰竭，失代偿 严重高血压（大于180/110mmHg）未控制的心律失常 房室传导阻滞血液检查 血小板计数50*109/L 白细胞增多，原因不明 血红蛋白16秒神经疾病 神经缺陷，不明原因或进行性 中枢性出血，近期 肺部疾病，失代偿 糖尿病 控制很差 二甲双胍治疗 电解质异常 K6.0mmol/L Na155mmol/L胃肠道疾病 急性肝炎 活动性出血肾功能不全，不明原因或进行性系统性疾病 细菌感染 不明原因发热需要延缓手术的临床情况特殊药物对造影的影响及建议二甲双胍 影响：乳酸性酸中毒（死亡率50%）风险轻微升高。造影剂倒是肾功能障碍风险增加，特别是已有血容量不足或肾功能不全者，表现为腹痛、反应迟钝、低血压、呼吸急促，据血浆乳酸水平可确诊，采用血液透析来处理 建议：肾功能正常：如有可能使用造影剂前48小时暂停使用二甲双胍；术前术后充分水化；复查肾功如正常继续用二甲双胍。肾功能异常，停用二甲双胍48小时，纠正低血容量，使用低渗造影剂监测肾功及尿量如停用二甲双胍不足48小时，避免围手术期使用西咪替丁、硝苯地平、呋塞米、酒精华法林 影响：增加出血和血管并发症的风险 建议：选择性介入：延迟介入至INR1.5(PT176.8umol/L）应用乙酰胱氨酸 600mg.PO.BID，术前一天开始。造影剂过敏：，没有绝对的保护效果：术前1天的下午和晚上给予泼尼松60mg，苯海拉明50mg，西咪替丁300mg，手术当日晨再给一次；冠状动脉造影术前检查心电图心脏彩超凝血常规血常规肝功、肾功外科综合血型（高危患者）知情同意书介入医师必须同患者介绍介入治疗的经过、CABG、药物治疗的风险及益处。解释即可成功率和并发症的可能性大小建议：介入医生亲自看患者及病例，如认为适合行介入手术，可在术前小结上签字“同意手术”并签名。造影剂分类：高渗造影剂：泛影普胺 低渗造影剂：优维显（碘普罗胺）等渗造影剂：威视派克（碘克沙醇）造影剂对心肌影响造影剂性质：渗透压、钠离子浓度、钙离子结合活性。影响：降低心肌功能，扩张周围血管，升高左室充盈压。高渗造影剂：收缩压下降20-50mmHg低渗造影剂：5-15mmHg凝血功能影响是否有影响尚有争论一些导管室采用非离子造影剂中加入肝素5IU/L防止血栓。肾功能影响机制不清楚明显的肾功能下降一般在造影剂使用后48小时内出现，术后5天达高峰，10天恢复到临界水平。造影剂导致肾病的高危患者已有肾功能不全糖尿病血容量减少大剂量造影剂（3ml/Kg）多发性骨髓瘤女性。造影术后水化建议：如无心功能不全、造影剂肾病高危患者，建议晶体液500ml：100ml非离子型造影剂。防治造影剂过敏*药物意见强的松40 mg PO 每 6 hrs,从使用造影剂前 12-18 小时开始使用(琥钠甲强龙 40 mg IV 用于急诊手术)*苯海拉明术前50 mg PO 或 IV H2 受体拮抗剂H2 受体拮抗剂是随意的 没有明确数据支持其使用.(考虑术前雷尼替酊 150 mg 或甲氰咪胍 300 mg PO)低渗透压药物使用低渗透压造影剂减少发生反应的风险*方法各异,而且没有方法可以完全保护*给予三剂强的松失败并不比安慰剂安全较轻的造影剂反应表现发生治疗轻度风疹,搔痒症,红斑经常发生于使用后几分钟偶尔需要干预.治疗是支持性的,包括观察和冷敷;有时口服苯海拉明有效.常见化学毒性作用,例如恶心,呕吐,和血管迷走神经兴奋反应,并不是“过敏症”临床表现.如果需要,马上开始治疗,包括中枢作用性抗呕吐药(甲哌氯丙嗪 2-5 mg IV)治疗恶心&呕吐，以及阿托品(0.5-1.0 mg IV)治疗迷走神经反应.治疗前给予皮质类固醇药物对这些化学毒性反应没有作用,但低渗透压或非离子型造影剂可能减少这些负反应的严重性和发生率.中度造影剂反应表现发生治疗血管神经性水肿,支气管痉挛,喉头水肿通常发生于使用后几分钟至几小时通常需要干预.治疗包括苯海拉明(50 mg IV),类固醇(氢化可的松 100 mg IV).过敏反应还可以用肾上腺素治疗(0.1-0.5 cc of a 1:1,000 稀释 0.1-0.5 mg 皮下注射每 5-15 min.按需要).支气管扩张剂治疗可能是有益的(舒喘宁气雾剂 2.5 mg 喷雾每 1-2 hrs一次).肾上腺素的剂量对中度或严重过敏反应是相同的;稀释方法,注射量,和给药途径是各种各样的.严重造影剂反应表现发生治疗过敏反应(心血管衰竭或严重低血压)可能发生于单次注射造影剂后即刻威胁生命需要积极关注.肾上腺素经静脉或气管内(1-5cc of a 1:10,000 溶液 0.5-0.5 mg 每 5 min给药一次.按需要),类固醇(例如,氢化可的松 100 mg IV 或琥钠甲强龙 125 mg IV),苯海拉明(50 mg IV),和可能的插管.肾上腺素的剂量对中度或严重过敏反应是相同的;稀释方法,注射量,和给药途径是各种各样的.冠脉造影的穿刺途径 股动脉穿刺（最常用）；股动脉穿刺（最常用）；桡动脉穿刺（逐渐增多）；桡动脉穿刺（逐渐增多）；经股动脉穿刺经股动脉穿刺股动脉穿刺方法穿刺点的选择穿刺点的选择 穿刺点多选在股横纹下方约23厘米，股动脉搏动的正下方；穿刺点过于靠近股横纹可能使穿刺针越过腹股沟韧带，术后无法止血。穿刺点过低，则因股动脉位置较深，且有动脉分支，不易成功；另有股静脉走行于股动脉下方，易造成动静脉瘘注意：股动脉一周内被穿刺过，应当使用对侧股动脉，放射线定位：可靠标志:股骨头中下1/3结合部（尤其肥胖患者）95%患者股动脉分叉位于股骨头上缘的下面；穿刺方法穿刺部位局部麻醉穿刺部位局部麻醉常用1利多卡因进行局部麻醉，先在皮下注射形成皮丘，然后沿穿刺针要经过的路径方向注入少量麻醉剂，至针头完全进入皮下或估计到达股动脉深度后在其周围进行浸润麻醉，每次注药前注意先回抽注射器，证实无回血，再行注入，以避免将麻醉剂注入血管内。一般注射58ml即可。注意麻醉剂不要注入过多，避免术后穿刺部位形成硬结穿刺方法股动脉穿刺：股动脉穿刺：充分局麻后，以左手二个手指（注意：二个手指应在一条直线上）在穿刺点上方寻找股动脉搏动最明显处，穿刺针与皮肤成3045角，穿刺针斜面向上进针，当针尖有明显动脉搏动感时，即可刺破血管，见线状鲜红血流喷出，缓慢送入导引钢丝，若遇阻力，切忌粗暴、盲目送入钢丝，适当调整穿刺针多可成功。导丝到位后，即可退出穿刺针穿刺方法置入动脉鞘置入动脉鞘输送动脉鞘管时应缓慢、轻柔，若遇阻力可适当旋转输送以减轻皮下组织的阻力，特别是对已经进行过冠脉介入检查或治疗的患者，穿刺部位形成硬结往往增加送入动脉鞘管的阻力，此时切忌粗暴操作，避免使动脉鞘管打折、断裂Seldingers穿刺法穿刺法穿刺鞘管的一些知识标准穿刺鞘：标准穿刺鞘：11cm 套管长度；套管长度；用于小儿，肱动脉的短鞘：用于小儿，肱动脉的短鞘：5.5cm和和 7.5cm4F-11F size；可使用可使用is.035”和和.038”的的导丝导丝6F直径为直径为2mm导丝、鞘管、扩张鞘穿刺注意事项和要点术前一定要看病人，了解股动脉搏动切口前一定要仔细寻找动脉搏动最强点，力争做到一针见血腹股沟韧带不是腹股沟皮纹，切忌过低过高穿刺到静脉不要着急拔针冲水，拔至皮下稍微偏外再穿刺一针禁止穿刺不顺利时候穿刺针在真皮下作扇面运动寻找动脉穿刺注意事项和要点在穿刺不顺利时，不要轻易用针或者鞘作股动脉造影，容易使已经形成的夹层变大，如果遇到任何阻力，均应该重新穿刺；如果仍不顺利，可以在透视下轻微打少许造影剂印证穿刺位置；因外周血管壁神经比较丰富，仔细询问病人有无明显加重疼痛感尤其重要穿刺注意事项和要点针尖一定斜面向上钢丝尽量向远端送如果不能确定是否为动脉，建议用长钢丝一直送到升主动脉，明确位置钢丝上行不顺利，并可见明显外周动脉硬化，应用泥鳅导丝如果近段血管极度扭曲，可在长钢丝引导下更换长鞘，如果髂动脉水平上扭曲，建议穿刺对侧穿刺注意事项和要点穿刺时保持心态稳定，多（建议三针）针穿刺不到动脉，有比较熟练的助手，可换手，没有助手可试穿刺对侧穿刺回血时候避免任何不能确定因素（如回血不畅，血液颜色比较深等等）如果不能确实确定在动脉内则重新穿刺静脉动脉瘘多能压迫闭合，但是增加栓塞机会，动脉静脉瘘一般需外科手术穿刺特殊问题处理1.血液回流差 原因原因：可能为穿刺针贴壁，位于内膜下或者小分支内。解决办法：解决办法：缓慢向前或向后操作，或轻微改变穿刺针角度。注：严重外周血管疾病或低灌注状态也可能导致血液回流缓慢。2.导丝推送有阻力 注：注：只有在有鲜红、搏动性回血才能沿穿刺针推送导丝，且不能有任何阻力。解决办法：首先改变穿刺针角度；如未成功，撤出导丝观察回血是否正常，如果不正常，调整穿刺针方向，让血流回复正常；失败拔出针头，压迫止血5分钟，重新穿刺。如顺利推进数厘米，患者出现疼痛或导丝有阻力，透视下观察导丝位置，必要时撤出导丝，注射小剂量造影剂（5ml）观察有无动脉夹层、血管扭曲或严重动脉粥样硬化的情况。3.血管扭曲或严重动脉粥样硬化 （1）换用亲水造影导丝（泥鳅导丝）（2）换用长鞘管切忌：切忌：不能暴力推送导丝、鞘管。经桡动脉穿刺经桡动脉穿刺 19891989年年加加拿拿大大医医生生CampeauCampeau首首先先经经皮皮穿穿刺刺桡桡动动脉脉进进行行冠冠状状动动脉脉造影；造影；19921992年年 荷荷 兰兰 医医 生生KiemenijKiemenij首首次次经经桡桡动动脉脉进行进行PCIPCI治疗。治疗。桡动脉造影的优点1.引入了一条介入治疗的新途径；2.桡动脉表浅，易压迫止血;3.局部无静脉和神经，并发症少；避免了出血、血肿、假性动脉瘤等并发症，避免了输血和外科修复外周血管;4.无需强制性卧床，减少了病人痛苦；避免了血栓、栓塞并发症;5.术后护理观察任务减轻；6.抗凝剂和抗血小板药物可连续应用;7.缩短了住院时间，降低了住院费用桡动脉穿刺适应症l桡动脉搏动好，Allen试验阳性。l腹主动脉以下的血管病变（髂动脉、股动脉），如高度狭窄或闭塞、血管扭曲、夹层等，使经股动脉法困难或根本不可能。l服用华发林等抗凝药物，经桡动脉法可减少出血并发症。l患者不能平卧，或不能很好配合者在门诊行冠脉造影或PCI手术，患者当日出院而无需卧床 患者强烈要求的禁忌症绝对禁忌症：无桡动脉搏动；肾透析的动静脉短路 相对禁忌症：Allen试验阴性，提示掌弓侧枝循环不好；桡动脉搏动差或细小，尤其小个老年妇女；既往有大血管异常的病史（主动脉根部异常或锁骨下动脉异常等）；用6F/7F鞘管不能完成的治疗（如旋磨治疗或其它需8 F鞘管完成的技术）；不能用右桡动脉行左内乳动脉的介入治疗，也不能用左桡动脉行右内乳动脉的介入治疗 方法AllenAllen试验试验 所有患者于术前均应做Allen试验 穿刺点穿刺点 取碗横纹近端3厘米左右为穿刺点，桡动脉表浅易触及 麻麻醉醉 在穿刺点上方用1%利多卡因浸润麻醉，麻药不可过多，否则局部胀起不易摸清桡动脉搏动方法穿刺穿刺 是桡动脉途径的一个难点。患者的手臂自然外伸、外展置于臂托上，将腕部垫起以有利于穿刺；穿刺前应首先摸清桡动脉的走行，选择桡动脉搏动最强、走行直的部位穿刺。一般在桡骨茎突近心端1厘米处；如果该部位桡动脉迂曲，应避开，再向近心端移1-2厘米。用1-2%的利多卡因1毫升局麻，针尖基本与皮肤平行，避开浅表静脉，过深易伤及动脉。穿刺时，进针的方向应与桡动脉走行方向一致，角度为30-60，可以在桡动脉壁的上方直接穿刺前臂或穿透桡动脉，再缓慢退针至针尾部有血液喷出。尽量第一针成功，反复试穿会引起痉挛。如果穿刺部位出现血肿，需按压5分钟或更长时间，再行穿刺应在第一次穿刺部位近心端的1-2厘米。方法穿刺成功后若钢丝不能插入，可能系钢丝顶在动脉的对侧壁，稍微后撤穿刺针即可，有时需将穿刺针稍做旋转。其它原因为血管弯曲、痉挛、桡动脉闭塞或狭窄、钢丝在小的血管分支内及肱动脉发出桡动脉的起源异常及钢丝进入血管的内膜下引起夹层。送钢丝的动作应轻柔，一旦遇到阻力，后撤钢丝并轻度旋转再前进，如感觉钢丝行走不畅，应在透视下操作直到钢丝超过尺骨鹰嘴水平穿刺鞘管套装套装中有套装中有CSI,血管扩张器血管扩张器,.021”45cm直头短直头短钢丝和钢丝和 21G 经皮穿刺针经皮穿刺针11 and 23cm 长长4F-7F 桡动脉穿刺注意事项术前仔细看病人，触摸桡动脉搏动情况穿刺时回血一定要顺利压力要足够送钢丝不能有较大阻力，如果阻力大建议重新穿刺送入鞘管后建议给予一定量的抗痉挛药物一般为200ug硝酸甘油预计要搭桥患者尽量不用桡动脉，为外科保留选择的权利痉挛后不用慌张，可稍等并再注入抗痉挛药物如果导管在体内而痉挛持续不缓解，则通过鞘管注入生理盐水同时撤出鞘管止血方法人工或机械压迫生物封闭剂胶原塞经皮缝合潜在血管并发症假性动脉瘤动静脉瘘出血血栓栓塞感染增加血管并发症发生率的危险因素临床因素 年龄较大 女性 体表面积小 心衰 外周血管疾病操作过程危险因素 抗凝 PCI 大鞘管使用容易发生血管穿刺部位并发症的因素临床手术*药物肥胖患者动作 BP 脉压后壁穿刺高位穿刺低位穿刺多次穿刺鞘管打结腹股沟压迫差PCI 后肝素*溶栓药IIb/IIIa 抑制剂*最重要手法或机械压迫股动脉时间：CAG患者即可可拔管；PCI患者ACT180s;APTT50s(一 般PCI术后4小时)手法：股动脉靠近鞘管穿刺点上方。动脉压迫时间为3min/F鞘管；静脉为2min/F鞘管；加压包扎时间：PCI术后股动脉为3h/F鞘管；CAG术后股动脉为2h/F鞘管。桡动脉：CAG6小时；PCI 8小时静脉:压迫止血后，患肢制动6小时；桡动脉气压止血术后处理TR-band 的使用步骤(使用前阅读使用说明)手术后，退出鞘管2-3厘米。使位于压缩球囊大中心的绿色标记对准刺破点，并且用可调节锁扣把带子固定在手腕上。警告*当在左手腕或右手腕上使用时，注意其不同位置。当系上设备，还须确保在支撑板上的泰尔茂商标是靠近患者小手指的一边。*如果带子固定得太松，将不能达到止血时所需的足够的压力。*如果带子固定得太紧，将会产生疼痛或麻木。用注射器通过附带记号的导管进行注射空气是球囊膨胀，不要通过其它端口注射。(标准空气容积：13毫升，最大容积空气18毫升)再取出全部鞘管并确定刺破点是否出血。如果观察到出血，注射一些空气直到停止出血。不要超过(18毫升)的总量。警告：注射后，为了避免空气返回到注射器内，需快速移动注射器，并确定指控好活塞。根据病人的个人情况，肝磷脂容量和刺破点的尺寸，空气注射容积和压迫时间可以有所不同。检查刺破点并适当调节。*如果患者抱怨疼痛：确定没有出血，使用注射器减少适当的容积。*如果发生出血：注射一些空气直到停止出血，不要超过18毫升的总容积。冠脉解剖和造影常用投照体位冠状动脉常用缩写左冠状动脉左冠状动脉（Left Coronary Artery,LCA）；左主干左主干（Left Main,LM）；左前降支左前降支（Left Anterior Descending,LAD）对角支对角支（Diagonal,D）间隔支间隔支（Septal,S）左回旋支左回旋支（Left Circumflex,LCX）钝缘支钝缘支（Obtuse Marginal,OM）右冠状动脉右冠状动脉（Right Coronary Artery,RCA）后降支后降支（Posterior Descending,PD）左室后支左室后支（Posterior branches of left ventricular,PL）冠状动脉血管树解剖示意图左冠脉解剖左冠脉解剖左主干左主干(LM)起源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向左起源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向左或后伸展，或后伸展，0.24厘米，行至前室间沟分为左前厘米，行至前室间沟分为左前降支和左回旋支，有时发出中间支。降支和左回旋支，有时发出中间支。左前降支（左前降支（LAD）沿前室间沟走行，下行至心尖或绕过心尖，止于膈面。供应大部分左室、心尖部、右室前壁及室间膈前2/3的血液。1.室间隔支(S)：几乎成直角发出，第一室间隔穿支较粗大，越接近心尖部越细小。1217支。2.对角支(D)：成锐角发出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐渐变细小。偶然一支粗大的角支可以与前降支相似或更粗大。左回旋支(LCX)几成直角起自几成直角起自LM，向后下至左房室沟，止于膈面。，向后下至左房室沟，止于膈面。1.钝缘支（钝缘支（OM）：）：1-4支。第一支。第一OM较粗大，其后较粗大，其后的的LCX明显变细。供应左心房、左室外侧壁及前明显变细。供应左心房、左室外侧壁及前上壁的血液。上壁的血液。2.后降支：约后降支：约10%的的LCX达后室间沟，下行至心尖。达后室间沟，下行至心尖。3.房室结支：房室结支：50%的窦房结动脉分支源于的窦房结动脉分支源于LCX。4.左心房支：提供大多数心房血供。左心房支：提供大多数心房血供。右冠脉解剖右冠脉解剖右冠状动脉(RCA)起源于右冠窦中部。行于右房室沟内。供起源于右冠窦中部。行于右房室沟内。供应右心房、右室前壁与左室后下壁的血液。应右心房、右室前壁与左室后下壁的血液。1.圆锥支：为第一分支，约半数发自圆锥支：为第一分支，约半数发自RCA开口前方开口前方1-2cm处，沿右心室圆锥部到处，沿右心室圆锥部到达肺动脉瓣。达肺动脉瓣。2.窦房结动脉：约窦房结动脉：约50%的窦房结动脉起源的窦房结动脉起源于于RCA近端右上方，与圆锥支径路相反。近端右上方，与圆锥支径路相反。右冠状动脉1.锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。2.远端分为远端分为2支：支：a.后降支后降支(PD)：于室间沟内下行至心尖；：于室间沟内下行至心尖；b.左室后支左室后支(PL)：进入心肌呈：进入心肌呈U型，然后型，然后下行至心尖时发出下行至心尖时发出12分支供应左心室后部。分支供应左心室后部。冠状动脉造影的常用投照体位冠状动脉造影的常用投照体位 冠状动脉造影时，投照体位以图象增强器的位置而定，即从图象增强器位置来观察心脏，而不是根据X线束的方位来定位。冠状动脉造影的常用投照体位正位正位(AP)(AP)：图象增强器直接对着胸骨；：图象增强器直接对着胸骨；左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其侧，其X X线与正位垂直；线与正位垂直；左、右前斜位左、右前斜位(LAO,RAO)(LAO,RAO)：图象增强器分别位于受检：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏；者左侧或右侧且斜向观测心脏；冠状动脉造影的常用投照体位冠状动脉造影的常用投照体位头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部；头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部；右前斜右前斜+头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏；头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏；左前斜左前斜+头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏；头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏；右前斜右前斜+足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏；足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏；左前斜左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心脏；脏；LCA LAO45LCA RAO30左冠状动脉常用投照体位 右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）：观察LAD、LCX起始部、LCX全程、钝缘支（OM）全程右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）左冠状动脉常用投照体位LAO 45LAO 45+Cau 20+Cau 20（脾位、蜘蛛位）（脾位、蜘蛛位）：观察观察LMLM、LADLAD、LCXLCX开口病变（三分叉），开口病变（三分叉），LCXLCX体部、钝缘支（体部、钝缘支（OMOM）开口和体部）开口和体部左前斜（LAO）45+足位（Cau）20（脾位、蜘蛛位）左冠状动脉常用投照体位正位（正位（APAP）+头位（头位（CraCra）观察观察LADLAD近、中段，近、中段，LADLAD与对角支分叉处；与对角支分叉处；观察观察LMLM开口用于支架定位开口用于支架定位正位（正位（APAP）+头位（头位（CraCra）左冠状动脉常用投照体位左前斜（左前斜（LAOLAO）4545+头位（头位（CraCra）2020 观察观察LADLAD中、远段和对角支开口和全程中、远段和对角支开口和全程左前斜（左前斜（LAOLAO）4545+头位（头位（CraCra）2020左冠状动脉常用投照体位右前斜（右前斜（RAORAO）3030+头位（头位（CraCra）2020（右肩位）（右肩位）观察观察LADLAD中、远段中、远段右前斜（右前斜（RAORAO）3030+头位（头位（CraCra）2020（右肩位）（右肩位）左冠状动脉常用投照体位后前位（后前位（APAP）+足位（足位（CauCau）2020 观察观察LMLM、LADLAD、LCXLCX开口、近端，开口、近端，LCXLCX体体部和部和OMOM开口；开口；后前位（后前位（APAP）+足位（足位（CauCau）2020左冠状动脉常用投照体位 左侧位：左侧位：LADLAD，LCXLCX近、中段；近、中段；左侧位左侧位RCA LAO45右冠状动脉常用投照体位左前斜（左前斜（LAOLAO）4545 右冠状动脉呈右冠状动脉呈“C C”型，观察型，观察RCARCA开口、开口、起始部至后降支；起始部至后降支；左前斜（左前斜（LAOLAO）4545右冠状动脉常用投照体位后前位（后前位（APAP）+头位（头位（CraCra）2020 右冠状动脉呈右冠状动脉呈“L L”型，观察型，观察RCARCA远端分远端分支及其开口情况；支及其开口情况；后前位（后前位（APAP）+头位（头位（CraCra）2020右冠状动脉常用投照体位右前位（右前位（RAORAO）观察观察RCARCA中段；中段；RCA RAO30冠状动脉造影结果的分析冠状动脉造影结果的分析 血管及病变部位的确定；血管及病变部位的确定；狭窄程度的测定；狭窄程度的测定；冠脉病变形态学分类；冠脉病变形态学分类；冠状动脉血流分级；冠状动脉血流分级；冠脉造影导管一般知识和操作技巧造影导管的几个相关概念造影导管的几个相关概念造影导管造影导管：是用来将造影剂注入冠状动脉中的多层是用来将造影剂注入冠状动脉中的多层塑料管子。因造影剂不透塑料管子。因造影剂不透X-ray,故而在故而在X-ray下可视下可视外径（外径（F):6F=2mm内径（内径（Inch):1Inch=2.54m流速流速（ml/sec)长度长度（cm)注射压注射压（psi):1atm=15psi造影导管的结构造影导管的结构套管连接末端套管连接末端 -连接造影导管，注射器或高压注射器连接造影导管，注射器或高压注射器抗扭力段抗扭力段 -靠近套筒式连接末端，增强其抗折能力靠近套筒式连接末端，增强其抗折能力 管身管身-导管的主体部分导管的主体部分头部近端头部近端-用以支持造影导管的插入用以支持造影导管的插入头部远端头部远端-造影导管头部最柔软的末端造影导管头部最柔软的末端侧孔侧孔-使造影剂成团状显影效果，使造影剂成团状显影效果，提高造影导管的稳定性，尤其是在注射提高造影导管的稳定性，尤其是在注射 造影剂时造影剂时导管结构Hub套管连接末端套管连接末端Strain Relief抗扭力段抗扭力段Body管身管身 Proximal Tip头部近端头部近端DistalTip头部远端头部远端Brite TipBrite TipTMTM16 stainless steel wire braids16 stainless steel wire braids 不锈钢丝编织不锈钢丝编织不锈钢丝编织不锈钢丝编织The PTFE inner liner layer is appliedThe PTFE inner liner layer is appliedMulti-segmentsMulti-segmentsThe Nylon coating The Nylon coating 尼龙外层尼龙外层尼龙外层尼龙外层钢丝编织（以钢丝编织（以cordis为例）为例）编织钢丝约编织钢丝约61微米，（主要增强其耐久力，强度，抗折能力等）微米，（主要增强其耐久力，强度，抗折能力等）每每1/4英寸的部分有英寸的部分有12个个Crossovers钢丝编织（提供最佳的扭控能钢丝编织（提供最佳的扭控能力力)Cordis导管在距离头端约导管在距离头端约1英寸部分没有钢丝编织，英寸部分没有钢丝编织，(减少头端硬度，减少头端硬度，增强其无创性）增强其无创性）如何评价导管的性能扭控能力扭控能力抗折能力抗折能力柔顺性柔顺性推送力推送力造影时稳定性造影时稳定性显影效果显影效果对血管损伤及安全性对血管损伤及安全性高流量高流量形状记忆能力形状记忆能力造影导管及其选择 Judkins造影导管（最常用）；Amplatz造影导管；Sones导管；多功能导管(Multipurpose)；猪尾巴导管(Pig tail)；内乳动脉导管(Internal Mammary)；JudkinsJudkins造影导管造影导管AmplatzAmplatz造影导管造影导管 左冠状动脉左冠状动脉AmplatzAmplatz造影导管有造影导管有AL1-AL4AL1-AL4；右冠状动脉右冠状动脉AmplatzAmplatz造影导管有造影导管有AR1-AR4AR1-AR4。当冠状动脉开口变异，或由于升主动脉异常（尤当冠状动脉开口变异，或由于升主动脉异常（尤其是主动脉根部扩张时），用其是主动脉根部扩张时），用 JudkinsJudkins导管行冠脉导管行冠脉造影有困难时，可选用造影有困难时，可选用AmplatzAmplatz造影导管造影导管Sones造影导管造影导管经桡动脉或肱动脉径路行冠状动脉造影时，可选用Sones造影导管。也可在导引钢丝配合下采用Judkins 或 Amplatz造影导管。猪尾巴导管在左右冠状动脉开口不明确时，可先选在左右冠状动脉开口不明确时，可先选择猪尾巴导管行主动脉根部造影。择猪尾巴导管行主动脉根部造影。在行左心室造影时，选用猪尾巴导管。在行左心室造影时，选用猪尾巴导管。多功能导管 多功能导管为端孔、侧孔造影导管，因此多功能导管为端孔、侧孔造影导管，因此在造影时与在造影时与Judkins导管法不同，无需将导导管法不同，无需将导管顶端插入开口，只要其顶端位于开口附近管顶端插入开口，只要其顶端位于开口附近即可。但是，女性主动脉根部较小时，应用即可。但是，女性主动脉根部较小时，应用多功能导管行左冠脉造影有相当困难。多功能导管行左冠脉造影有相当困难。内乳动脉导管 内乳动脉开口无明显成角时，一般可内乳动脉开口无明显成角时，一般可用用JR4JR4；如果开口明显成角应选用专用的；如果开口明显成角应选用专用的内乳动造影导管。内乳动造影导管。左冠脉导管一般知识和操作lJL冠脉导管在头端后有两个已塑形的弯度冠脉导管在头端后有两个已塑形的弯度l两个弯度之间的距离决定了其导管的形状型号两个弯度之间的距离决定了其导管的形状型号(3.5,4.0,5.0,6.0)lJL形状型号的选择取决于升主动脉弓的长度和宽度形状型号的选择取决于升主动脉弓的长度和宽度(比较瘦小或升主动脉供窄的人：比较瘦小或升主动脉供窄的人：JL3.5；比较胖或；比较胖或是升主动脉弓扩张的人：是升主动脉弓扩张的人：JL5.0 or 6.0)JL4可使用可使用于多数患者于多数患者l导管技术比较简单：导管头端沿着升主动脉弓边缘导管技术比较简单：导管头端沿着升主动脉弓边缘推进，直至其滑入左主干开口处（跨过主动脉弓后推进，直至其滑入左主干开口处（跨过主动脉弓后不要急剧推进即可）不要急剧推进即可）左冠脉造影的操作过程左冠脉造影的操作过程左冠状动脉造影左冠状动脉造影 一般情况，大多数左冠脉造影可选择一般情况，大多数左冠脉造影可选择JLJL4 4；如果如果X X线胸片提示胸主动脉增宽，且向左突出，线胸片提示胸主动脉增宽，且向左突出，可选择可选择JLJL5 5；重度主动脉瓣狭窄伴明显狭窄后扩张时，可重度主动脉瓣狭窄伴明显狭窄后扩张时，可选择选择JLJL6 6；左冠造影导管的正确选择左冠造影导管的正确选择如果左冠脉造影不能顺利导管到位，可于局部适当调整导管位置，多能顺利到达。调整左冠状动脉造影导管时应双手同时协调动作。即右手负责旋转导管，左手负责推拉导管，双手动作幅度不宜过大、过快，否则导管不易到位，且易使其扭曲、打折甚至折断 左冠状动脉起源异常左冠状动脉起源异常 上述方法仍不能使导管顺利到达LM开口，应考虑左冠状动脉起源异常，应反复回放左心室造影或者升主图像以寻找左冠脉开口位置。如证实左冠状动脉开口起源异常，Judkins导管往往不能顺利到位，此时可更换Amplats造影导管（AL-I，AL-II），一边缓慢注射造影剂，一边借助造影剂的显影提示来移动导管尖端位置，自升主动脉根部逐渐向上，不断沿升主动脉壁旋转导管，直至找到左冠脉开口。Amplatz造影导管右冠脉造影的一般知识和技巧右冠状动脉导管技术右冠状动脉导管技术:将导管推送至右冠脉尖端，顺时针方向旋转将导管推送至右冠脉尖端，顺时针方向旋转45至至 90，则头端将被向后拉伸，则头端将被向后拉伸2-3 cm.JR头端向前推进头端向前推进2 to 4 cm，在开口上方顺时，在开口上方顺时针方向旋转针方向旋转 45到到 90,头端将旋转向下滑入头端将旋转向下滑入JR4的头端定位没有血管壁的支撑，因此更需的头端定位没有血管壁的支撑，因此更需要熟练的操作技巧要熟练的操作技巧 右冠状动脉造影方法和导管选择右冠状动脉造影方法和导管选择 右冠脉发自中度扩张的主动脉时，可选右冠脉发自中度扩张的主动脉时，可选择择JRJR4 4；当主动脉增宽伴主动脉弓延长或主动脉当主动脉增宽伴主动脉弓延长或主动脉狭窄后扩张时，可选择狭窄后扩张时，可选择JRJR5 5；第二弯度的长度决定其导管的形状型号第二弯度的长度决定其导管的形状型号JR 3.5,4.0,5,0.右冠脉造影的操作右冠脉造影的操作于受身高、高血压及主动脉瓣病变的影响，升主动脉较短、较细或较长、较宽，这时可经右冠状动脉造影导管于主动脉窦用力“冒烟”，若发现右冠状动脉开口在导管尖端上方，需更换小一号导管如JR3.5，若冠状动脉开口在导管尖端下方，需更换大一号导管如JR4.5，JR5.0 右冠造影导管的选择右冠造影导管的选择右冠状动脉起源异常右冠状动脉起源异常 常规Judkins导管往往不能到位，此时可更换Amplats造影导管如AR-I、AR-II、AL-I、AL-II等，多可以顺利到位 Amplatz造影导管桥血管造影大隐静脉桥大隐静脉桥 多吻合在升主动脉前壁上，常取左前斜位，多以JR4.0右冠状动脉造影导管，在X线透视下根据标志血管桥的小银夹或以升主动脉造影为参考来寻找桥血管开口，也可沿升主动脉前壁移动导管尖端，边少量注射造影剂边寻找桥血管开口 乳内动脉桥乳内动脉桥 乳内动脉起源于左锁骨下动脉，胸锁关节转折处外侧附近。可应用Bypass导管或Judkins右冠状动脉造影导管，也可应用乳内动脉专用造影导管。在正位投照下，将导管连同J型导引钢丝送至主动脉弓的锁骨下动脉开口附近，将导引钢丝撤至导管内，同时顺时针旋转导管，使其开口指向上方（指向左锁骨下动脉开口处），推送导引钢丝常可顺利进入锁骨下动脉，将钢丝送至锁骨下动脉中远段，导管沿钢丝送至左锁骨下动脉中线附近，撤出导引钢丝，边注射造影剂边轻柔回撤导管，使导管尖端始终指向足端，接近锁骨下动脉转折处时，“冒烟”可发现乳内动脉 Amplazter导管的基本用法弯度塑形为半圆形，头端与弯度成垂直延伸方向弯度塑形为半圆形，头端与弯度成垂直延伸方向AL导管的形状型号取决于弯度的直径大小导管的形状型号取决于弯度的直径大小(AL1,2,3）在一般在一般Judkin导管不能到位下，多数成人导管不能到位下，多数成人AL 可达到可达到满意的使用效果满意的使用效果 其水平头端容易指向冠脉开口处其水平头端容易指向冠脉开口处AL导管比普通导管比普通JL导管容易引起血管撕裂的现象发生导管容易引起血管撕裂的现象发生