肾性骨病专题知识专家讲座.pptx

肾性骨病肾性骨病n nRenalOsteodystrophy(ROP)肾性骨病专题知识专家讲座第1页肾性骨病定义肾性骨病定义n n分为狭义肾性骨病和广义肾性骨病。狭义肾性骨分为狭义肾性骨病和广义肾性骨病。狭义肾性骨分为狭义肾性骨病和广义肾性骨病。狭义肾性骨分为狭义肾性骨病和广义肾性骨病。狭义肾性骨病是指慢性肾衰竭伴发代谢性骨病。广义肾性骨病是指慢性肾衰竭伴发代谢性骨病。广义肾性骨病是指慢性肾衰竭伴发代谢性骨病。广义肾性骨病是指慢性肾衰竭伴发代谢性骨病。广义肾性骨病是指和肾脏相关疾病。病是指和肾脏相关疾病。病是指和肾脏相关疾病。病是指和肾脏相关疾病。n n临床特征：钙临床特征：钙临床特征：钙临床特征：钙、磷、甲状旁腺激素和维生素磷、甲状旁腺激素和维生素磷、甲状旁腺激素和维生素磷、甲状旁腺激素和维生素DD代代代代谢异常；骨转化矿化容量线性生长和强度异常；谢异常；骨转化矿化容量线性生长和强度异常；谢异常；骨转化矿化容量线性生长和强度异常；谢异常；骨转化矿化容量线性生长和强度异常；血管或软组织钙化。血管或软组织钙化。血管或软组织钙化。血管或软组织钙化。n n普通从普通从普通从普通从CKD3CKD3期就应该开始进行肾性骨病监测和期就应该开始进行肾性骨病监测和期就应该开始进行肾性骨病监测和期就应该开始进行肾性骨病监测和治疗。当前在治疗。当前在治疗。当前在治疗。当前在HDHD患者中纤维性骨炎和无动力性骨患者中纤维性骨炎和无动力性骨患者中纤维性骨炎和无动力性骨患者中纤维性骨炎和无动力性骨病发生率几乎相等，腹膜透析患者最常发生是无病发生率几乎相等，腹膜透析患者最常发生是无病发生率几乎相等，腹膜透析患者最常发生是无病发生率几乎相等，腹膜透析患者最常发生是无动力性骨病。动力性骨病。动力性骨病。动力性骨病。肾性骨病专题知识专家讲座第2页肾性骨病分类：肾性骨病分类：n n高转化性骨病高转化性骨病高转化性骨病高转化性骨病HightumoverboneHightumoverbonediseasediseasen n低转化性骨病：低转化性骨病：低转化性骨病：低转化性骨病：LowtumoverboneLowtumoverbonediseasediseasen n11、无动力性骨病；、无动力性骨病；、无动力性骨病；、无动力性骨病；AdynamicAdynamicbonediseasebonediseasen n22、骨软化症；、骨软化症；、骨软化症；、骨软化症；OsteomalaciaOsteomalacian n混合型骨病混合型骨病混合型骨病混合型骨病MixrenalosteodystrophyMixrenalosteodystrophyn n2-2-微球蛋白淀粉样变微球蛋白淀粉样变微球蛋白淀粉样变微球蛋白淀粉样变2-2-microglobulinmicroglobulinamyloidosisamyloidosis肾性骨病专题知识专家讲座第3页肾性骨病定义肾性骨病定义n n一：高转化性骨病（囊性纤维性骨炎一：高转化性骨病（囊性纤维性骨炎一：高转化性骨病（囊性纤维性骨炎一：高转化性骨病（囊性纤维性骨炎Osteitis Osteitis Osteitis Osteitis fibrosafibrosafibrosafibrosa）以甲状旁腺机能亢进，成骨细胞和破）以甲状旁腺机能亢进，成骨细胞和破）以甲状旁腺机能亢进，成骨细胞和破）以甲状旁腺机能亢进，成骨细胞和破骨细胞增殖活跃及骨小梁周围纤维化为特征。骨细胞增殖活跃及骨小梁周围纤维化为特征。骨细胞增殖活跃及骨小梁周围纤维化为特征。骨细胞增殖活跃及骨小梁周围纤维化为特征。n n生化改变：血钙降低，血磷骨特异性碱性磷酸酶生化改变：血钙降低，血磷骨特异性碱性磷酸酶生化改变：血钙降低，血磷骨特异性碱性磷酸酶生化改变：血钙降低，血磷骨特异性碱性磷酸酶升高和血升高和血升高和血升高和血iPTHiPTHiPTHiPTH水平显著升高。水平显著升高。水平显著升高。水平显著升高。n nX X X X线检验发觉骨膜下吸收骨硬化等特征性表现。线检验发觉骨膜下吸收骨硬化等特征性表现。线检验发觉骨膜下吸收骨硬化等特征性表现。线检验发觉骨膜下吸收骨硬化等特征性表现。n n骨活检可见破骨细胞和成骨细胞数目增加，骨吸骨活检可见破骨细胞和成骨细胞数目增加，骨吸骨活检可见破骨细胞和成骨细胞数目增加，骨吸骨活检可见破骨细胞和成骨细胞数目增加，骨吸收和生成活跃，骨小梁出现大小不等腔隙周围骨收和生成活跃，骨小梁出现大小不等腔隙周围骨收和生成活跃，骨小梁出现大小不等腔隙周围骨收和生成活跃，骨小梁出现大小不等腔隙周围骨小梁纤维化面积小梁纤维化面积小梁纤维化面积小梁纤维化面积0.50.50.50.5肾性骨病专题知识专家讲座第4页n n二：低转化型肾性骨病：二：低转化型肾性骨病：二：低转化型肾性骨病：二：低转化型肾性骨病：n n骨软化指新形成类骨质矿化缺点，常由铝沉积所骨软化指新形成类骨质矿化缺点，常由铝沉积所骨软化指新形成类骨质矿化缺点，常由铝沉积所骨软化指新形成类骨质矿化缺点，常由铝沉积所致。致。致。致。n n生化检验：血钙正常，血磷升高，血铝通常也升生化检验：血钙正常，血磷升高，血铝通常也升生化检验：血钙正常，血磷升高，血铝通常也升生化检验：血钙正常，血磷升高，血铝通常也升高，而血清特异性碱性磷酸酶及高，而血清特异性碱性磷酸酶及高，而血清特异性碱性磷酸酶及高，而血清特异性碱性磷酸酶及iPTHiPTH水日常降低。水日常降低。水日常降低。水日常降低。XX线主要表现为假性骨折。线主要表现为假性骨折。线主要表现为假性骨折。线主要表现为假性骨折。在关节处沉积引发疼痛和骨折在关节处沉积引发疼痛和骨折在关节处沉积引发疼痛和骨折在关节处沉积引发疼痛和骨折肾性骨病专题知识专家讲座第5页n n骨活检特征是骨形成率降低，成骨细胞和破骨细胞数目和骨活检特征是骨形成率降低，成骨细胞和破骨细胞数目和骨活检特征是骨形成率降低，成骨细胞和破骨细胞数目和骨活检特征是骨形成率降低，成骨细胞和破骨细胞数目和活性降低，类骨质覆盖面积活性降低，类骨质覆盖面积活性降低，类骨质覆盖面积活性降低，类骨质覆盖面积，总骨量改变不定，总骨量改变不定，总骨量改变不定，总骨量改变不定n n非动力性骨病指骨形成降低，多与高钙血症，维生素非动力性骨病指骨形成降低，多与高钙血症，维生素非动力性骨病指骨形成降低，多与高钙血症，维生素非动力性骨病指骨形成降低，多与高钙血症，维生素D D D D过分过分过分过分抑制抑制抑制抑制PTHPTHPTHPTH分泌等相关。分泌等相关。分泌等相关。分泌等相关。n n生化检验表现为血钙正常或轻度降低，血磷水平通常在正生化检验表现为血钙正常或轻度降低，血磷水平通常在正生化检验表现为血钙正常或轻度降低，血磷水平通常在正生化检验表现为血钙正常或轻度降低，血磷水平通常在正常范围，血清特异性碱性磷酸酶及常范围，血清特异性碱性磷酸酶及常范围，血清特异性碱性磷酸酶及常范围，血清特异性碱性磷酸酶及iPTHiPTHiPTHiPTH水平大多正常或偏水平大多正常或偏水平大多正常或偏水平大多正常或偏低。低。低。低。n n骨组织学改变主要为骨细胞活性显著降低，类骨质覆盖面骨组织学改变主要为骨细胞活性显著降低，类骨质覆盖面骨组织学改变主要为骨细胞活性显著降低，类骨质覆盖面骨组织学改变主要为骨细胞活性显著降低，类骨质覆盖面积不增加，总骨量降低，骨形成率低于正常积不增加，总骨量降低，骨形成率低于正常积不增加，总骨量降低，骨形成率低于正常积不增加，总骨量降低，骨形成率低于正常n n三：混合性骨病三：混合性骨病三：混合性骨病三：混合性骨病 兼有高转化性骨病和低转化性肾性骨病表现，常兼有高转化性骨病和低转化性肾性骨病表现，常兼有高转化性骨病和低转化性肾性骨病表现，常兼有高转化性骨病和低转化性肾性骨病表现，常为纤维性骨炎和骨软化症并存。常由继发性甲旁亢为纤维性骨炎和骨软化症并存。常由继发性甲旁亢为纤维性骨炎和骨软化症并存。常由继发性甲旁亢为纤维性骨炎和骨软化症并存。常由继发性甲旁亢 骨矿化骨矿化骨矿化骨矿化缺点引发，骨形成率正常或降低，总骨量改变不定。缺点引发，骨形成率正常或降低，总骨量改变不定。缺点引发，骨形成率正常或降低，总骨量改变不定。缺点引发，骨形成率正常或降低，总骨量改变不定。病理：破骨细胞活性增加，骨髓纤维化，类骨质覆盖面病理：破骨细胞活性增加，骨髓纤维化，类骨质覆盖面病理：破骨细胞活性增加，骨髓纤维化，类骨质覆盖面病理：破骨细胞活性增加，骨髓纤维化，类骨质覆盖面积增加。骨铝染色部分阳性，铝含量低，呈弥漫性分布。积增加。骨铝染色部分阳性，铝含量低，呈弥漫性分布。积增加。骨铝染色部分阳性，铝含量低，呈弥漫性分布。积增加。骨铝染色部分阳性，铝含量低，呈弥漫性分布。n n四：四：四：四：2-2-2-2-微球蛋白淀粉样变微球蛋白淀粉样变微球蛋白淀粉样变微球蛋白淀粉样变肾性骨病专题知识专家讲座第6页发病机制发病机制Pathogenesisn n高转化性骨病（囊性纤维性骨炎）高转化性骨病（囊性纤维性骨炎）高转化性骨病（囊性纤维性骨炎）高转化性骨病（囊性纤维性骨炎）1 1低钙血症，肾功效减退时，肾脏合成低钙血症，肾功效减退时，肾脏合成低钙血症，肾功效减退时，肾脏合成低钙血症，肾功效减退时，肾脏合成1 1，2525（OHOH）2D32D3和排磷能力降低和排磷能力降低和排磷能力降低和排磷能力降低,造成低钙血症，造成低钙血症，造成低钙血症，造成低钙血症，而低钙血症增加而低钙血症增加而低钙血症增加而低钙血症增加PTHPTH分泌，在作用下，促使分泌，在作用下，促使分泌，在作用下，促使分泌，在作用下，促使骨钙释放并促使肾小管重吸收钙但在慢性肾衰早骨钙释放并促使肾小管重吸收钙但在慢性肾衰早骨钙释放并促使肾小管重吸收钙但在慢性肾衰早骨钙释放并促使肾小管重吸收钙但在慢性肾衰早期，当时能经过低钙和期，当时能经过低钙和期，当时能经过低钙和期，当时能经过低钙和继发性水平增高，增加对继发性水平增高，增加对继发性水平增高，增加对继发性水平增高，增加对羟化酶刺激，羟化酶刺激，羟化酶刺激，羟化酶刺激，使肾脏活化维生素暂时稳定。此时血磷钙正常。使肾脏活化维生素暂时稳定。此时血磷钙正常。使肾脏活化维生素暂时稳定。此时血磷钙正常。使肾脏活化维生素暂时稳定。此时血磷钙正常。22高磷血症，抑制高磷血症，抑制高磷血症，抑制高磷血症，抑制1 1羟化酶活性，增加骨骼对羟化酶活性，增加骨骼对羟化酶活性，增加骨骼对羟化酶活性，增加骨骼对抵抗，刺激抵抗，刺激抵抗，刺激抵抗，刺激PTHPTH分泌。分泌。分泌。分泌。肾性骨病专题知识专家讲座第7页33活性维生素活性维生素活性维生素活性维生素3 3改变，肾功效减退时，近端肾改变，肾功效减退时，近端肾改变，肾功效减退时，近端肾改变，肾功效减退时，近端肾小管细胞内磷含量增高抑制线粒体小管细胞内磷含量增高抑制线粒体小管细胞内磷含量增高抑制线粒体小管细胞内磷含量增高抑制线粒体1 1羟化酶，羟化酶，羟化酶，羟化酶，使使使使1 1，2525（OHOH）2D32D3合成降低，合成降低，合成降低，合成降低，PTHPTH基因转基因转基因转基因转录和表示增加。录和表示增加。录和表示增加。录和表示增加。44骨骼对骨骼对骨骼对骨骼对PTHPTH抵抗抵抗抵抗抵抗55甲状旁腺自主性增生。甲状旁腺自主性增生。甲状旁腺自主性增生。甲状旁腺自主性增生。发病机制发病机制Pathogenesis肾性骨病专题知识专家讲座第8页继发性甲状旁腺功效亢进和高转化性肾性骨病继发性甲状旁腺功效亢进和高转化性肾性骨病 发病机制发病机制肾单位降低磷潴留低钙血症1，25-（OH）2D3水平肠道钙吸收肠道钙吸收甲状旁腺生长和功效异常甲状旁腺功效亢进PTH分泌骨重建活跃高转化性肾性骨病肾性骨病专题知识专家讲座第9页低转化性骨病低转化性骨病 Low tumover bone disease11无动力性骨病；机制还未说明，多与糖尿无动力性骨病；机制还未说明，多与糖尿无动力性骨病；机制还未说明，多与糖尿无动力性骨病；机制还未说明，多与糖尿病、甲状旁腺切除抑制病、甲状旁腺切除抑制病、甲状旁腺切除抑制病、甲状旁腺切除抑制PTHPTH分泌相关分泌相关分泌相关分泌相关22骨软化症；多与骨软化症；多与骨软化症；多与骨软化症；多与1 1，2525（OHOH）2D32D3应用应用应用应用和铝中毒相关。和铝中毒相关。和铝中毒相关。和铝中毒相关。肾性骨病专题知识专家讲座第10页无动力性肾性骨病发病机制含钙磷结合剂透析液中钙钙摄入血钙甲状旁腺功能相对减低骨形成率降低糖尿病、高龄、磷控制很好、高铝、铁缺乏、CAPD、活性维生素D应用、VDR基因多态性糖尿病、高龄、PTH片段、尿毒素生长因子和细胞因子改变、高铝、铁缺乏、活性维生素D应用、PTH受体降低CAPD.连续不卧床腹膜透析肾性骨病专题知识专家讲座第11页n n2-微球蛋白淀粉样变。正常人每日产微球蛋白淀粉样变。正常人每日产生生2-微球蛋白微球蛋白150-200毫克，当肾功毫克，当肾功效衰竭时效衰竭时2-微球蛋白排泄降低在血中微球蛋白排泄降低在血中蓄积，并沉积于骨、关节及肌腱等处，蓄积，并沉积于骨、关节及肌腱等处，引发骨囊性损害，弥漫性脱钙及腕管综引发骨囊性损害，弥漫性脱钙及腕管综合症。合症。肾性骨病专题知识专家讲座第12页临床表现临床表现肌肉骨骼症状肌肉骨骼症状肌肉骨骼症状肌肉骨骼症状n n骨痛和骨折，疼痛部位多见于腰背部、髋部膝关节骨痛和骨折，疼痛部位多见于腰背部、髋部膝关节骨痛和骨折，疼痛部位多见于腰背部、髋部膝关节骨痛和骨折，疼痛部位多见于腰背部、髋部膝关节踝关节和腿部，疼痛程度不一，常在负重压力和运踝关节和腿部，疼痛程度不一，常在负重压力和运踝关节和腿部，疼痛程度不一，常在负重压力和运踝关节和腿部，疼痛程度不一，常在负重压力和运动时加重等。表现为深部剧痛。低转化性骨病易引动时加重等。表现为深部剧痛。低转化性骨病易引动时加重等。表现为深部剧痛。低转化性骨病易引动时加重等。表现为深部剧痛。低转化性骨病易引发骨折，多发生于肋骨，也可发生于其它部位。发骨折，多发生于肋骨，也可发生于其它部位。发骨折，多发生于肋骨，也可发生于其它部位。发骨折，多发生于肋骨，也可发生于其它部位。n n自发性肌腱撕裂，多发于四头肌、三头肌、跟腱、自发性肌腱撕裂，多发于四头肌、三头肌、跟腱、自发性肌腱撕裂，多发于四头肌、三头肌、跟腱、自发性肌腱撕裂，多发于四头肌、三头肌、跟腱、常发生于行走、下楼梯、和跌倒时，严重甲旁亢为常发生于行走、下楼梯、和跌倒时，严重甲旁亢为常发生于行走、下楼梯、和跌倒时，严重甲旁亢为常发生于行走、下楼梯、和跌倒时，严重甲旁亢为引发其主要原因。引发其主要原因。引发其主要原因。引发其主要原因。n n骨骼畸形和生长障碍，常见于小儿尿毒症患者，常骨骼畸形和生长障碍，常见于小儿尿毒症患者，常骨骼畸形和生长障碍，常见于小儿尿毒症患者，常骨骼畸形和生长障碍，常见于小儿尿毒症患者，常见负重长骨变成弓形或坡形。表现为鸡胸驼背见负重长骨变成弓形或坡形。表现为鸡胸驼背见负重长骨变成弓形或坡形。表现为鸡胸驼背见负重长骨变成弓形或坡形。表现为鸡胸驼背OO形形形形腿株状指。成人常见于严重骨软化症，可有椎体压腿株状指。成人常见于严重骨软化症，可有椎体压腿株状指。成人常见于严重骨软化症，可有椎体压腿株状指。成人常见于严重骨软化症，可有椎体压缩性骨折，身高缩短。缩性骨折，身高缩短。缩性骨折，身高缩短。缩性骨折，身高缩短。肾性骨病专题知识专家讲座第13页n n关节炎和关节周围炎，常表现为类似痛风性关节炎关节炎和关节周围炎，常表现为类似痛风性关节炎关节炎和关节周围炎，常表现为类似痛风性关节炎关节炎和关节周围炎，常表现为类似痛风性关节炎红、肿、痛（是继发甲旁亢伴高磷血症时羟磷灰石红、肿、痛（是继发甲旁亢伴高磷血症时羟磷灰石红、肿、痛（是继发甲旁亢伴高磷血症时羟磷灰石红、肿、痛（是继发甲旁亢伴高磷血症时羟磷灰石结晶沉积在关节腔或关节周围而致）。这些患者血结晶沉积在关节腔或关节周围而致）。这些患者血结晶沉积在关节腔或关节周围而致）。这些患者血结晶沉积在关节腔或关节周围而致）。这些患者血清碱性磷酸酶、钙磷乘积和清碱性磷酸酶、钙磷乘积和清碱性磷酸酶、钙磷乘积和清碱性磷酸酶、钙磷乘积和PTHPTH水日经常高于其它水日经常高于其它水日经常高于其它水日经常高于其它透析患者，甲旁腺切除透析患者，甲旁腺切除透析患者，甲旁腺切除透析患者，甲旁腺切除1-21-2周后，上述症状可完全周后，上述症状可完全周后，上述症状可完全周后，上述症状可完全消失。消失。消失。消失。肾性骨病专题知识专家讲座第14页 皮肤瘙痒，常未见皮疹，钙磷在皮肤沉积所致，可能皮肤瘙痒，常未见皮疹，钙磷在皮肤沉积所致，可能皮肤瘙痒，常未见皮疹，钙磷在皮肤沉积所致，可能皮肤瘙痒，常未见皮疹，钙磷在皮肤沉积所致，可能与继发性甲旁亢相关，充分透析可缓解，甲旁腺切除与继发性甲旁亢相关，充分透析可缓解，甲旁腺切除与继发性甲旁亢相关，充分透析可缓解，甲旁腺切除与继发性甲旁亢相关，充分透析可缓解，甲旁腺切除可使这些症状缓解或消失。另外慢性肾衰患者皮肤钙可使这些症状缓解或消失。另外慢性肾衰患者皮肤钙可使这些症状缓解或消失。另外慢性肾衰患者皮肤钙可使这些症状缓解或消失。另外慢性肾衰患者皮肤钙含量高，高钙血症，高钙磷乘积，血清和组胺含量高，高钙血症，高钙磷乘积，血清和组胺含量高，高钙血症，高钙磷乘积，血清和组胺含量高，高钙血症，高钙磷乘积，血清和组胺水平升高都可能与瘙痒相关。水平升高都可能与瘙痒相关。水平升高都可能与瘙痒相关。水平升高都可能与瘙痒相关。皮肤溃疡和组织坏死，少见，后发于手指，足趾，股皮肤溃疡和组织坏死，少见，后发于手指，足趾，股皮肤溃疡和组织坏死，少见，后发于手指，足趾，股皮肤溃疡和组织坏死，少见，后发于手指，足趾，股和踝部等和踝部等和踝部等和踝部等 软组织钙化，包含血管、关节周围、内脏、皮下和眼软组织钙化，包含血管、关节周围、内脏、皮下和眼软组织钙化，包含血管、关节周围、内脏、皮下和眼软组织钙化，包含血管、关节周围、内脏、皮下和眼睛等，钙沉积在角膜和结膜可引发红眼综合症。睛等，钙沉积在角膜和结膜可引发红眼综合症。睛等，钙沉积在角膜和结膜可引发红眼综合症。睛等，钙沉积在角膜和结膜可引发红眼综合症。内脏钙化，常发生于心肌和肺，如广泛肺钙化引发肺内脏钙化，常发生于心肌和肺，如广泛肺钙化引发肺内脏钙化，常发生于心肌和肺，如广泛肺钙化引发肺内脏钙化，常发生于心肌和肺，如广泛肺钙化引发肺纤维化。纤维化。纤维化。纤维化。中枢神经系统异常中枢神经系统异常中枢神经系统异常中枢神经系统异常、人格改变、人格改变、人格改变、人格改变、癫痫发作、癫痫发作、癫痫发作、癫痫发作、震颤、震颤、震颤、震颤、痴呆等与高钙血症和铝中毒相关。痴呆等与高钙血症和铝中毒相关。痴呆等与高钙血症和铝中毒相关。痴呆等与高钙血症和铝中毒相关。肾性骨病专题知识专家讲座第15页辅助检验n n影像学检验影像学检验n nX X线片线片 可发觉病理性骨折和骨外钙化。高转化骨病经典可发觉病理性骨折和骨外钙化。高转化骨病经典表现时骨吸收表现时骨吸收、骨侵蚀、骨侵蚀 和高密度骨硬化和高密度骨硬化，假性骨折是骨，假性骨折是骨软化特征性改变。软化特征性改变。n nCTCT多层螺旋多层螺旋CTCT冠脉成像检验对确定有没有冠脉钙化很冠脉成像检验对确定有没有冠脉钙化很有意义，面部骨骼畸形患者头颅有意义，面部骨骼畸形患者头颅CTCT检验可见颅骨硬化检验可见颅骨硬化、下颌骨面积增大。下颌骨面积增大。n n超声超声 若发觉甲旁腺体积增大或呈结节性增生，多支持高若发觉甲旁腺体积增大或呈结节性增生，多支持高转化性肾性骨病诊疗。转化性肾性骨病诊疗。n n骨密度测定骨密度测定 双能双能X X线吸收法测量骨矿物质密度（线吸收法测量骨矿物质密度（BMDBMD）可用于有骨折或骨质疏松患者检验，是判断骨量和评价骨可用于有骨折或骨质疏松患者检验，是判断骨量和评价骨丢失率主要指标。丢失率主要指标。n n骨扫描骨扫描 肾性骨病专题知识专家讲座第16页血生化n n不一样慢性肾脏病分期血全段甲状旁腺激素、钙不一样慢性肾脏病分期血全段甲状旁腺激素、钙和磷目标值范围和磷目标值范围#慢性慢性肾肾脏脏病分病分期期GFR GFR ml/(min.1.73mml/(min.1.73m2 2)iPTH iPTH pg/ml(pmol/L)pg/ml(pmol/L)Ca*Ca*mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl)P P mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl)CKD3CKD33 30 0595935357070（3.853.857.77.7）2.102.102.372.37（8.48.49.59.5）0.870.871.491.49（2.72.74.64.6）CKD4CKD4151529297070110110（7.77.712.112.1）同上同上同上同上CKD5CKD51515或透析或透析150150300300（16.516.533.033.0）2.102.102.54*2.54*（8.48.410.210.2）1.131.131.781.78（3.53.55.55.5）#.K/DOQI 慢性肾脏病临床实践指南*.血钙应以矫正钙浓度为标准。矫正钙=血清总钙（mg/dl）+0.8（4血清白蛋白浓度mg/dl）=血清总钙（mmol/L）+0.24血清白蛋白浓度（g/L）/10*.慢性肾脏病5期患者血钙、磷浓度应尽可能靠近目标值底限为佳，并尽可能维持较低钙磷乘积，使CaP4.52 mmol2/L2(55mg2/dl2)肾性骨病专题知识专家讲座第17页n n碱性磷酸酶（碱性磷酸酶（AKPAKP）n nAKPAKP包含总包含总AKPAKP和骨特异性和骨特异性AKPAKP（BAPBAP或或bAKPbAKP），前），前者主要反应骨骼和肝脏中者主要反应骨骼和肝脏中AKPAKP活性，易受肝功效影响。而活性，易受肝功效影响。而bAKPbAKP由成骨细胞分泌，在骨形成和骨矿化过程中发挥主由成骨细胞分泌，在骨形成和骨矿化过程中发挥主要作用，当前认为是反应慢性肾衰各型骨病最有价值指标。要作用，当前认为是反应慢性肾衰各型骨病最有价值指标。bAKPbAKP20ng/ml20ng/ml高度提醒高转化骨病，基本排除低转化高度提醒高转化骨病，基本排除低转化骨病；骨病；bAKPbAKP12.9ng/ml12.9ng/ml时诊疗低转化骨病敏感性为时诊疗低转化骨病敏感性为100100，特异性为，特异性为93.793.7。所以其能很好监测高转化骨。所以其能很好监测高转化骨病患者对活性维生素病患者对活性维生素DD治疗后反应。治疗后反应。n n骨钙素骨钙素 在慢性肾衰时其经肾脏去除降低，血中浓度升高。低在慢性肾衰时其经肾脏去除降低，血中浓度升高。低转化性骨病其水平是正常转化性骨病其水平是正常8 8倍左右，而高转化骨病是正常倍左右，而高转化骨病是正常4040倍。倍。铝铝去铁胺试验（去铁胺试验（DFODFO）与联合检测）与联合检测PTHPTH水平对诊疗铝中水平对诊疗铝中毒性骨病值得推荐，毒性骨病值得推荐，DFODFO试验阳性以及试验阳性以及iPTHiPTH200pg/ml200pg/ml对诊疗有意义。对诊疗有意义。肾性骨病专题知识专家讲座第18页骨活检n n是确定肾性骨病类型最准确检验方法，伴有以下情况慢性肾衰患者要考虑骨活检：自发性或很小创伤造成骨折（病理性骨折）；合并无法解释高钙血症严重骨痛，或无法解释bAKP活性增高，血iPTH水平在100-500pg/ml（慢性肾病5期）患者；依据临床症状以及难以治疗或疗效评价困难患者。肾性骨病专题知识专家讲座第19页诊疗n n骨活检作为诊疗和分类金标准（因有创而受限）n n所以诊疗需结合病史、临床表现、血生化和影像学综合判断。肾性骨病专题知识专家讲座第20页高转化性肾性骨病与低转化性肾性骨病临床表现差异高转化性肾性骨病与低转化性肾性骨病临床表现差异高转化性肾性骨病与低转化性肾性骨病临床表现差异高转化性肾性骨病与低转化性肾性骨病临床表现差异表表表表现现现现高高高高转转转转化性化性化性化性肾肾肾肾性骨病性骨病性骨病性骨病低低低低转转转转化性身形骨病化性身形骨病化性身形骨病化性身形骨病原因原因原因原因n n长久维持血透长久维持血透者者n n高龄、高龄、糖尿糖尿病、病、CAPDCAPD、过分应用活、过分应用活性维生素性维生素D3D3、铝中毒铝中毒骨痛骨痛骨痛骨痛较轻较轻较轻较轻严严严严重重重重骨折骨折骨折骨折少少少少见见见见，愈合好，愈合好，愈合好，愈合好常常常常见见见见，愈合差，愈合差，愈合差，愈合差关关关关节节节节炎炎炎炎/关关关关节节节节周周周周围围围围炎炎炎炎常常常常见见见见较较较较少少少少见见见见肌无力肌无力肌无力肌无力轻轻轻轻至中度至中度至中度至中度严严严严重重重重皮肤瘙痒皮肤瘙痒皮肤瘙痒皮肤瘙痒顽顽顽顽固，固，固，固，较严较严较严较严重重重重较轻较轻较轻较轻自自自自发发发发性肌腱断裂性肌腱断裂性肌腱断裂性肌腱断裂常常常常见见见见较较较较少少少少见见见见骨骼畸形骨骼畸形骨骼畸形骨骼畸形常常常常见见见见较较较较少少少少见见见见骨外骨外骨外骨外钙钙钙钙化化化化常常常常见见见见较较较较少少少少见见见见iPTHiPTH水平水平水平水平n n显著升高显著升高较较较较低或低或低或低或轻轻轻轻度升高度升高度升高度升高X X线线线线特征特征特征特征n n骨质降低和区骨质降低和区域硬化交替出域硬化交替出现，指骨骨膜现，指骨骨膜下侵蚀下侵蚀n n骨质降低，骨骨质降低，骨变形，骨质疏变形，骨质疏松带（扁骨尤松带（扁骨尤显著）显著）肾性骨病专题知识专家讲座第21页n n高转化性和低转化性肾性骨病生化差异高转化性和低转化性肾性骨病生化差异n n判别项目判别项目高高转转化性化性肾肾性骨病性骨病低低转转化性化性肾肾性骨病性骨病血血钙钙不定，常不定，常2.5 mmol/L2.5 mmol/L不定，常不定，常2.6mmol/L2.6mmol/L血磷血磷不定，常不定，常2.1 mmol/L2.1 mmol/L不定，常不定，常1.8 mmol/L1.8 mmol/L血血AKPAKPn n显著升高（显著升高（正常正常3 3倍）倍）正常或偏低正常或偏低血血bAKP(ng/ml)bAKP(ng/ml)202012.912.9血血iPTHiPTHn n显著升高（显著升高（正常正常3 34 4倍）倍）降低或降低或轻轻度升高（正度升高（正常常4 45 5倍）倍）血血铝铝（ug/Lug/L）常常4040常常4040DFODFO试验试验血血铝铝升高升高150 ug/L150 ug/L血血铝铝升高升高150 ug/L*150 ug/L*DFO：去铁胺；*：铝中毒引发低转化性肾性骨病肾性骨病专题知识专家讲座第22页n nXX线检验，对肾性骨病敏感性不高，其特征常为线检验，对肾性骨病敏感性不高，其特征常为线检验，对肾性骨病敏感性不高，其特征常为线检验，对肾性骨病敏感性不高，其特征常为骨吸收、侵蚀和硬化骨吸收、侵蚀和硬化骨吸收、侵蚀和硬化骨吸收、侵蚀和硬化n n骨密度测定骨密度测定骨密度测定骨密度测定 是当前检测是当前检测是当前检测是当前检测RODROD可靠理想诊疗方法可靠理想诊疗方法可靠理想诊疗方法可靠理想诊疗方法肾性骨病专题知识专家讲座第23页肾性骨病专题知识专家讲座第24页肾性骨病专题知识专家讲座第25页肾性骨病专题知识专家讲座第26页n n骨活检，是骨活检，是骨活检，是骨活检，是RODROD惟一可靠诊疗依据惟一可靠诊疗依据惟一可靠诊疗依据惟一可靠诊疗依据,不但可作出不但可作出不但可作出不但可作出早期诊疗早期诊疗早期诊疗早期诊疗,而且能依据组织学分型进行有针对性治而且能依据组织学分型进行有针对性治而且能依据组织学分型进行有针对性治而且能依据组织学分型进行有针对性治疗并观察疗效疗并观察疗效疗并观察疗效疗并观察疗效.其特征是骨转化增快，成骨和破骨其特征是骨转化增快，成骨和破骨其特征是骨转化增快，成骨和破骨其特征是骨转化增快，成骨和破骨细胞数量活性增加，骨小梁周围纤维化细胞数量活性增加，骨小梁周围纤维化细胞数量活性增加，骨小梁周围纤维化细胞数量活性增加，骨小梁周围纤维化肾性骨病专题知识专家讲座第27页n nROD同位素同位素99m锝骨扫描为锝骨扫描为ROD诊疗诊疗提供了一个有价值辅助检验方法。提供了一个有价值辅助检验方法。肾性骨病专题知识专家讲座第28页监测n n慢性肾脏病分期与甲状旁腺激慢性肾脏病分期与甲状旁腺激素和钙素和钙/磷水平监测频率磷水平监测频率慢性慢性肾脏肾脏病分病分期期GFR(ml/min/1.GFR(ml/min/1.73m73m2 2)监测频监测频率率CKD3CKD3303059591 1次次/12/12个月个月CKD4CKD4151529291 1次次/3/3个月个月CKD5CKD51515或透析或透析1 1次次/3/3个月个月表3：慢性肾脏病分期与甲状旁腺激素和钙/磷水平监测频率肾性骨病专题知识专家讲座第29页应用活性维生素D制剂治疗者n nCKD3,CKD41CKD3,CKD41、血钙和血磷：在治疗前、血钙和血磷：在治疗前3 3个月个月内最少每个月测定内最少每个月测定1 1次，以后可改为每三个月测定次，以后可改为每三个月测定1 1次；次；2 2、血清、血清iPTHiPTH：在治疗前：在治疗前6 6个月内最少每个个月内最少每个月测定月测定1 1次，以后可改为每次，以后可改为每3 3个月测定个月测定1 1次。次。n nCKD51CKD51、血钙和血磷：在最初治疗、血钙和血磷：在最初治疗1-31-3个月内个月内最少每最少每2 2周测定周测定1 1次，以后可改为每个月测定次，以后可改为每个月测定1 1次；次；2 2、血清、血清iPTHiPTH：在治疗前：在治疗前3 3个月内最少每七天测定个月内最少每七天测定1 1次，当到达目标范围，可每次，当到达目标范围，可每3 3个月测个月测1 1次。次。n n对使用低钙透析液、对使用低钙透析液、含钙磷结合剂含钙磷结合剂、大剂量活、大剂量活性维生素性维生素DD冲击治疗者应依据病情及时监测及时冲击治疗者应依据病情及时监测及时调整。调整。肾性骨病专题知识专家讲座第30页治疗n n标准：维持血钙磷水平尽可能靠近正常；预防和纠正甲旁亢发展及甲旁腺增生；防止接触毒性物质（如铝和氟化物）；恢复正常骨矿化；预防和逆转骨外钙化；防止治疗带来风险。肾性骨病专题知识专家讲座第31页n n普通办法n n饮食治疗正常成人天天摄入磷1.0-1.8g，极低蛋白饮食0.3g/(Kg.d)，加-酮酸治疗可将摄入磷限制在3-5mg/(Kg.d)，当血磷或iPTH水平升高超出慢性肾病各期正常目标时，磷摄入应800mg/d。肾性骨病专题知识专家讲座第32页n n不一样肾功效分期肾性骨病防治策略不一样肾功效分期肾性骨病防治策略慢性慢性肾脏肾脏病分期病分期建建 议议目目 标标 值值CKD3CKD3限制磷限制磷摄摄入入应应用用钙剂钙剂/磷磷结结合合剂剂iPTH 35iPTH 3575 pg/ml(3.8575 pg/ml(3.858.3 pmol/L)8.3 pmol/L)血血钙钙8.48.410.2mg/ml(2.110.2mg/ml(2.12.552.55 mmol/L)mmol/L)血磷血磷2.72.74.6 mg/ml(0.874.6 mg/ml(0.871 1.48.48 mmol/L)mmol/L)CKD4CKD4n n应用活性维生应用活性维生素素DD制剂制剂n n包含骨化三醇、包含骨化三醇、度骨化醇和帕度骨化醇和帕n n立骨化醇立骨化醇iPTH 70iPTH 70110 pg/ml(7.7110 pg/ml(7.712.112.1 pmol/L)pmol/L)血血钙钙8.48.410.2 mg/ml(2.110.2 mg/ml(2.12.552.55 mmol/L)mmol/L)血磷血磷2.72.74.6 mg/ml(0.874.6 mg/ml(0.871.491.49 mmol/L)mmol/L)CKD5CKD5应应用骨化三醇用骨化三醇/维维生素生素D D衍生衍生物物/钙钙敏感受体激敏感受体激动剂动剂调调整透析方案及透析液整透析方案及透析液钙浓钙浓度度限制限制钙摄钙摄入入甲状旁腺切除甲状旁腺切除iPTH 150iPTH 150300 pg/ml(16.5300 pg/ml(16.53333 pmol/L)pmol/L)血血钙钙8.48.49.5 mg/ml(2.19.5 mg/ml(2.12.372.37 mmol/L)mmol/L)血磷血磷3.53.55.5 mg/ml(1.135.5 mg/ml(1.131.771.77 mmol/L)mmol/L)肾性骨病专题知识专家讲座第33页药品治疗药品治疗n n高转化性肾性骨病高转化性肾性骨病11、磷结合剂：种类：、磷结合剂：种类：含钙磷结合剂。如碳酸钙、醋酸含钙磷结合剂。如碳酸钙、醋酸钙等，前者钙等，前者1-6g/d1-6g/d，长久服用可造成高血钙。，长久服用可造成高血钙。不含钙不含钙磷结合剂。适合用于高血钙磷结合剂。适合用于高血钙2.54mmol/L10.2mg/dL2.54mmol/L10.2mg/dL）有严重血管钙化或其它软组）有严重血管钙化或其它软组织钙化透析患者。惯用有司维拉姆、碳酸镧、含铁磷结合织钙化透析患者。惯用有司维拉姆、碳酸镧、含铁磷结合剂（葡萄聚糖铁、右旋糖苷铁等）、含铝磷结合剂（氢氧剂（葡萄聚糖铁、右旋糖苷铁等）、含铝磷结合剂（氢氧化铝、硫糖铝）。化铝、硫糖铝）。22、含钙制剂：患者血清总钙矫正水平、含钙制剂：患者血清总钙矫正水平2.1mmol/L2.1mmol/L，且伴有以下情况时使用：有低钙血症症状比如感觉异常、且伴有以下情况时使用：有低钙血症症状比如感觉异常、支气管痉挛、侯痉挛、手足搐搦、和癫痫发作；或血支气管痉挛、侯痉挛、手足搐搦、和癫痫发作；或血iPTHiPTH水平高于目标值。应在血磷水平高于目标值。应在血磷1.78mmol/L1.78mmol/L时补钙为宜。时补钙为宜。惯用为碳酸钙惯用为碳酸钙1-6g/d1-6g/d。肾性骨病专题知识专家讲座第34页n n3 3、活性维生素、活性维生素D3D3适应症：适应症：慢性肾脏病慢性肾脏病3-53-5期患者，血浆期患者，血浆iPTHiPTH水平超出对应目标值；水平超出对应目标值；无肾功效快速恶化，无肾功效快速恶化，依从性好患者；应用前必须纠正钙、磷异常，依从性好患者；应用前必须纠正钙、磷异常，使钙磷乘积使钙磷乘积5555。肾性骨病专题知识专家讲座第35页n n使用方法：使用方法：11、小剂量连续疗法：主要适合用于轻度继发性甲旁亢或、小剂量连续疗法：主要适合用于轻度继发性甲旁亢或中重度继发性甲旁亢维持治疗阶段。使用方法：中重度继发性甲旁亢维持治疗阶段。使用方法：0.25ug0.25ug，天天一次，口服。，天天一次，口服。剂量调整：若能使剂量调整：若能使iPTHiPTH降低至目标值，可降低原剂量降低至目标值，可降低原剂量25-25-5050%，甚至隔日服用。并依据其水平，不停逐步调整剂，甚至隔日服用。并依据其水平，不停逐步调整剂量，防止其水平过分下降及反跳，直至以最少剂量维持量，防止其水平过分下降及反跳，直至以最少剂量维持PTHPTH在目标范围在目标范围22、假如、假如iPTHiPTH水平没有显著下降，则增加原来剂量水平没有显著下降，则增加原来剂量5050%，治疗，治疗4-84-8周后周后iPTHiPTH仍无下降或抵达目标范围，可试用大仍无下降或抵达目标范围，可试用大剂量间歇疗法。剂量间歇疗法。肾性骨病专题知识专家讲座第36页n n2 2、大剂量间歇疗法（冲击疗法）：主要适合用于、大剂量间歇疗法（冲击疗法）：主要适合用于重度继发性甲旁亢患者重度继发性甲旁亢患者n n使用方法：使用方法：iPTH300-500pg/mliPTH300-500pg/ml，每次，每次1-2ug1-2ug，