保险专业代理机构许可证有效期延续申请表.docx

保险专业代理机构许可证有效期延续申请表
机构名称

注册资本

许可证到期日期

住所

邮政编码

高级管理 人员基本情况
姓名
职务
手机号码

分支机构数量

注册地以外分支机构数

名称
出资额
出资比例
股东、发起人 或者合伙人基 本情况

真实性声明
郑重申明，呈交的所有材料均属实，如有虚假或隐瞒，愿承当相应 法律责任。
法人机构盖章: