急性脑梗塞个案护理.pptx

急性脑梗塞个案护理急性脑梗塞个案护理第1页主要内容主要内容 1 1 概述概述概述概述 2 2 病案介绍病案介绍病案介绍病案介绍 3 3 护理评定及护理诊疗护理评定及护理诊疗护理评定及护理诊疗护理评定及护理诊疗 4 4 护理目标及护理办法护理目标及护理办法护理目标及护理办法护理目标及护理办法 5 5 随访及康复情况随访及康复情况随访及康复情况随访及康复情况 6 6 总结总结总结总结 7 7 反思及讨论反思及讨论反思及讨论反思及讨论 急性脑梗塞个案护理第2页脑梗塞概述：脑梗塞概述：脑梗塞是因为脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进 而因各种原因使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，造成脑组织缺血、缺氧、坏死，引发神经功效障碍一个脑血管病。先兆症状：先兆症状：脑梗塞病人多发病前征兆有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动(可升高或偏低)等短暂脑缺血症状。栓塞性脑梗塞病因常是血流带进颅内固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。脑梗塞主要原因有：高血压、冠心病、糖尿病、体重超重、高血脂症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于4570岁中老年人。类型：1、高血压 2、动脉炎 3、血液病 4、机械压迫5、动脉硬化：在动脉血管壁内，由动脉粥样硬化斑块基础形成血栓、动脉硬化：在动脉血管壁内，由动脉粥样硬化斑块基础形成血栓急性脑梗塞个案护理第3页病病 例例 介介 绍绍基本资料基本资料黄某某黄某某 7373岁岁 女女 主诉主诉患者入我院急诊科2小时前感觉头晕不适，为天旋地转伴恶心，呕吐胃内容物屡次现病史现病史22号入院当日神志清楚，对答切题，查体合作。双侧等大瞳孔，对光反射灵敏，四肢活动正常。自动体位，面色潮红，主诉天旋地转头晕，恶心，CT检验：老年性脑萎缩，椎动脉颅内段及基底段粥样硬化。急诊以“脑供血不足”住院深入治疗。23号14点生命体征平稳，神志清楚，发觉患者伸舌稍偏斜，左侧肢体正常，右上肢肌力3级；右下肢肌力4级。急查CT:放射冠区及半卵中心多发脑梗塞灶及缺血灶。既往病史既往病史既往有糖尿病，高血压病史。既往有糖尿病，高血压病史。急性脑梗塞个案护理第4页病病 例例 介介 绍绍临床诊疗1.1.突发脑梗塞突发脑梗塞 2.2.高血压高血压 3 3糖尿病糖尿病过敏史过敏史 个人史个人史出生原籍，长久留居广州当地，无吸烟癖好，无饮酒癖好，无长久工业毒粉，粉尘，放射物质接触。家族史家族史 婚育史婚育史家族有高血压病史已婚已育，家庭和睦，儿女健康情绪情绪/睡眠睡眠情绪平稳，遵嘱行为好，夜间睡眠欠佳。情绪平稳，遵嘱行为好，夜间睡眠欠佳。社会评定离休人员，住楼梯房，长久与女儿居住，家庭和睦，在家平时做自理日常家务事；经济收入普通，偶到小区医院住院疏通血管和控制血糖。急性脑梗塞个案护理第5页护护 理理 评评 估估生命体征生命体征以23号查体评定：36.3，脉搏：79次/分，呼吸：20次/分，血压：134/83mmHg，体重58千克，身高152cm 神经系统神经系统神志清，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm,对光反射灵敏，眼震试验阴性，言语清楚，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟无改变，口角有歪斜，伸舌左偏，悬雍垂居中，指鼻试验稳准，病理征阴性，脑膜刺激征阴性，右上肢3级针刺觉减退，右下肢肌力3级，左侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常呼吸系统呼吸系统呼吸节律两侧对称，触诊语音正常，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿呼吸节律两侧对称，触诊语音正常，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音啰音循环系统循环系统面色红润，面色红润，HR84HR84次次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未听及杂音分，节律齐，各瓣膜听诊区未听及杂音,双下肢无双下肢无浮肿。浮肿。消化系统消化系统腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3 3次次/分。分。排泄系统排泄系统大小便均正常大小便均正常急性脑梗塞个案护理第6页实实 验验 室室 检检 查查化验项目化验项目2222/10102323/10102828/1010化验项目化验项目2424/1010红细胞红细胞4.644.64x10 x10E12/LE12/L4.484.48x10Ex10E12/L12/L4.334.33x1x10E12/L0E12/LD-二聚体二聚体APTT1.94ug/mL1.94ug/mL34.334.3secsec血红蛋白血红蛋白138138g g/L/L132132g g/L/L130130g/Lg/L 尿尿 素素 氮氮8.18.1mmolmmol/L/L总总 蛋蛋 白白白蛋白白蛋白6 66 6.6.6g g/L/L3030g g/L/L6 66 6.2 2g g/L/L3030g g/L/L6 67 7.1 1g g/L L3030g g/L/L肌红蛋白肌红蛋白109.7ng/ml109.7ng/ml甘油三酯甘油三酯3.243.24mmolmmol/L/L急性脑梗塞个案护理第7页辅辅 助助 检检 查查时间时间检验项目检验结果10月月22日日头颅头颅CT老年脑萎缩；椎动脉颅内段及基底段粥老年脑萎缩；椎动脉颅内段及基底段粥样硬化样硬化10月月23日日MR（3.0T)桥脑左侧、双侧小脑半球、基底节区、桥脑左侧、双侧小脑半球、基底节区、放射冠区及半卵圆中心多发脑梗塞灶及放射冠区及半卵圆中心多发脑梗塞灶及缺血灶。轻度脑萎缩，平层下动脉硬化缺血灶。轻度脑萎缩，平层下动脉硬化性脑病。性脑病。10月月24日日双侧颈动脉超声检验双侧颈动脉未见血栓征象，右侧颈动脉双侧颈动脉未见血栓征象，右侧颈动脉狭窄。狭窄。11月月14DR心影增大，主动脉硬化心影增大，主动脉硬化11月月28头颅头颅CT多发性脑梗塞灶（南多发性脑梗塞灶（南去广医二院，广医去广医二院，广医二院分院无二院分院无CT机机）急性脑梗塞个案护理第8页 护理目标及办法护理目标及办法吞咽困难吞咽困难肢体活动障碍肢体活动障碍营养问题营养问题潜在跌倒高风险潜在跌倒高风险急性脑梗塞个案护理第9页吞吞 咽咽 困困 难难洼田饮水试验急性脑梗塞个案护理第10页急性脑梗塞个案护理第11页吞咽困难护理方法 肢体活动障碍护理方法检验项目检验时间结果结果1、教会安全进食技巧：进食时取坐位，勿用吸管饮水，使用长柄勺子，勿汤泡饭，进食糊餐，从左侧口腔进食，每口之间检验口腔，勿催促其进食，进食时勿讲话。2、教会口腔操锻炼:口舌牵拉、舌力量训练、唇力度训练，咀嚼训练、空吞咽训练,每日3-4次，每次5-10分钟。1、教会拱桥运动，每日3-4次，每次5-10分钟。2、教会陪护床边行右下肢被动运动锻炼：髋关节内旋、外展、膝关节伸展、屈曲，踝关节内旋、外旋，每日3-4次，每次15-20分钟。3、教会体位转移技巧,从床转移到椅。吞咽功效1010月月2323洼田饮水试验等级洼田饮水试验等级3 3级级右侧肢体活动右侧肢体活动1010月月2323肌力评级肌力评级4 4级级吞咽功效1010月月2424洼田饮水试验等级洼田饮水试验等级4 4级级右侧肢体活动右侧肢体活动1010月月2424肌力评级肌力评级2 2级级吞咽功效1010月月2626洼田饮水试验等级洼田饮水试验等级2 2级级右侧肢体活动右侧肢体活动1010月月2626肌力评级肌力评级3 3级级吞咽功效1010月月3131洼田饮水试验等级洼田饮水试验等级1 1级级右侧肢体活动右侧肢体活动1010月月3131肌力评级肌力评级3 3级级吞咽功效1111月月1414石溪中医院石溪中医院洼田饮水试验等级洼田饮水试验等级2 2级级右侧肢体活动右侧肢体活动1111月月1414石溪中医院石溪中医院肌力评级肌力评级3 3级级吞咽功效1111月月2828广医二院南院广医二院南院洼田饮水试验等级洼田饮水试验等级1 1级级右侧肢体活动右侧肢体活动1111月月2828广医二院南院广医二院南院肌力评级肌力评级3 3级级吞咽困难和肢体活动障碍护理办法及结果吞咽困难和肢体活动障碍护理办法及结果吞咽困难和肢体活动障碍护理办法及结果吞咽困难和肢体活动障碍护理办法及结果急性脑梗塞个案护理第12页护理问题护理问题依据依据护理方法结局评价结局评价存在跌倒存在跌倒高风险高风险1、活动级别评定：4级2、mouse评分：60分3、ADL评分：25分4、右下肢肌力4级1、病人如厕需由护工陪同，坐坐便椅，旁边有扶手。2、厕所地面保持干爽，积水及时清理夜间不关灯。3、穿适当衣裤，穿橡胶防滑鞋。4、把平时惯用生活用具放在随手可拿处，教会使用床头铃，有需求时，及时按铃求援，上好两边床栏。5坐着洗澡、坐着穿衣裤。2222/1010患者至今患者至今未发生跌倒未发生跌倒跌倒风险及护理办法跌倒风险及护理办法急性脑梗塞个案护理第13页Barthel 指数评分及应用指数评分及应用急性脑梗塞个案护理第14页评定项目评定工具评定时间得分得分备注备注自理能力 是 否Barthel评分表 完全自理是 否Barthel评分10月22日100 病人主诉头晕眩晕，无其它异常。完全自理 是 否Barthel评分10月23日80上厕所和穿衣服需帮助，自行单手吃饭其它。完全自理 是 否Barthel评分10月24日75患肢肌力较之前差，右侧上肢肌力为2级，患者情绪消极。完全自理是 否Barthel评分10月26日80患肢肌力恢复至3级完全自理是 否Barthel评分10月26日80同上完全自理是 否Barthel评分10月28日80同上完全自理是 否Barthel评分11月14日石溪中医院80同上完全自理是 否Barthel评分11月28日广医二院南院80患肢肌力恢复至4级急性脑梗塞个案护理第15页治疗医院治疗医院病人情况病人情况治疗用药治疗用药患者出院情况患者出院情况 跟踪指导跟踪指导医院患者右侧肢体偏瘫，嘴角歪斜，吞咽障碍，饮水有呛咳，右上肢肌力最差1级，右下肢最差肌力2级高压氧舱治疗，丹红，醒脑静等改进循环，抗小血板治疗，控制血糖及检测，针灸理疗等患者左侧桥脑梗塞，双侧颈动脉粥样斑块形成，2型糖尿病，3型高血压。11天治疗右侧上肢体肌力4级，洼田饮水1级。较之前显著恢复吞咽困难护理方法指导，肢体功效锻炼指导，指导饮食医院右侧肢体肌力4级，行走不利，洼田饮水1级，多发脑梗死，高血压，糖尿病中药及生脉，脑蛋白水解输液改进循环，口服阿托伐他汀及中医理疗康复右侧肢体肌力同入院时，行走不利偶有饮水呛咳，洼田饮水2级生命体征平稳吞咽困难护理方法指导，肢体功效锻炼指导，指导饮食南院右侧肢体肌力4级，行走不利，偶有有饮水呛咳，多发脑梗死，高血压，糖尿病输液生脉等改进循环，口服波立维，针灸理疗等患者肢体肌力4级，能自行扶拐杖行走，吞咽无问题，洼田饮水1级吞咽困难护理方法指导，肢体功效锻炼指导急性脑梗塞个案护理第16页总总 结结患者进行：1、绝对卧床休息，等病情稳定。2、洼田饮水试验安排护理 指导吞咽功效锻炼。3、指导脑梗塞后右侧肢体功效锻炼。预期护理结局：1、吞咽功效恢复，无吞咽障碍或呛咳现象。2、患者四肢活动恢复情况很好，边瘫部肌力及灵活度较健侧差。经过这次个案学习和参加，把整体护理理论付诸于实践，我们按照护理程序，从入院评定患者病情资料，在给出护理诊疗，提出有效护理办法，再实施护理计划，再评价护理效果，利用先进护理模式对脑梗塞患者进行从入院至出院及在其它医院和家庭康复整个护理过程，不但让我在理论知识方面有更深刻印象，而且此次护理实践过程也将会对今后临床工作产生重大帮助。急性脑梗塞个案护理第17页 讨讨 论论1、怎样做好早期护理干预及对后、怎样做好早期护理干预及对后续康复治疗意义续康复治疗意义2、怎样做好出院后延续护理、怎样做好出院后延续护理急性脑梗塞个案护理第18页thanks谢谢您聆听急性脑梗塞个案护理第19页