危重病人护理xiugai.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,危重病人的护理,危重病人的特点,病情复杂,变化迅速,多器官损害,预见性难,介入治疗手段多,护理难度大,内容,循环系统护理,呼吸系统护理,泌尿系统护理,神经系统护理,消化系统护理,镇静镇痛护理,液体对危重病人循环系统的影响,足够的血容量是维持心排血量和组织灌注的基础,当组织灌注量少时可发生组织细胞缺氧甚至器官功能障碍,容量,过负荷,，可能导致机械通气时间延长，死亡率增加,液体,正平衡是,危重症的独立,危险因素,重视负平衡（,患者当天入量,=,前一天尿量,-500,）,循环系统的稳定依赖于出入量的稳定,危重病人输注液体的特点,液体量大,液体的种类多,药物治疗对机体内环境影响大,如何评估危重病人的容量？,患者的症状,体征：,R,、,HR,、,BP,、末梢的温度,肾脏的灌注：尿量,CVP,、肺动脉楔压（,PAWP),、右房压,(RAP),实验室：血色素和红细胞压积（,HCT),液体管理要点,遵医嘱,泵控,均匀输入液体，不得突然增减输液速度，如临时增加,ST,的液体可先暂停营养液或极化液。,严格执行使用血管活性药的,注意事项,。心血管系统对此类药物高度敏感，微小剂量的改变即可引起患者心率、血压等方面的变化。护理人员必须严密监测，才能保证用药安全。,注意药物配伍（,极化液,泵控,输入大于,5,小时,，尤其是含胰岛素的极化液每小时进入病人体内的胰岛素量需小于,3.5,个单位，,营养液需混合,输入）。,血管活性药物的护理,准确,用药目的明确，使用方法正确，不良反应,心中有数；,量化,用固定的模式精确用药，剂量精确到,/kgmin,；,严密监测,整个用药过程全面观察。,常用血管活性药物的配置,药 名,配置浓度,mg/50ml,数字显示,ml/h,输入剂量,g/kg,min,常用剂量,g/kg,min,多巴胺,多巴酚丁胺,体重,kg,3,1,1.0,g/kg,min,5,20,g/kg,min,肾上腺素,异丙肾上腺素,体重（,kg,）,0.03,1,0.01,g/kg,min,0.01,0.2,g/kg,min,去甲肾上腺素,体重（,kg,）,0.3,1,0.1,g/kg,min,0.1,2.0,g/kg,min,米力农,体重（,kg,）,0.3,1,0.1,g/kg,min,0.25,1.0,g/kg,min,硝普钠,体重（,kg,）,1.5,1,0.5,g/kg,min,0.5,8,g/kg,min,硝酸甘油,体重（,kg,）,0.3,1,0.1,g/kg,min,1,5,g/kg,min,血管活性药物使用注意事项,1,、,配制前双人查对；,2,、收缩血管药物通过,中心静脉,输注；,3,、药物与管路明确标识，,严禁,在血管活性药,物通路推注其他药物，亦不可与其他液体,同通道输注；,4,、,防止管路阻塞,；,5,、根据医嘱逐步调节速度，,切忌大起大落,。,血管活性药物使用注意事项,6,、,管路阻塞或打折后需,释放压力,后再与病,人连接；,7,、药液需提前,30,分钟配制，药液即将完毕,待患者生命体征平稳时,迅速准确换泵，注意,换泵技巧；,8,、严密监测血压、心律、心率、尿量、末梢温度、酸碱平衡、皮肤情况等指标；,9,、停用血管活性药物必须先回抽,510ml,血,液丢弃后再用肝素封管。,内容,循环系统护理,呼吸系统护理,泌尿系统护理,神经系统护理,消化系统护理,镇静镇痛护理,人工气道管理,导管妥善固定,，适当约束，严防非计划性拨管,气道通畅,气道湿化,预防呼吸机相关性肺炎（,简称,VAP,）,气道通畅,-,吸痰,吸痰目的,有效吸痰，促进痰液排出，降低患者气管黏膜损伤,预防低氧血症的发生,有效减少与痰堵相关的血流动力改变,预防肺部感染,吸痰时机（,指征,）,病人咳嗽、有痰鸣音或呼吸窘迫,呼吸机气道压力高压报警,SPO,2,下降,肺部听诊有罗音,吸痰方法,传统吸痰,双人配合，必要时可单人操作，掌握吸痰技巧，适时吸痰，,严格无菌,，保护好分离的,呼吸机管道前端勿被污染,，注意,吸痰前后给予纯氧吸入,2,分钟，重视,膨肺,，特别是肺不张的患者，膨肺可增加肺的顺应性从而利于肺的扩张，吸痰过程,严密观察,HR,、,BP,、,SPO,2,，病人出现,SPO2,下降、心动过缓或紫绀应停止吸引,密闭式吸痰,密闭式吸痰,密闭式吸痰的优点,有利于感染的控制,：,密闭式吸痰时人工气道与外界处于隔离状态,预防痰液喷出，工作人员被污染；,减少交叉感染，尤其对特殊感染的患者起着重要作用；,特别适用于不耐受暂时脱机吸痰的患者,减少肺容量的下降,维持较好的氧合状态,血流动力学相对稳定,人工气道管理,导管妥善固定，预防非计划性拨管,气道通畅,气道湿化,预防呼吸机相关性肺炎（,VAP,）,气道的生理和病理改变,鼻腔具有加温、滤过和温化气体的功能，气体进入鼻腔可加温到,30-34,0,C,，相对湿度达,80-90%,，到达气管隆突时，温度已接近体温（,37,0,C,），相对湿度,95%,以上；,气管插管或气管切开术的病理情况下，上呼吸道的加温和湿化的功能丢失，导致肺部丢失更多水份，呼吸道分泌物中因此而增加；人工气道下，机体自然生理防御机制被抑制,正常呼吸每天丢失水分约,350mL,，进行有创辅助通气时，每天丢失水分达,500mL,，甚至更多。,气道湿化不足的危害,干燥气体吸入引起呼吸道上皮细胞的损伤；,纤毛活动减弱或消失，痰液粘稠排痰不畅；,粘液腺损伤；,气道上皮细胞结构破坏；,基底膜的结构破坏；,增加气道堵塞肺萎缩的风险；,降低肺的顺应性；,最终导致低氧血症粘膜纤毛运动障碍，加重感染。,如何判断气道的湿化,湿化满意,:,分泌物稀，能顺利通过吸痰管，病人安静，呼吸道通畅；,湿化过度：呼吸急促、分泌物过多稀薄、咳,嗽频繁；,湿化不足：分泌物粘稠、吸痰困难，可有突发呼吸困难、呛咳、紫绀。,气道湿化方法一,蒸汽加湿、加温,利用呼吸机湿化装置加热、进行气道湿化。,气道湿化方法二,雾化加湿及给药,在呼吸机回路中连接一雾化器，以压缩空气为动力，利用射流原理，将水滴撞击成微小颗粒，并输入气道，同样能产生较强湿化作用。,可在湿化液里加一些如解痉、化痰等药物，其优点是药物直接进入气道，药效快，剂量小，副作用小。,气道湿化方法三,人工气道内直接滴注,一般选用,生理盐水和灭菌注射水各一半（纯盐水蒸发后容易产生结晶），,每次,25,ml,，也可根据病人情况加入,地塞米松、庆大霉素、氨茶碱、糜蛋白酶,等。,注意：滴药时要固定好输注管道，防止意外滴湿床单。,气道湿化方法四,温,湿交换过滤器（,HME,）的应用,将,HME,安装在气管插管与呼吸机管道相接处，是一种较理想的恒温、恒湿、细菌过滤器。,作用机制：,呼气时它能吸附呼出气中的部分热量和水分，吸气时又能将所吸附的热量和水分用于加温湿化吸入气重新吸入。,HME,具有一定的死腔量，对,COPD,、呼吸肌无力等患者要慎用，对脱水患者、体温过高和痰液极粘稠患者不宜使用。,人工气道管理,导管妥善固定，预防非计划性拨管。,气道通畅,气道湿化,预防呼吸机相关性肺炎（,VAP,）,呼吸机相关性肺炎,(VAP),是指应用机械通气治疗,48 h,后和停用机械通气拔除人工气道,48 h,内发生的肺实质的感染性炎症，多与气管导管套囊周围分泌物误吸有关；,在机械通气患者中,VAP,发病率约为,5%,25%,，,死亡率高达,38%,。,与,VAP,的相关因素,1,口咽部定植菌和胃分泌物误吸被认为是,VAP,的主要原因；,人工气道的置入降低了上呼吸道防御功能，使口咽部分泌物汇合，阻断了有效咳嗽，可以成为感染来源；,患者体位可影响胃内容物反流，,水平仰卧位,是胃食管反流吸入的高危因素,；,与,VAP,的相关因素,2,有学者提出了胃,-,肺感染路径的学说：胃肠道的细菌可通过多种途径影响肺的防御机能；,危重病人留置胃管、使用胃酸抑制剂都是经胃,-,肺感染路径致,VAP,的危险因素；,吸痰不及时或不彻底。,呼吸机相关性肺炎的预防措施,呼吸机相关性肺炎,病室和人员的管理，手卫生和手消毒,误吸的预防：半坐卧位,呼吸机管道管理,气道的管理：,密闭式吸痰,声门下吸引,口腔护理，每天至少两次,口腔护理及抬高床头,及时清除口腔分泌物或反流的胃内容物，可减少口咽部细菌从气管套管周围流入下呼吸道；,研究发现机械通气患者的体位,床头角度升高至,45,是减少胃腔病原菌返流进入下呼吸道发生,VAP,简单而有效的方法；,加强体疗：每两小时翻身、拍背一次，每天肢体功能锻炼两次。,内容,循环系统护理,呼吸系统护理,泌尿系统护理,神经系统护理,消化系统护理,镇静镇痛护理,尿量,反映肾灌注的指标,可以间接反映循环状态；,理想尿量：,1-2ml/kg.h,；,尿量小于,0.5ml/kg.h,，即可认为血容量不足或心功能不好或肾功能不全；,危重病人应严密监测每小时尿量，甚至,15,分钟观察。,尿液的颜色,正常尿液呈淡黄色或深黄色，尿液浓缩时呈深黄色；,血尿,尿液中含红细胞量多时呈洗肉水色；,血红蛋白尿,大量红细胞在血管内破坏呈浓茶色或酱油色；,胆红素尿,见于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸呈深黄色或黄褐色；,乳糜尿,含较多淋巴液，见于丝虫病；,血尿及血红蛋白尿需遵医嘱,碱化尿液,加快排出，,以防堵塞肾小管。,使用利尿剂的护理,密切监测电解质变化，严防低钾；,发生低血钾时，遵医嘱,泵控,准确缓慢补钾，快速计算补钾公式：,10%,钾（,ml,）,=0.3*,kg*,（预纠正钾浓度,-,实际钾浓度）,配制方法：,10%KCl 15mL+NS/50ml,10mL/h=4mEq/h,神经系统护理要点,昏迷患者定时观察瞳孔大小、对光反射，角膜反射；,高热及抢救时注意脑保护（亦称脑复苏）,（头部降温，减少氧耗，减轻脑细胞损害）；,必要时进行全身降温，正确运用冰毯机进行亚低温治疗,消化系统护理要点,停留胃管，定时回抽胃液，必要时胃管连接负压鼓，观察胃液颜色，预防应激性溃疡；,每个班听肠鸣音，观察大便的颜色、量、性状，如有异常及时报告医生，积极采取相应措施；,建议,内容,循环系统护理,呼吸系统护理,泌尿系统护理,神经系统护理,消化系统护理,镇静镇痛护理,为什么要强调镇痛镇静,50%,的病人在监护室有痛苦的记忆,70%,以上的病人在监护室期间存在着焦虑与躁动,2006,年镇痛与镇静治疗指南中明确指出,“,镇痛和镇静治疗应为,ICU,治疗的重要组成部分,”,。,噪音,疼痛,吸痰,制动,缺乏交流,睡眠剥夺,人工气道,身体约束,感觉过度,我做个病,人容易吗！,程序化镇静如何实施,员工的培训,领导的重视,相互的配合,团队的认识,程序化镇静的实施,Crit Care Med.2006;34-374,镇静镇痛监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,每日唤醒指南推荐,2002,年美国镇痛镇静指南,推荐,：,调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂量或每日中断镇静治疗使,患者,清醒后再调整药物剂量来达到减少镇静作用延长,的,目的（,A,级,）,2006,年中国镇痛镇静指南推荐：,对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（,A,级）,每日唤醒计划,N Engl J Med 2000;342:1471-7,如中断后清醒的，则应用原剂量,如中断后出现躁动而未清醒的，则应用原剂量的一半,如中断后无反应的，继续停用镇静剂,镇静剂中断后重新使用原则,：,？,具体实施,每天的,8-10,点和,16-18,点左右实施每日唤醒；,预计短期内仍需辅助通气的患者应持续泵控注入镇静剂，短时间辅助通气或即将拔管者可用力月西与安定交替使用间断镇静；,拔管者夜班开始减停药，白班接班后唤醒拔管。,每日唤醒时需观察的指标,基本观察指标,病人的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射、生命体征（心 率、血压高低及波动幅度、脉搏次数及强弱、呼吸频率等）,特别关注指标,（,1,）呼吸机的工作状况、使用模式、参数、人机协调情况,（,2,）镇静药物用法及用量、镇静药物与其他药物和手段之间的关系,镇静镇痛的撤离,目 的,防止和避免镇静和镇痛药戒断现象的发生,方 法,镇静或镇痛药：每日按,10%25%,剂量递减,指南推荐,大剂量或,大约超过,7,天持续应用阿片类镇痛药,、苯二氮卓类,药物以及,丙泊酚,治疗后，应考虑撤药,后,戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少,给药剂量,以防止发生戒断症状（,B,级,）,躁动者提前,1-2,天使用氟哌啶醇,人文关怀,室温,22-24,度，随着病人体温变化调节。,灯光调暗,音量放小,导线、引流管整理在最佳位置,舒适卧位,定时放松约束带并检查皮肤情况,遮挡病人,有意识进行语言和非语言沟通，心理安慰和鼓励,小结,危重病人病情重，病情变化大，护理风险高，需要护理人员严密的监护，及时发现病情瞬间的变化，在能可逆的情况下迅速作出处理，提高抢救成功率。,谢谢各位,