糖尿病足与介入治疗说课材料.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病足介入治疗的临床应用与探索,内二科 王俊凯,目 录,糖尿病足的评估,2,糖尿病足介入治疗的适应症,3,糖尿病足介入治疗的目标与特点,4,认识糖尿病足,1,Company Logo,目 录,认识糖尿病足,1,定义,流行病学,临床表现,Company Logo,糖尿病足,是指由于糖尿病引起的下肢动脉病变和局部神经异常所致的足部感染、溃疡和,/,或深层组织破坏。,(WHO,定义,),定 义,糖尿病足是,最严重,和,治疗费用最高,的慢性并发症之一，严重者可导致,截肢。,约,15,的糖尿病患者会在其一生中发生糖尿病足溃疡。糖尿病足溃疡常合并广泛的感染，所以足溃疡引起的截肢很常见，足溃疡病史使得之后的截肢率增加,2,3,倍,，,80,的非创伤性截肢起因于足溃疡，,糖尿病足溃疡患者,11,24,可发展到部分截肢。,糖尿病足病的发生主要与糖尿病,下肢动脉疾病、周围神经病变、足部感染,及,损伤,有关，预防和治疗足溃疡可以明显地降低,截肢率。,流,行,病,学,糖尿病足溃疡治疗,花费巨大,，国际糖尿病联盟公布了,1997,年糖尿病下肢并发症的医疗花费，一般足溃疡需花费,16580,美元,，足趾和其他远端的截肢需花费,25241,美元,，大截肢需花费,31436,美元,。,美国每年花在糖尿病患者的费用占整个卫生事业费的,5%-6%,，其中,1/3,用在糖尿病足治疗上。美国的平均截肢费用为,25000,美元，瑞典为,43000,美元。,早期正确的预防和治疗，可以使,45%-85%,的患者免于截肢。糖尿病足保守治疗成功，可大大减少医疗费用，瑞典的资料显示，可节省相当于,80%,的截肢费用。,流,行,病,学,临,床,表,现,足溃疡逐渐加重，重者截肢,足 溃 疡,截 肢,足 坏 疽,腿、脚,发冷、麻木,，肢端感觉迟钝或丧失。,运动后出现腿部疼痛或,间歇性跛行,，休息后缓解。,足部畸形，严重时下肢溃疡形成，感染乃至坏疽，危及生命。,目 录,糖尿病足的评估,2,高危因素,血管病变筛查,神经病变筛查,糖尿病足分级,Company Logo,病 理,糖尿病足,糖尿病,神经病变,糖尿病周围,血管病变,供血不足,损伤不易恢复,感觉减退，失去,自我保护作用,合并感染,截肢,高危足：,糖尿病神经病变致保护性感觉缺失、糖尿病下肢血管病变、足畸形和既往溃疡或截肢病史等易致足溃疡发生的足。,高 危 因 素,神经病变（无论是感觉、运动神经还是自主神经）；,周围血管病变，既往有糖尿病足溃疡病史；,足畸形（如鹰爪足、,Charcot,足），并有胼胝；,失明或视力严重减退；,合并有肾脏病变尤其是慢性肾功能衰竭；,老年人，尤其是独立生活者、不能观察自己足的患者；,糖尿病知识缺乏；,用特殊的尼龙丝检查时，缺乏知觉。,一些特征性症状如间歇性跛行和静息性疼痛等提示下肢动脉病变严重且有短暂或持续性的血供失代偿；,皮肤苍白、变薄、干燥、无汗或皮温下降甚至毛发脱落、趾甲增厚等均提示远端肢体血供不良；,改变下肢体位时足部皮肤颜色发生变化，如下肢上抬时皮肤苍白，下垂时紫红，提示足部循环不良；,胫后动脉及足背动脉的搏动是反映肢端供血情况最直接的体征，脉搏消失多提示肢体肢体严重缺血，应高度警惕糖尿病足危险。,血管病变筛查,可用手摸足背动脉、胫后动脉、腘动脉，了解动脉的搏动情况以明确有无动脉病变。,血管病变筛查,踝肱指数：,即用踝动脉压除以肱动脉压。正常人踝的血管动脉收缩压要高于肱动脉的收缩压，所以指数正常值大于,1,。,ABI,1.30,提示动脉弹性差；,0.91,ABI,1.30,为正常；,0.41,ABI,0.90,提示有轻到中度外周动脉疾病；,0.00,ABI,0.40,提示有严重的外周动脉疾病。,血管病变筛查,优点：,无创；价格低、简便、可重复性高；能筛查早期,PAD,；可预测今后发生心脑血管事件的风险。,缺点：,受侧支循环的影响；不能预测运动时的血供；对动脉硬化、钙化患者准确性低；不能可靠预测缺血程度。,评估频率：,2,型糖尿病患者应该每年进行一次,ABI,筛查；对于有足溃疡、坏疽的糖尿病患者，不论其年龄，应进行全面的动脉病变检查及评估。,血管病变筛查,踝肱指数（,ABI,）,血管病变筛查,脚趾血压测定（,TBI,）：,有的病人由于周围动脉病变的钙化，导致血管不闭合，造成假性动脉压的升高。对于这种血管钙化的病人,ABI,值一般反映不出，此时便可做脚趾血压的测定，称为,TBI,。因为脚趾的动脉一般不会钙化，所以脚趾的血压值能够反映病人下肢的情况。,经皮氧分压（,TCPO2,）监测：,直接反映组织血氧供应情况，且为一种无创、低成本、可重复使用的检查方法。可协助判断病人的溃疡能否愈合以及是否需要截肢治疗，预测伤口的愈合情况。同时在静脉溃疡的诊治、慢性脚伤的研究、治疗定量评价方面都有很重要的作用。,血管病变筛查,下肢超声检查,检查下肢动脉血管狭窄程度及血流量情况,是一种方便且无创的检查方法。,MRI,和,CTA,检查,检查接近无创,方便,经三维重建后可以显示血管的形态和病变情况,。,血管造影,严重的缺血，或者非创伤性检查发现异常，应该行血管造影，通常用于外科治疗（血管重建或截肢）或介入治疗前对病变的定位,能够全面了解血管病变范围,程度以及侧枝循环形成的情况。,血管病变筛查,针刺痛觉检查：,用大头针轻刺足底,1,、,3,、,5,足趾腹部及跖底皮肤，询问有无疼痛及疼痛程度，若无疼痛，再刺足外侧及足背皮肤。,结果：正常、减弱或消失、过敏,神经病变筛查,温度觉检查：,Tip-Therm,（,Germany,）凉热感觉检查器来判定病人是否感觉有异常。,结果：正常、减弱、消失,神经病变筛查,尼龙丝检查（,10g,单纤维尼龙丝）：,用工具触病人不同足部部位（注意避开生茧部位），要求病人闭上双眼，探针与皮肤接触，用力使探针弯曲，持续,2,秒，询问病人感觉。,神经病变筛查,音叉震动感觉检查,：,将振动的,128Hz,音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试,3,次，在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动，,3,次中,2,次以上回答错误判为振动觉缺失，,3,次中,2,次以上回答正确则判为振动觉存在。,神经病变筛查,糖尿病足分级,糖尿病足病变一般有几种分类方法：一种是按照病因学的分类，糖尿病足溃疡分为神经性、缺血性和混合性的。还有是按照病情的严重程度、症状进行分级，如,Wagner,分级、,Fontaine,分期与,Rutherford,分类法。,Wagner,分级,Wagner0,级：即有发生糖尿病足溃疡危险因素的足，目前没有溃疡。,Wagner,分级,Wagner1,级：即表面有溃疡，临床上没有感染。,Wagner,分级,Wagner2,级：即比较深的穿透性的溃疡，常常合并有蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染，溃疡部位可存在一些特殊的细菌，如厌氧菌、产气杆菌等。,Wagner,分级,Wagner3,级：即有深部溃疡，常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎。,Wagner,分级,Wagner4,级：即有缺血性溃疡，局部的或足特殊部位的坏疽，坏死组织可合并感染，合并神经病变，没有疼痛的坏疽即提示神经病变。,Wagner,分级,Wagner5,级：即全足坏疽，大动脉阻塞起着主要作用。,Company Logo,Fontaine,分期与,Rutherford,分类法,糖尿病足患者，应积极对其症状进行评估。目前常用的评估体系是,Fontaine,分期与,Rutherford,分类法。,Fontaine,分期在,期以上或,Rutherford,分级在,级,3,类以上、临床表现为静息痛或缺血性溃疡坏疽时，诊断为,严重肢体缺血（,CLI,）,。,分级,Rutherford,分级,Fontaine,分期,分类,临床评估,分类,临床评估,0,0,无症状,无症状,1,轻度间歇性跛行,a,轻度间歇性跛行,2,中度间歇性跛行,b,中到重度间歇性跛行,3,重度歇性跛行,4,缺血性静息痛,缺血性静息痛,5,小部分组织缺失,溃疡或坏疽,6,大部分组织缺失,目 录,糖尿病足介入治疗的适应症,3,什么是介入治疗,适应症,禁忌症与并发症,Company Logo,介入治疗：,通过局部穿刺技术，运用特殊的导管导丝和球囊，将病变段血管进行扩张，置入或不置入支架，以达到重新开通狭窄或闭塞的血管的目的以改善肢体的血供，从而改善溃疡及其邻近组织的微循环与氧代谢，为缺损组织的修复创造有利条件，可比较好地实现溃疡愈合和保肢的治疗目标。,Company Logo,Company Logo,评估血供情况,经皮氧分压,足趾血压,踝臂指数,血管超声,糖尿病足介入治疗的适应症,筛选出合并有下肢动脉病变的糖尿病足患者是糖尿病足介入治疗的第一步。,1,糖尿病足发展至,CLI,阶段，临床表现为静息痛或缺血性溃疡的患者，为保肢和降低截肢平面，都应该考虑积极进行血管重建治疗。,2,对于,Fontaine,期或,Rutherford,级的间歇性跛行患者，血管评估流出道好、病变位于髂动脉、股动脉，内科药物治疗效不佳，应该积极创造条件进行血管重建治疗。,3,由于糖尿病患者常合并神经病变，糖尿病下肢血管病变临床症状比较隐匿，所以当神经病变经治疗疗效不佳时，应积极评估下肢血管情况，考虑行下肢血管重建手术。,4,经皮氧分压测定降低（,tcPO2,30mmHg,）是糖尿病肢端溃疡发生的独立预测因子，也是下肢血管重建的指征之一。,糖尿病足介入治疗的适应症,Company Logo,开放旁路手术治疗,的优点在于远期通畅率较高，但手术创伤大，糖尿病人手术创面愈合困难，多数糖尿病人血管闭塞累及膝下血管，行搭桥手术通常率极低，手术很难重复进行。,血管重建,介入治疗,虽远期通畅率不如开放旁路手术治疗，但只要能开通直达足部的搏动性血流通道，持续通畅不低于,6,个月，便是理想的治疗结果。增加的血供配合保守治疗，共同促进溃疡的愈合。一旦溃疡愈合，组织对血供的需求便会下降，远期通畅带来的收益相应降低。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,并发症常见的有血肿、假性动脉瘤等，故手术结束时必须于穿刺部位造影观察后方可退出导丝导管，穿刺部位加压包扎并制动,24 h,，制动期间应被动活动下肢避免静脉血栓形成。有时选用球囊直径过大偶可造成动脉破裂，或球囊扩张后易形成动脉夹层。选用小直径、长球囊可减少动脉夹层的发生，但若形成的夹层显著影响血流速度，则需用球囊贴附，必要时使用支架贴附。术前使用抗血小板药物及术中选用抗凝药物可减少术后动脉急性闭塞的发生。,介入治疗创伤小，局麻下即可完成手术，对重要器官的功能影响较小，相关的禁忌证不多，主要包括无法耐受介入局麻手术、全身感染性疾病和造影剂过敏等。,介入治疗的禁忌症与并发症,目 录,糖尿病足介入治疗的策略与要点,4,糖尿病足介入治疗的目标,糖尿病足介入治疗的策略,Company Logo,1,保存肢体功能，降低截肢平面,2,建立直达足部病损部位的血供，促进足溃疡愈合,糖尿病足介入治疗的目标,3,改善症状如缺血性疼痛，提高生活质量,Company Logo,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,糖尿,病足患者病变特点以,膝下动脉多支多节段长段闭塞,性,病变,为主，病变血管钙化严重，远端流出道差，最常见的膝下病损血管为,胫前、胫后动脉,；腓动脉常为膝下三支主血管中最后发生病变的血管。,糖尿,病患者因膝下动脉闭塞缺血所产生的反应性血管增生和侧枝血管形成的能力较差，其侧枝血管分布少、循环差，甚至当患者出现单一胫动脉闭塞时，也往往因其侧枝循环不足而发展成,CLI,和足溃疡。,糖尿病足介入治疗的策略,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,介入治疗以血管区域理论为指导，源自小腿的三支动脉将足部分为五个血管区域。开通溃疡所在区域的直接供血动脉是治疗首选，无法实现时，开通相邻的间接供血动脉有时也能收到较好的临床效果。,腓动脉的解剖末端位于踝关节以上且延伸至足部的侧枝较少，单纯治疗腓动脉并不能提供有效血供以防止踝关节以上的截肢，因而对,糖尿,病患者应尽量开通胫前、后动脉以获得直达足部的血运。胫前、后动脉分别提供足趾和足跟的血供，临床上应根据足部血管分布的解剖学特点以及病损部位的不同，选择性地开通供应病损部位的血管。,糖尿病足介入治疗的策略,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,病 例,患者张,XX,，女，,76,岁，因“发现血糖升高,17,余年，左足坏疽,3,月”入院。既往高血压病史。,2,月前曾于外院行清创截趾术。,左足坏疽,wagner4,级,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,病 例,下肢动脉造影：,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,病 例,下肢动脉造影：,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,病 例,PTA,术后：,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,病 例,PTA,术后：,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,病 例,左足清创截趾,+VSD,引流,Company Logo,Company Logo,Company Logo,