胸腺瘤的诊疗和外科治疗专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸腺瘤诊疗与外科治疗,复旦大学从属中山医院胸外科,胸腺瘤的诊疗和外科治疗,第1页,胸腺瘤,多位于前上纵隔呈椭圆形阴影或分叶状，边缘界限清楚多为良性，包膜完整,分上皮细胞型，淋巴细胞型和混合型三类,临床上常视为有潜在恶性，易浸润附近组织器官,约合并重症肌无力反之，重症肌无力患者中约有半数以上有胸腺瘤或胸腺增生异常,胸腺瘤的诊疗和外科治疗,第2页,诊 断,临床表现：,局部症状体征,全身症状体征,辅助检验,胸腺瘤的诊疗和外科治疗,第3页,全身症状和体征,1、,重症肌无力,男女性别比 1：2，年轻女性和年纪大者多见。,80%为乏力，50,70%有胸腺病理性改变，,15%伴胸腺瘤，胸腺瘤中15 50%伴肌无力。,胸腺瘤的诊疗和外科治疗,第4页,2、,红细胞发育异常（单红再障）,：,5%胸腺瘤伴有此症状，30 50%并胸腺瘤。,40岁以上多，有30%伴有血小板和白细胞异常。,手术和免疫抑制治疗。术后仅38%者恢复正常。,3、丙种球蛋白降低症,：,5 10%合并胸腺瘤，胸腺瘤中4 12%有此症状。,易合并红细胞发育异常，胸腺切除后无改进。,胸腺瘤的诊疗和外科治疗,第5页,局部症状和体征,5060胸腺瘤病人无任何临床症状,常见症状：胸闷、胸痛、气短、咳嗽,上腔静脉综合症、膈肌瘫痪、声音嘶哑,horner 综合症，肢体偏瘫麻木，声音嘶哑,胸腔积液、心包积液,胸腺瘤的诊疗和外科治疗,第6页,胸腺瘤影象学,1、前上纵隔，多在45胸椎水平。,2、呈一侧生长，边界较清。,3、,较小时，CT与MRI密度均匀，中等信号。,4、半数有囊变，少数有斑片钙化、分叶。,5、恶性或侵袭性时：短期显著增大，向周围浸润,器官组织、分叶、胸水或胸膜结节。,胸腺瘤的诊疗和外科治疗,第7页,X线诊疗,大部分胸腺瘤位于胸骨后上方或胸骨后中1/3处,胸腺瘤普通呈圆形、椭圆形或菱形肿块阴影,密度均匀一致，边缘清楚而光滑或略有分叶,15胸腺瘤可发生钙化，呈片状或小块状,胸腺瘤的诊疗和外科治疗,第8页,CT诊疗,非侵袭性胸腺瘤：,圆形或椭圆形块影，边缘清楚而锐利,可伴有钙化（并不表明是良性）或囊性变区,侵袭性胸腺瘤：,形态不规则，边缘不清楚肿块影，纵隔脂肪组织层面消失,胸腺瘤的诊疗和外科治疗,第9页,其它辅助检验,MRI：帮助诊疗有没有血管受侵,血管造影：判别诊疗胸主动脉血管瘤,同位素扫描：判别诊疗胸骨后甲状腺,纵隔镜活检：判别诊疗霍奇金病,胸腺瘤的诊疗和外科治疗,第10页,直接活检,若患者术前诊疗为胸腺瘤，如无手术禁忌，不需要术前做活检，甚至禁忌活检,经皮细针穿刺活检（FNA）：,缺点：与淋巴瘤不易判别,前纵隔切开活检：,缺点：引发胸腺瘤局部种植,胸腺瘤的诊疗和外科治疗,第11页,胸腺瘤的诊疗和外科治疗,第12页,胸腺瘤的诊疗和外科治疗,第13页,胸腺瘤,胸腺瘤的诊疗和外科治疗,第14页,侵袭性胸腺瘤,胸腺瘤的诊疗和外科治疗,第15页,胸腺瘤Masaoka分期(1981),I期 大致和镜下均无包膜受累。,II期 大致见肿瘤累及周围脂肪或纵隔胸,膜，镜下累及包膜。,III期 大致见累及邻近器官（心包，大血,管和肺）。,IVa期 累及胸膜和心脏。,IV b期 淋巴或血行转移。,胸腺瘤的诊疗和外科治疗,第16页,不一样期别,胸腺瘤,生存情况,期别,5年生存率,I,96%-100%,II,86%95%,III,56%69%,IV,11%50%,Shamji et al，J Thorac Cardiovasc Surg,1984;87:4347,胸腺瘤的诊疗和外科治疗,第17页,不一样组织类型发病情况,淋巴细胞型,上皮细胞型,混合型,梭形细胞型,Gripp等,36%,23%,33%,9%,Mayo Clinc：,25%,25%,43%,6%,胸腺瘤的诊疗和外科治疗,第18页,胸腺瘤类型,A型,梭形细胞，髓质性,AB型,混合,B1型,富于淋巴细胞;淋巴细胞性;,皮质优势性;器官样,B2型,皮质性,B3型,上皮性;非经典性;鳞样;,高分化胸腺瘤,C型,胸腺癌,WHO胸腺肿瘤国际肿瘤学分类（1999）,胸腺瘤的诊疗和外科治疗,第19页,治疗标准,1、手术是首选治疗,2、对浸润型期期，手术加术后放疗,3、I 期病变，不常规加术后放疗,4、晚期病变，放疗加化疗,胸腺瘤的诊疗和外科治疗,第20页,手术标准,胸骨正中剖胸切口,双侧胸膜腔广泛探查,全胸腺切除，包含正常胸腺组织,对于期病变，包含心包肺组织头臂静脉下腔静脉en-block切除,全部胸膜腔转移灶和肺转移灶切除,胸腺瘤的诊疗和外科治疗,第21页,只要无手术禁忌，不论其有没有临床症状，应尽可能彻底切除肿瘤及全部肉眼可见胸腺组织，因为在胸腺瘤中有不一样程度胸腺增生。,根治性切除优于姑息性切除或纵隔肿瘤活检,晚期病变，手术联合新辅助化疗可提升长久生存率,胸腺瘤的诊疗和外科治疗,第22页,手术径路,胸骨正中劈开切口：暴露最正确，适合于大多数胸腺瘤手术,侧胸剖胸切口：仅适合于肿瘤扩展至后纵隔或胸腺瘤术后再手术,胸腔镜胸腺切除：延长手术时间，仅适合于期病人，难以评定胸腺瘤外侵。,胸腺瘤的诊疗和外科治疗,第23页,切除标准,彻底或广泛切除肿瘤,切除肿瘤包膜,切除纵隔胸膜和心包反折前软组织,切除两侧膈神经前软组织,切除左右无名静脉，无名动脉周围脂肪组织,切除颈动脉周围脂肪组织,胸腺瘤的诊疗和外科治疗,第24页,侵袭性胸腺瘤发生肺内转移,并非手术禁忌,在切除原发瘤同时切除肺内转移瘤,术式：肺楔形切除 肺段切除 肺叶切除,年青患者在根治性前提下能够考虑行全肺切除术,胸腺瘤的诊疗和外科治疗,第25页,侵及膈神经,一侧膈神经受累，同时肿瘤能够根治性切除，肺功效允许，不合并重症肌无力时：行根治性切除，切除受累膈神经,双侧膈神经受累，或一侧膈神经受累肿瘤无法根治性切除：行肿瘤部分切除术，保留双侧膈神经。,胸腺瘤的诊疗和外科治疗,第26页,侵及血管结构,在胸腺瘤能够根治性切除前提下,上腔静脉和头臂静脉都能够切除，并行血管重建,侵及胸膜和膈肌：,部分胸膜种植，能够行胸膜剥脱术,膈肌种植，行膈肌全层切除术,胸腺瘤的诊疗和外科治疗,第27页,侵袭性胸腺瘤伴有上腔静脉综合征：,普通不宜手术治疗，应进行放疗或化疗,肿瘤种植引发胸腔积液或心包积液：,不考虑外科手术,有报道行胸膜肺切除术及胸腺切除术,胸腺瘤的诊疗和外科治疗,第28页,影响手术疗效原因,手术死亡率比较低，手术死亡率往往与合并重症肌无力相关,上腔静脉综合征是预后不良标志,肿瘤组织学类型,胸腺瘤的诊疗和外科治疗,第29页,影响手术疗效原因,合并MG病人手术疗效和预后很好,根治性手术优于姑息性手术或活检手术,术后是否放化疗亦是影响生存率原因,胸腺瘤的诊疗和外科治疗,第30页,提醒预后不良原因,转移,肿瘤直径较大（大于10cm）,气管血管压迫,年纪小于30岁,上皮或混合型组织病理类型,血液系统伴瘤综合症,胸腺瘤的诊疗和外科治疗,第31页,展望,存在局部外侵、播散、复发和远处转移,使胸腺瘤在生物学行为上表现为低度或潜在恶性,因胸腺瘤常合并重症肌无力等很多疾病,组成了临床上复杂性,当前临床还是使用Masaoka分期来计算5年生存率,组织学亚型应该在治疗模式选择上起指导性地位，1999年WHO分类将更多地应用于临床实践,胸腺瘤的诊疗和外科治疗,第32页,肿瘤血管阻断疗法治疗,一、肿瘤血管造成肿瘤快速疯长；,人体正常血管是直线型，而肿瘤血管是螺旋形，因为是呈螺旋形伸展，比直线距离就大大加长，血管内肿瘤血管血液流量也变多，血液压力也变大，是正常血管3倍，这就造成肿瘤血管里血液流速快，肿瘤吸收营养速度自然也就加紧，瘤体所以快速疯长，而病人因为营养流失，会快速消瘦、乏力。很多肿瘤患者诊疗书上，会有“血运丰富”字样，其实就是表明肿瘤周围肿瘤血管丰富。,胸腺瘤的诊疗和外科治疗,第33页,第二，肿瘤血管破坏组织，造成猛烈疼痛；,人体正常血管生长周期是一年，而肿瘤血管生长周期只有4天，也就是说，只需要4天时间，肿瘤血管就能生长出来，破坏人体正常组织，直接造成病人病灶部位疼痛。因为肿瘤血管生长快，数量庞大，很短时间内，就能够到达几十条、上百条，这么多血管对人体组织器官损害，是十分恐怖，也是很多患者难以忍受疼痛根本原因。,胸腺瘤的诊疗和外科治疗,第34页,第三，肿瘤血管泄露，形成胸水、腹水；,正常人体血管有三层，分别是内膜、中膜、外膜，而肿瘤血管完全不一样，只有一层，那就是内膜，而且内膜非常薄，不但薄，而且开有极小孔，,开着孔，这意味着什么呢？那就是血浆会流出，这些血浆就形成了胸水和腹水，使患者预后恶化。身体内有了胸水，呼吸就变得困难；有了腹水，就失去了食欲。癌症患者死期提前最大原因就是胸水和腹水,。,胸腺瘤的诊疗和外科治疗,第35页,第四，肿瘤血管是癌细胞转移秘密通道；,癌细胞转移，有两个渠道，一个是淋巴道转移，只能转移到附近组织，所以危害相对较小；另外一个，危害巨大，那就是血管转移。,在肿瘤刚才形成阶段，因为没有出现肿瘤血管，癌细胞无法进入人体血管，也就无法转移到全身各处。而一旦肿瘤血管出现后，癌细胞就经过肿瘤血管这个秘密通道，进入人体血管，进而转移到肝、肺、脑、骨等各个器官，形成转移灶。因为这些器官血管丰富、毛细血管众多，尤其适合肿瘤细胞转移。实际上，90%癌症患者，都是死于血道转移，这也是肿瘤血管造成最大危害。,胸腺瘤的诊疗和外科治疗,第36页,与传统抗癌治疗相比，肿瘤血管阻断疗法含有许多优点：,1、对任何肿瘤，都有效。,因为肿瘤血管抑制剂并不针对肿瘤本身，它只针对喂养肿瘤新生血管，所以它几乎对什么肿瘤都有效。与此不一样是，放、化疗只对少数几类肿瘤敏感，其它则无效。,2、药品剂量小、药效高。,肿瘤血管抑制剂只抑制肿瘤新生血管，对人体正常血管没有什么影响。因为肿瘤血管内皮细胞暴露在血液中，所以药品能够直接发挥作用，无需渗透，所用药品剂量小、疗效高。,3、作用含有放大效应。,因为一个血管内皮细胞支持 50100个肿瘤细胞生长，所以阻断肿瘤血管后，抑制瘤体效果会成倍放大。,4、没有抗药性。,有些化疗药品即使非常有效，然而不停突变肿瘤细胞还是会快速演变出抗药性，这些药品就再也毒不死它们了。而肿瘤血管抑制剂则完全不一样，因为血管内皮细胞基因表示相对稳定，所以不易产生抗药性；试验证实：即使重复使用肿瘤血管抑制剂，它照样有效。,5、保护、激活免疫。,放化疗最大问题是：在凌厉攻击肿瘤细胞同时，也杀死了正常细胞，摧毁免疫。,6、较强镇痛活性。,通常情况下，晚期癌症患者只能经过麻醉药来镇痛，不过，麻醉药含有强烈免疫抑制作用，经常使用，反而会促进癌细胞转移。,胸腺瘤的诊疗和外科治疗,第37页,谢谢,全国抗肿瘤转移指导中心,