脓毒症指南专业解读专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脓 毒 症,脓毒症指南专业解读,第1页,数据起源：,CDC/NCHS,National Hospital Discharge Survey,住院脓毒症患者,因脓毒症住院患者,从,年到,年，因脓毒症住院患者增加了,1,倍,脓毒症指南专业解读,第2页,1.,年,Angus,教授利用美国国家医院出院病人登记调查系统（,NHDS,）进行全国范围脓毒症流行病学研究,2.-,年十家大学从属医院外科,ICU,，调查脓毒症流行病学现实状况,美国,每年约,21.5,万,人死于脓毒症及其后续症，意味着每年有,1,次“,脓毒症印度洋海啸事件,”,席卷美国,1,中国,每年死于脓毒症人数近,100,万,，能掀起,5,次印度洋海啸,2,脓毒症指南专业解读,第3页,年在西班牙巴塞罗那欧洲危重病医年会上，有欧洲危重病医学会和美国危重病医学会、国际感染论坛共同签署了,全球性拯救脓毒症运动（SSC),创意，同时发表了著名巴塞罗那宣言，提出在年脓毒症死亡率下降25%,年出版了第一个针对严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,年第二版修正指南,年第三版修正指南,脓毒症指南专业解读,第4页,全球脓毒症联盟提倡.09.13被定为首个世界脓毒症日-“控制脓毒症、拯救生命”,脓毒症是未被充分认识常见病，是一个急诊！因为伴随抗生素治疗时间延长，脓毒症患者生存率逐步下降,过去10年以813年增加率增加，所致死亡人数超出肠道和乳腺肿瘤总和,脓毒症指南专业解读,第5页,目标,目标1：经过预防办法：疫苗、手卫生、清洁分娩、环境卫生，使脓毒症发病率下降20,目标2：经过推进并采取早期识别系统和标准化抢救治疗方案，使脓毒症生存率提升10,目标3：公众及医疗人员对脓毒症了解及认识提升，脓毒症作为医疗急诊培训纳入本科生及硕士相关课程,目标4：患者取得更加好康复治疗,目标5、脓毒症检测、控制、管理水平提升，将自愿或强制进行登记,脓毒症指南专业解读,第6页,普通指标:发烧(体温 38.3)，低温(体温 90 次Pmin 或 同年纪段正常心率+2 个标准差，气促 30 次Pmin，意识改变，显著水肿或液体正平衡(20 mlPkg 超出24 h)，高糖血症(血糖,7,.7 mmolPL)而无糖尿病史,炎症反应参数：白细胞增多(白细胞计数 12 109PL)，白细胞降低(白细胞计数 0.10，血浆C 反应蛋白 正常值+2 个标准差，前降钙素 正常值+2 个标准差,诊疗标准,脓毒症指南专业解读,第7页,血流动力学参数：低血压b收缩压 40 mm Hg,或按年纪下降 2 个标准差，混合静脉血氧饱和度 70%b，心排指数 3.5 LP(minm2),器官功效障碍指标：低氧血症(PaO2、PFiO2 5 mgPL，凝血异常(国际标准化比率 1.5 或活化部分凝血活酶时间 60 s)，腹胀(肠鸣音消失)，血小板降低症(血小板计数 40 mgPL 或70 mmolPL),组织灌流参数：高乳酸血症(,3,mmolPL)，毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑,脓毒症指南专业解读,第8页,指南更新介绍（一）：初始复苏,推荐对严重SEPSIS诱导休克进行程序化复苏（EGDT):经初始液体复苏仍呈低血压，或不论血压水平怎样血乳酸 4.0mmol/L即开始复苏，不应延迟到入住ICU才开始：,步骤 1）吸氧，气插，MV;,2）CVP,ABP;,3）镇静，肌松；,4）补液，CVP到达8-12，或12-15；,5）升压药；MAP大于等于65,6）必要时输注RBC,多巴酚丁胺：ScvO270%,SvO265%,脓毒症指南专业解读,第9页,复苏目标：在没有能力检测中心静脉或混合血血氧饱和度医院，提议将血乳酸尽快降到正常，因为血乳酸可反应组织灌注不足问题（考虑了医院可操作性及性价比）,脓毒症指南专业解读,第10页,指南更新介绍（二）：感染相关提议,（1）感染预防：提议采取选择性消化道去污染（SDD）或选择性口咽去污染（SOD）以降低呼吸机相关性肺炎,（2）感染诊疗：提议在抗生素使用之前，最少采集2份血培养标本（外周、深静脉）；提议侵袭性真菌感染早期诊疗科采取G试验、GM试验和抗甘露聚糖抗体，使临床抗真菌药品使用愈加慎重,脓毒症指南专业解读,第11页,（一）感染相关提议,（3）抗生素应用：提议尽早使用抗生素，确诊1小时内；提议未发觉感染证据时，PCT低水平可用于辅助停用经验性抗生素治疗,（4）感染源控制：提议对需要紧急感染源控制办法感染要做出特定解剖诊疗（如胆管、肠道坏死等），尽快明确或排除，必要时应在诊疗明确后12小时内行外科引流方便控制感染源。,脓毒症指南专业解读,第12页,（二）液体治疗,提议严重脓毒症初始复苏液体选择晶体（1A),提议严重脓毒症初始复苏可加白蛋白（5%）,提议不用MV200和/或取代基0.4羟乙基淀粉（贺斯。）,脓毒症指南专业解读,第13页,血管加压药,提议感染性休克时去甲肾上腺素作为首选药,提议需要大剂量血管加压药才能维持血压时可考虑肾上腺素（加用或替换）,提议在高选择性病例（心律失常风险小，存在低心输出量，慢心率），可用多巴胺作为NE替换,提议必要时可加用血管加压素（0.03U/min,加用或替换）,脓毒症指南专业解读,第14页,正性肌力药,提议对存在心肌功效障碍者，可使用多巴酚丁胺，或已使用血管加压药时加用多巴酚丁胺,提醒存在心肌功效障碍：心脏充盈压升高，低CO;或已到达充分血容量和足够MAP时仍有低灌注现象,脓毒症指南专业解读,第15页,糖皮质激素,提议对充分液体复苏和缩血管药品治疗可恢复血流动力学稳定者，不使用激素；如充分液体复苏和大剂量缩血管药品治疗仍不能恢复血流动力学稳定者，才使用激素，说明激素地位在下降。,提议给与氢化可松200mg/d连续静脉滴注，不采取其它激素。,还是不提议ACTH刺激试验,。,脓毒症指南专业解读,第16页,重组人类活化蛋白C,已不提议使用，药品已停顿销售,。,脓毒症指南专业解读,第17页,血液制品,提议血红蛋白大于或等于7.0g/dl,脓毒症指南专业解读,第18页,机械通气,提议对ARDS患者潮气量目标是6ml/kg,在考虑平台压小于或等于30时，潮气量可在6-12ml/kg,提议对更严重ARDS,患者,采取更高水平PEEP;效果不佳可采取肺复张伎俩；复张后氧合指数仍小于100可采取俯卧位通气,柏林诊疗标准：更细化、有效对ARDS严重程度及预后进行分类,其它同指南,脓毒症指南专业解读,第19页,镇静、肌松药,提议对严重ARDS早期短疗程使用神经阻滞剂，不超出48小时。,尽可能不使用；深度镇静限制使用；依靠咪酯不推荐使用,。,脓毒症指南专业解读,第20页,血糖控制,连续2次血糖检测超出180mg/dl,开始使用胰岛素控制血糖,血糖控制目标值：小于或等于180，而非110（八九不离十）,脓毒症指南专业解读,第21页,碳酸氢盐治疗,对于低灌注致高乳酸血症pH7.15患者，不宜使用碳酸氢钠改进血流动力学或降低升压药使用,碳酸氢钠可能加重水钠负荷，增加血乳酸和PCO2，降低血清离子钙，但这些参数与患者预后关系不确定。碳酸氢盐对低PH值或任何PH值患者血流动力学参数或升压药需求影响尚不清楚。,脓毒症指南专业解读,第22页,肾替换方案,对血流不稳定急性肾损伤需要替换治疗者，提议CRRT（对指征、剂量没提议）,脓毒症指南专业解读,第23页,应激性溃疡预防,提议对严重SEPSIS或脓毒性休克含有出血风险者，应用H2RA或PPI进行预防,如行预防应激性溃疡复发，提议使用PPI而非H2RA,脓毒症指南专业解读,第24页,感染集束化治疗（sepsis bundle)更新,年SSCBundle:6小时复苏Bundle,确诊严重感染后马上开始并在6小时内必须完成治疗办法：,血清乳酸水平测定；,抗生素使用前留取病原学标本；,急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗；,假如有低血压或血乳酸4mmol/L，马上给予液体复苏（20ml/kg），假如低血压不能纠正，加用血管活性药品，维持平均动脉压65mmHg；,连续低血压或血乳酸4mmol/L，液体复苏使CVP8mmHg，ScvO270%。,时间紧迫，尽可能在12小时内放置中心静脉导管，监测CVP和 ScvO2，开始液体复苏，6小时内到达以上目标，“黄金6小时”,脓毒症指南专业解读,第25页,感染集束化治疗（sepsis bundle)更新,年更新内容：,假如确认严重SEPSIS或休克即开启,初始复苏Bundle（3小时完成）：,测量乳酸；血培养；尽早使用抗生素；液体复苏,明确 感染性休克Bundle（6小时内开启、完成,：即低血压对初始复苏无反应者，应用血管加压药维持MAP大于等于65mmHG，在容量复苏后依然连续低血压和/或LA4mmol/L:,液体复苏,到达CVP8mmHG,ScvO270%,SvO265%.,脓毒症指南专业解读,第26页,怎样提升脓毒症生存率？,加强早期目标导向性治疗落实,系列Bundle等办法实施,是否在免疫调理治疗方面作些探索？,脓毒症指南专业解读,第27页,一百多年前，William Osler认识到，“除了极少数情况，大部分患者都死于机体对感染反应而非感染本身。”,1985年，Goris等首先提出，“多器官功效衰竭主要原因不一定是脓毒症或感染，可能与炎症介质大量激发造成全身性损害相关。”,脓毒症指南专业解读,第28页,器官之间经过炎症介质产生对话促进多器官功效障碍,趋化：胶质细胞和,G-CSF,胶质纤维酸性蛋白（,GFAP,）和神经胶质细胞,血管通透性,血管通透性,细胞因子,/,趋化因子,中性粒细胞迁移,基因转录改变,钾通道调整诱导因子,钾离子分泌,白细胞内流,氧化应激产物,抗氧化物质,肝酶改变,TNF-a,IL-1,中性粒细胞迁移,细胞凋亡,Laura E.White,et al.J Surg Res.May 15;167(2):306315,脓毒症指南专业解读,第29页,肺、心、肝、肾等器官功效损伤临床表现及监测,器官,损伤后临床表现,检验或监测,肺,呼吸加紧、窘迫、发绀，需吸氧,和辅助呼吸,血气分析有PaO2降低等，监测呼吸功效失常,心,心动过速、心律失常,心电图失常,肝,进展时呈黄疸、神志失常,肝功效异常，血清胆红素增高,肾,无血容量不足情况下尿少,尿比重连续在1.010，尿钠、血肌酐增多,脓毒症指南专业解读,第30页,当前惯用肺功效保护办法,认知障碍,氧疗,无创机械通气,有创机械通气,液体通气,体外膜氧合技术,早期主动补充血容量、确保组织灌流和氧供、促进受损组织恢复,脓毒症指南专业解读,第31页,当前惯用心脏功效保护办法,药品治疗,非药品治疗,支气管解痉剂,主动脉球囊反搏,(IABP),利尿剂,血管扩张剂,正性肌力药,机械通气,血液净化治疗,心室机械,辅助装置,镇静剂,脓毒症指南专业解读,第32页,当前惯用肝功效保护办法,普通支持治疗：肠外营养治疗、主动纠正低蛋白血症、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱,针对病因和发病机制治疗：针对病因治疗或特异性治疗、免疫调整治疗、促肝细胞生长治疗、其它治疗,防治并发症：肝性脑病、脑水肿、肝肾综合征、感染、出血,人工肝支持治疗,肝移植,内科综合治疗,脓毒症指南专业解读,第33页,当前惯用肾功效保护办法,限制水分和电解质,预防和治疗高血钾,纠正酸中毒,维持营养和供给能量,控制感染,血液净化：血液透析、连续性肾替换治疗、腹膜透析,脓毒症指南专业解读,第34页,现有和正在研发免疫调理药品,现有免疫调理药品：糖皮质激素、免疫球蛋白、丝氨酸酶抑制剂、他汀类药品,正在研发免疫调理药品：E5564、INF-、综合免疫调理治疗、内源性免疫调整剂和抗菌肽、水杨酸类、非甾体类抗炎药(NSAIDS)、抗氧化剂,脓毒症指南专业解读,第35页,糖皮质激素(GC),小剂量GC能抑制炎症反应，但对中性粒细胞和单核细胞无显著抑制作用,年欧洲ESICM和国际脓毒症论坛更新了脓毒症治疗指南，指出：,当不能到达稳定血流动力课时，提议使用四氢化可松200毫克，每日连续输注（弱提议;2C级）,连续给予小剂量,GC,能有效下调,IL-6,、,IL,一,8,炎症反应,Pg/ml,Pg/ml,IL-6,IL-8,天,天,Pg/ml,Pg/ml,P0.0001,P0.0001,HC PL,脓毒症指南专业解读,第36页,免疫球蛋白,多价免疫球蛋白,IgGAM,显著降低脓血症和感染性休克死亡率,研究 治疗组人数 对照组人数,RR,（修正后）,95%CI,比重,RR95%CI,脓毒症指南专业解读,第37页,小 结,经过新指南解毒，使急诊医师了解脓毒症是急诊科常见病且需要急诊及时处理，甚至直接影响病人预后,严重脓毒症治疗除了加强早期目标导向性治疗、系列Bundle等办法实施外，可在免疫调理治疗方面作些探索，以深入提升生存率,全身炎症反应综合征(SIRS)是MODS主要病理学基础和形成根本原因,脓毒症指南专业解读,第38页,