从研究看中国卒中高血压管理.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,7/27/2019,#,从最新研究看中国卒中高血压管理,L.CN.MKT.GM.04.2016.5135,昌吉州人民医院,2017-8-26,我国,卒中疾病负担及,血压,控制,意义,中国心血管病报告：,我国卒中的患病率及死亡率逐年,攀升,2014,中国心血管病报告,卒中已成为我国人群的首位致死因素,1990-2013年中国人群死因前十位,Lancet.2015,;,385(9963):117171,Lancet 2013;381:19872015,1990,年,2010,年,2013,年,下呼吸道感染,卒中,卒中,卒中,缺血性心脏病,缺血性心脏病,慢阻肺,慢阻肺,交通意外,先天性畸形,交通意外,慢阻肺,溺水,肺癌,肺癌,新生儿脑病,肝癌,肝癌,缺血性心脏病,胃癌,胃癌,自我伤害,自我伤害,先天性疾病,早产并发症,下呼吸道感染,下呼吸道感染,交通意外,食管癌,肝硬化,高血压,是我国,卒中可,控危险,因素之首,Cardiology in Review,2013;21:7793,卒中危险因素,OR,高血压,2.75-5.47,血脂异常,1.35-2.21,肥胖,1.24-2.10,糖尿病,1.39-1.52,抽烟,1.60-1.75,检索,MEDLINE,、,EMBASE,数据库中,2004,年,1,月到,2010,年,12,月的中英文文献，,最终纳入,27,项研究（样本,251-169,871,）,系统性综述了,5,项可控危险因素（高血压、血脂异常、肥胖、糖尿病和抽烟）对中国卒中患,者的危险情况,我国大多数,卒中患者,合并高血压,且,1,年内卒中复发率可高达,20,从中国卒中登记数据库（,CNSR,）中纳入,12415,例缺血性卒中患者进行分析，最终,11560,例完成一年随访,PLoS ONE 8(2):e56459,.,女性,男,性,一年,随访期内,卒中,复发情况,不同性别卒中患者合并高血压情况,降压,对卒中死亡率的降低有,最,实质性的影响,Stroke,.,2014Jan;45(1):315-53.,从,20,世纪初期开始，美国卒中死亡率呈现降低趋势，,AHA/ASA,声明：临床试验证据证明降低血压可降低卒中和卒中死亡事件，观察及流行病学研究证明血压水平与卒中死亡危险相关，血压越高，卒中危险越严重,因此，加强我国卒中患者的血压管理,对疾病的防治意义重大,2016,国际卒中大会,为中国卒中,的血压管理带来哪些新的启示,？,再次强调控制高血压在卒中一级预防,的重要地位,卒中发生后需密切关注血压,BPV,的变化和控制,卒中,6h,内降压治疗也许是可获益的,卒中高血压的药物治疗,治疗前,SBP,是,AIS,患者不良预后的独立预测因子,一项回顾性队列研究，对一个三级保健中心,4,年间发生前循环急性大血管闭塞的急性缺血性卒中患者,AIS,进行评估分析。使用,ABC/2,评估最终脑梗死体积,；,良好预后定义为,3,个月时,mRS,评分,0-2,。,高治疗前,SBP,与梗死体积增加显著正相关,(r:+0.225;p=0.020).,预后良好的患者治疗前收缩压更低,(15124mmHg vs 16528mmHg;p=0.010),院内死亡患者的收缩压更高,(16934mmHg vs 15624mmHg,(,P,=0.010,),SBP,10mmHg,=,最终梗死体积,+12cm,3,(,P,=0.010,),SBP,10mmHg,=,良好预后,-36,Poster Board Number P4/Presentation Number,TP4,：,Pre-treatment Systolic Blood Pressure Levels Predict Final Infarct Volume,and Early Outcomes Following Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke Patients With Emergent Large Vessel Occlusion,高血压急症与,ICH,发生风险探讨,Intracerebral Hemorrhage Oral Abstracts,I,：,Intracerebral Hemorrhage After Emergency Department Visits for Hypertension,年龄,60,岁的高血压急症患者和第二次发生高血压急症的患者，,ICH,风险显著增加,主要结果,552,569,例患者因高血压急症首次诊断出有高血压，其中,170,476,例患者仅在高血压急症发作时诊断有高血压,93,例（,0.017,）在出院,8-38,天诊断出,ICH,90,例（,0.013,）在出院,373-403,天诊断出,ICH,不同期间的风险比为,1.33,（,95,CI 0.96-1.84,，,p=0.09,）,亚组分析结果,在以下患者中，不同期间,ICH,风险显著增加：,因急症,二次,入院（,OR 1.70,，,95,CI 1.16-2.53,，,p=0.006,）,年龄,60,岁（,OR 1.9,，,95,CI 1.20-3.06,，,p=0.005,）,再次强调控制,高血压在卒中一级预防的重要地位,卒中,发生后需密切关注血压,BPV,的变化和,控制,卒中,6h,内降压治疗也许是可获益的,卒中,高血压的药物,治疗,ICH,后,血压变异增加与不良预后显著相关,一项回顾性分析，三级卒中中心，最终纳入,90,例出血性脑卒中（,ICH,）患者进行分析，纳入标准为成人、,ICH,病因为高血压或淀粉样脑血管病，影像确定是,ICH,。,所有患者立即送入特护病房，头,12,个小时，每小时监测血压一次。血压变异以,SD,表示。,SBP SD,1mmHg,=,不良预后,+18,poor outcome,good outcome,P,值,maxSBP,197 29 mmHg,183 28 mmHg,0.024,SBPsd,24 9 mmHg,20 8 mmHg,0.021,Poster Board Number P373/Presentation Number WP373:Hyperacute Blood Pressure Variability in Intracerebral Hemorrhage Clinical Outcome,血管内治疗,后,血压,变异增大与出血性转化显著相关,前瞻性卒中注册研究，首尔国立大学盆唐医院,2010,年,1,月,-2014,年,12,月间，,2545,例发生缺血性卒中,24,小时内的患者,(,年龄,67.1 13.5;,中位,NIHSS,评分,3),。血压,变化的评估分两个阶段：,1.24,小时内,SBP,标准差,(SBPSD),；,2.,头三日，每日间的血压,标准差,;,主要,终点为,3,个月不良功能预后,第一天,第二天,第三天,SBPmean,134.5 16.7,132.9 16.7,134.7 16.7,SBPsd,14.4 5.0,12.5 4.5,12.2 4.6,high BPV,15mmHg,37.3%,23.0%,26.6%,Poster Board Number P356/Presentation Number TP356:Effect of Stabilization of Blood Pressure of Ischemic Stroke on 3-month Functional Outcome,再次强调控制高血压在卒中一级预防的重要地位,卒中,发生后需密切关注血压,BPV,的变化和,控制,卒中,6h,内降压治疗也许是可获益,的,卒中,高血压的药物,治疗,一项国际性、多中心、随机、单盲,对照试验,；,共,入选,4011,例年龄,18,岁、,发病,48h,内,、肢体无力超过,1h,、收缩压升高的卒中,(,包括,缺血性,83,或,出血性,16,),患者，随机分为两组，一组使用硝酸甘油,(GTN5mg/d,，,1,周,),控制血压，另一组不使用,GTN,，原来的降压治疗或继续或,中断,一级终点：功能性,结果,；,其他,终点：出院率、认知和生活质量,改善,；,随访,3,个月后的结果,ENOS,研究,4011,例患者,1914,（,48,）例患者未服降压药,2097,（,52,）例患者服降压药,2000,例患者使用,GTN,2011,例患者未使用,GTN,1053,例继续降压,1044,例停止降压,Lancet 2015;385:61728,溶栓治疗,204,（,10,）,221,（,11,）,123,（,12,）,125,（,12,）,ENOS,研究：,卒中急性期降压治疗,90,天功能性结果无显著改善,Lancet 2015;385:61728,90,天改良,Rankin,评分分布,患者比例（）,使用硝酸甘油,未使用硝酸甘油,持续降压,停止降压,ENOS,时间亚组分析结果：,6h,内进行降压治疗可显著获益,45,90,天功能性预后的亚组分析,Lancet 2015;385:61728,INTERACT-ICH,早期,(6h),强化降压研究,国际性、开放治疗,、随机、盲,化终点,试验,2839,例自发性,脑出血,患者,(6h,内,),随机,接受强化降压治疗,(1h,内收缩压,140mmHg,n=1399,),和指南推荐降压治疗,(,收缩,压,180mmHg,n=1430,),随访,90,天,一级,终点,:,死亡,或严重,致残，,定义为,mRS,评分为,3-6,分,随机对照,研究,404,例经,CT,诊断的脑出血患者，受试者血压均明显升高（,150,220 mmHg,），均在脑出血发作,6 h,内接受降压治疗，并于治疗开始和,24h,时接受,CT,检查,研究者,对比基线和,24 h,时收缩压对血肿体积的,影响,Cerebrovasc Dis 2015;39:242248,INTERACT1,INTERACT2,INTERACT 1,（,n=404,）,INTERACT 2,（,n=2839,）,自发性脑出血（,ICH,）患者（发作时间,6 h,）,收缩压升高（,SBP,为,150220 mm Hg,）,强化降压治疗（,SBP,目标值,140 mm Hg,）,指南推荐降压治疗（,SBP,目标值,180 mm Hg,）,随访第,7,、,28,和,90,天,有序（变化）分析方法分析,7,种水平改良,Rankin,评分（,mRS,）患者所占比例,INTERACT,研究,早期更积极的降压减少水肿体积更显著,国际性、开放治疗,、随机、盲,化终点,试验，,2839,例,(6h,内,),自发性脑出血患者随机接受强化降压治疗,(1h,内,舒张压,140mmHg,n=1399,),和指南推荐降压治疗,(,舒张压,180mmHg,n=1430,),，随访,90,天，一级终点,:,死亡,或严重,致残，,定义为,mRS,评分为,3-6,分,血肿周边水肿体积增长,(ml),P,=0.04,脑水肿增加体积与不良预后显著相关,强化降压组降低脑水肿体积增大更显著,17,/5mL,绝对增长,体积每,增加,5mL,，第,90,天的不良预后增加,17,（,P=0.025,）,Stroke.2015;46:1009-1013,.,INTERACT,研究,ICH,后早期强化降压，脑功能,预后更好,Cerebrovasc Dis 2015;39:242248,随访第,7,、,28,和,90,天结果显示，强化降压明显使,mRS,评分向功能更好方向转变,(OR=1.13,95%C:1.00-1.26;p=0.042),，早期,(7-28,天,),和后期,(28-90,天,),结果一致,(p=0.353),。,mRS 0-,完全无症状,mRS 1-,无明显残疾,mRS 2-,轻度残疾,mRS 3-,中度残疾,mRS 4-,中重度残疾,mRS 5-,重度残疾,死亡,7-90,天,OR(95%):1.13(1.00-1.26),P,=0.042,7-28,天,OR(95%CI):1.12(1.00-1.26),P,=0.049,28-90,天,OR(95%CI):1.13(1.00-1.26),P,=0.039,指南 强化 指南 强化 指南 强化,第,7,天 第,28,天 第,90,天,患者百分比（,%,）,2015,急性脑卒中入院治疗,首个,72,小时的分类、治疗和转移建议,高血压管理：降压目标值尚未确定，但建议溶栓前患者：,SBP 185 mm Hg,，,DBP 110 mm Hg,（,I,类：证据水平,B,）,静注,rtPA,后，目标血压：,SBP 180 mm Hg,，,DBP 220 mm Hg,或,DBP 120 mm Hg,（,I,类：证据水平,C,），或因左心室后负荷（,GPP,）出现心脏代偿失调时，给与降压药,ICH,：强化降压安全可行。,与常规降压目标值,SBP180 mm Hg,相比，在,ICH,发作,6 h,内，将,SBP,降至,140 mm Hg,可改善卒中,3,个月后的功能预后（,I,类：证据水平,B,）,最新相关指南提示：,卒中发病数日后即开启降压二级预防治疗,2014AHA/ASA,卒中和,TIA,二级预防指南：,卒中和,TIA,患者的血压管理,既往未接受降压治疗的缺血性卒中或,TIA,患者，若发病后,数日,血压持续高于,140/90mmHg,，应启动降压药物治疗,发病前患者已接受降压药物治疗，应在,数日,后恢复,治疗,Stroke.,2014;45(7,):,2160-236,Chin J,Stroke.2014,9(8,):679-685,2014,中国卒中和,TIA,二级预防指南,最初发病的几天,，,血压,140/90,mmHg,者，以前未治疗的缺血性卒中和,TIA,患者可启动降压,治疗。,但对于血压,140/90 mmHg,患者而言，启动降压治疗的获益尚不,明确（,b,类建议；,B,级证据）,既往已知高血压并接受药物治疗的患者，本次缺血性卒中或,TIA,发病,数天后,，为预防卒中复发或其他血管事件，应恢复降压治疗（,类建议；,A,级证据）,再次强调控制高血压在卒中一级预防的重要地位,卒中,发生后需密切关注血压,BPV,的变化和,控制,卒中,6h,内降压治疗也许是可获益的,卒中高血压的药物,治疗,诸多,临床研究证明了,CCB,对中国患者的获益,试验名称,受试者,例数,试验药物,随访期,主要终点,CNIT,高血压,683,硝苯地平,4.5,年,脑卒中,STONE,老年高血压,1632,硝苯地平,2.5,年,脑卒中,Sys-CHINA,单纯收缩期高血压,2394,尼群地平,2,年,脑卒中,FEVER,高血压,9711,非洛地平,3.3,年,脑卒中,CHIEF,高血压,11610,以氨氯地平为基础的联合用药,4,年,脑卒中,CCB,治疗不受盐饮食影响,Am J,Hypertens.1991,Sep;4(9):752-60.,一项随机，双盲，交叉研究，对比硝苯地平控释片与,HCTZ,对血压和钠平衡的影响。纳入,10,例轻度高血压患者，研究持续,8,周。结果显示与,HCZ,相比硝苯地平控释片的降压作用不受钠水平影响。,CCB,降低血压变异性优于其他种类降压药物,Lancet 2010;375:90615,与所有其他降压药相比,与安慰剂相比,药物种类间两两比较,与其他降压药物相比，,CCB,预防卒中显著更优,Am J Cardiovasc Drugs.2015 Aug;15(4):243-57.,硝苯地平控释片,治疗,2,周即可显著降低,24h,血压变异,SD,（,mmHg,）,P,均,0.05,治疗前,治疗第,14,天,中国综合临床，,2013,，,29,（,3,）：,281-285,应用,ABPM,观察,51,例脑梗死合并原发性高血压患者,根据所得数据分析硝苯地平控释片,(,拜新同,),治疗前及治疗后第,14,天的血压变异性,(BPV),、平滑指数、晨峰血压控制及谷峰比值等血压参数的变化,.,硝苯,地平控释片组,氨氯地平组,*,P,0.05,*,*,60,80,100,120,140,133,81,131,80,收缩压,舒张压,血压值（,mmHg,）,随机、开放、交叉试验,55,例原发性高血压患者，分别接受硝苯,地平控释片,20-80mg/d,，氨氯地平,2.5-10mg/d,，随访,6,周,J Hypertens.2007;25(11):2352-2358,i-TECHO,：硝,苯,地平控释片比,氨氯地平更有效控制晨峰血压,硝苯地平控释片能有效控制晨峰血压,INSIGHT,研究：,硝,苯地平控释片,有效降低合并,心血管危险,因素,高血压,患者的,心脑血管,事件,发生,34,17,0,10,20,30,50%,预期心脑血管事件,硝苯地平控释片,治疗组的心脑血管事件,心脑血管事件 (例数/1000人年),Lancet.2000;356(9227):366-72,前瞻性、随机、双盲临床试验，纳入,6321,例伴有心血管风险因素的高血压患者，比较硝苯地平控释片组和利尿剂组,CV,事件和脑血管事件的发生率、死亡率,小结,我国卒中疾病负担及血压,控制,意义,卒中发病率和死亡率逐年攀升，已成为我国人群首位死亡因素,高血压是我国卒中首位可控危险因素，我国卒中患者合并高血压比例高，复发风险高,加强我国卒中高血压控制意义重大,2016 ISC,为卒中的血压管理带来哪些新的启示？,再次强调控制高血压在卒中一级预防的重要地位,卒中,发生后需密切关注血压,BPV,的变化和控制,卒中,6h,内降压治疗也许是可获益的,卒中高血压的药物,治疗,诸多临床研究证明了,CCB,对中国人群的获益,硝苯地平控释,片治疗,2,周即显著改善血压变异,硝苯地平控释片有效降低合并心血管危险,因素高血压,患者的心脑血管事件发生,谢 谢！,