中国多重耐药现状及重症感染治疗策略.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中国多重耐药现状,及重症感染治疗策略,何 斌,新华医院麻醉与重症医学科,多重耐药（,MDR,）时代的到来及我国现状,抗菌药物治疗策略,需要用抗生素吗？,选什么药？,怎么用？,疗效判断及应对,主要内容,3,BAD BUGSNO DRUGS,NO,ESKAPE,E,nterococcus,肠球菌,S,taphylococcus,葡萄球菌,K,lebsiella,克雷伯菌,A,cinetobacter,鲍曼不动菌,P,seudomonas,假单胞菌,E,nterobacter,肠杆菌,20,世纪,80,年代首次报道产,ESBL-,内酰胺酶的病原菌,多重耐药现已成为全球关注的话题,全球多重耐药菌检出率均呈现显著增加趋势,检出率,时间,(,年,),国外,MDR,感染的检出率,检出率,国内,MDR,感染的检出率,？,Jaggi et al.Antimicrobial Resistance and Infection Control 2012,1:23,时间,(,年,),我国多重耐药菌以,G,-,杆菌为主,百分比,(%),院内感染患者以多重耐药肠杆菌为主,多重耐药菌构成比,(%),张学兰等,.,医药前沿,.2012;02(14):95-97,肠杆菌科细菌产,ESBL,率高,2011,年度,CHINET,耐药监测,2011,年度,Mohnarin,耐药监测,ESBL(+)%,ESBL(+)%,产,ESBL,肠杆菌在,ICU,中检出率高,贾会学等,.,中国感染控制杂志,.2012;11(4):261-265,检出率,(%),19/65,47.69,Meta,分析,:,肠杆菌科细菌菌血症的死亡率,ESBL(-)vs ESBL(+),Schwaber 60:913,泛耐药非发酵菌不容忽视,CHINET,耐药监测显示，我国近几年检出泛耐药鲍曼不动杆菌和泛耐药铜绿假单胞菌，且前者检出率较高,菌检出率,(%),胡付品等,.,中国感染与化疗杂志,.2012;12(5):321-329,耐药,G,+,球菌不容忽视,2011,年,Mohnarin,耐药监测显示我国,MRSA,平均检出率达,53.4%,肖永红等,.,中华医院感染学杂志,.2012;22(22):4946-4952,各地区,MRSA,检出率,(%),N=11556,株,下呼吸道是多重耐药菌的主要感染部位,张学兰等,.,医药前沿,.2012;02(14):95-97,多重耐药菌感染部位构成比,(%),ICU,是院内多重耐药菌感染最主要科室,张学兰等,.,医药前沿,.2012;02(14):95-7,多重耐药菌感染检出率,(%),ICU,患者感染发病率呈逐年增加趋势,*,INICC,国际院内感染监控协会数据,发病率,/1000,装置天数,(%),(N=155,358),International Nosocomial Infection Control Consortium(INICC).American Journal of Infection Control.2010,2(38):95-104,ICU,患者感染病死率高,死亡率,(%),研究显示：,ICU,感染患者死亡率是非感染患者,2,倍,一项对,75,个国家,1265,个,ICU,机构的,14414,例,ICU,患者进行的研究，目的在于探讨,ICU,患者感染的流行病学,Vincent JL et al.JAMA.2009;302(21):2323-2329,多重耐药菌感染危害严重,MDR,菌感染显著增加患者死亡率,MDR,菌感染显著增加患者经济负担,治疗费用,(,美元,),百分比,P0.001,P=0.003,P36,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,Survival fraction,Cumulative effective antimicrobial initiation,初始充分治疗显著降低患者病死率,病死率,(%),Luna CM,et al.,Eur Respir J.2006;27(1):158-164,1999,年,-2003,年在,6,所阿根廷医院,76,例,VAP,患者中进行的一项,前瞻性,、观察性队列研究,*,*,#,*P0.01 vs,起始充分治疗,#,P0.05 vs,起始充分治疗,与起始不适当治疗和,/,或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降,起始充分治疗,不适当治疗,治疗延误,不适当治疗治疗延误,初始充分治疗改善预后,Ibrahim EH et al.Chest.2000;118(1);146-155,1997-1999,年对,492,例,ICU,血液感染患者进行的一项,前瞻性,队列研究,起始充分治疗明显缩短患者,呼吸机的使用时间,起始充分治疗明显减少患者,器官功能紊乱比例,时间,(,天,),P0.001,百分比,PMIC,是不够的，应达到,70%,TMIC,亚胺培南治疗血流感染，获得,70%T MIC,的目标达成率高达,99%,对于特定,T MIC,时间,(70%T MIC),的目标达成率,亚胺培南,0.5g q6h,99.1%,亚胺培南,1g q8h,98.0%,美罗培南,1g q8h,87.6%,Dana Maglio,et al.Clin Therapeut 2005;27:1032-42,亚胺培南的药代动力学特性优于美罗培南,人群,药代参数,亚胺培南,美罗培南,健康志愿者,C,max,(mg/L),61.29.8,51.6,6.5,AUC,0-,(,mg.h/L,),96.1,14.4,70.5,10.3,重症脓毒症患者,C,max,(mg/L),90.150.9,46.514.6,AUC,8,(mgh/L),20885.9,92.521.4,C,max,=,最高血药浓度,；,AUC,8,=,药时曲线下面积,Novelli A,et al,.Clin Pharmacokinet 2005;44(5):539-549,外排泵是铜绿假单胞菌的主要耐药机制之一,外排泵在铜绿假单胞菌多重耐药中发挥非常重要的作用，对,150,株铜绿假单胞菌外排表型检测结果显示，其中,84,株,(,56%,),外排泵表型试验阳性,研究显示，亚胺培南不是以上三种外排泵的作用底物，表达外排泵的菌株不影响其抗菌活性；但表达外排泵的菌株可对帕尼培南和美罗培南耐药,碳青霉烯类药物,MexAB-OprM,MexXY-OprM,MexCD-OprJ,亚胺培南,否,否,否,帕尼培南,是,是,否,美罗培南,是,否,是,鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择,治疗药物,说明,非,MDR,鲍曼不动杆菌感染,首选：,-,内酰胺类,根据药敏结果选择,其他：根据药敏结果选择其他抗菌药物,MDR,鲍曼不动杆菌感染,首选：,碳青霉烯类,菌株对碳青霉烯类敏感,其他：舒巴坦,耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌感染,首选：多粘菌素,E,其他：替加环素,Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:3329,39,版,(2009,年,)-41,版,(2011,年,),热病,仅推荐亚胺培南治疗敏感鲍曼不动杆菌感染,39-41,版热病,/,桑福德抗微生物治疗指南：,HAP,培养结果回报后的特异性治疗,若鲍曼不动杆菌对亚胺培南敏感，首选亚胺培南；,若亚胺培南耐药，可用多粘菌素,E,热病,/,桑福德抗微生物指南,初始经验性治疗,“降阶梯”治疗,2012,年,严重脓毒症及脓毒性休克管理国际指南,患者的,抗菌治疗方案需要每日评估,实施降阶梯治疗,阻止耐药发展,降低毒副作用,减少医疗支出,Dellinger RP et al.Crit Care Med.2013;41(2):580-637,决定降阶梯转换时机的重要评估参数,病原学结果,临床治疗反应,一旦获得了可靠的病原学结果,(48-72h),，则应立即降阶梯简化联合方案或调整药物种类，换用高敏、窄谱、低毒的抗菌药物,由于现有临床检验水平的局限性，药敏结果相对滞后，甚至得不到明确病原学和药敏结果，因此，除特异性的病原学诊断依据外，患者的临床治疗反应也是降阶梯转换时机的重要评估参数,初始治疗有效时，常在治疗,48-72h,后临床反应有改善,或,蔡少华等,.,中国药物应用与监测,.2007;2:1-3,总结,中国多重耐药现状,以产,ESBL,肠杆菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和,MRSA,为主,我国院内多重耐药菌检出率高，以,ICU,为主，下呼吸道是主要感染部位,我国常见多重耐药菌仅对少数抗菌药物敏感性高,重症感染抗菌治疗策略,抗菌治疗是必要的治疗措施,降阶梯治疗策略，重视尽早抗菌治疗、重锤猛击,适时从经验性抗菌治疗转为定向窄谱治疗,谢谢！,