一例糖尿病酮症酸中毒的病例分析医学课件.pptx

一例糖尿病酮症酸中毒的病例分析病例基础信息 患者男,17岁,以“口干、多饮、多尿3年伴恶心、呕吐2天”为主诉入院。住院时间:1月6日 1月16日,共10天。现病史 患者于3年前无显著诱因出现口干、多饮（每日饮水量约3000mL左右）,多尿（每日尿量约2500mL左右）,白天小便次数4-5次,夜尿3-4次,较平日显著增多伴有恶心、呕吐症状,就诊于我院,测指尖血糖,未测出,完善相关检验后诊疗“1型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒”,给予补液,降糖等诊疗后症状好转并出院。出院后正规使用门冬胰岛素（诺和锐）、地特胰岛素注射液（诺和平）,未规律监测血糖,自觉上述症状减轻。2天前,进食火锅后出现恶心、呕吐、腹部不适,呈全腹连续性疼痛,无缓解,呕吐物为胃内容物,伴有全身酸痛,就诊于我院急诊,完善相关检验后诊疗“1型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒”,给予补液等诊疗后症状稍有好转,现患者为深入诊治以“1型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒”收住我科。既往史患者 1月诊疗为“1型糖尿病”,无糖尿病并发症,无其她相关内分泌疾病。药品诊疗史门冬胰岛素（诺和锐）具体用量不详 1月起至今地特胰岛素注射液（诺和平）具体用量不详 1月起至今体格检验查体,患者发育正常,营养良好,表情自如,神志清楚,自主体位,急性病容。患者心率110次/min,体温37.3,呼吸22次/分,血压110/60mmHg,体重65kg,身高181cm,BMI19.8kg/m2。诊疗入院诊疗:1型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒出院诊疗:1型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 双眼糖尿病视网膜病变（背景型）病程统计 1月6日,患者18时50分测血糖14.3mmol/L,血酮4.4mmol/L,血气示:PH7.132,pCO215.70mmHg,sO298.10%。考虑糖尿病酮症酸中毒。确定诊疗。后在住院诊疗期间给与0.9%氯化钠注射液50mL+正规胰岛素注射液50U,微量泵泵入,1mL/h,0.9%氯化钠注射液250mL+西咪替丁注射液0.2g,静脉点滴,5%葡萄糖注射液500mL+维生素B6注射液0.2g+正规胰岛素注射液6U,静脉点滴,0.9%氯化钠注射液500mL+氯化钾注射液15mL,静脉点滴,5%葡萄糖注射液500mL+氯化钾注射液10mL+正规胰岛素注射液6U,静脉点滴,补液、降糖纠正酸中毒等诊疗。患者自入院以来,为纠正酸中毒及血糖水平,一直连续给予补液、补钾降糖、等诊疗,患者各项试验室检验经过诊疗后显著好转,血酮连续下降,1月10日血酮降至为0,血糖维持在1214之间。糖尿病酮症酸中毒好转后出院。具体见下表。1.61.61.71.71.81.81.91.91.101.101.111.111.121.121.131.131.141.141.151.15T T37.337.336.536.536.536.536.536.536.336.336.236.236.236.236.536.536.236.236.836.8P P11011012012080808080777776767676787878788282BPBP110/110/6060110/110/6565/120/120/8080/R R2222202020201919181819191818191919191818病程统计病程统计1.61.61.71.71.81.81.91.91.101.101.111.111.121.121.131.131.141.141.151.15WBCWBC20.2720.27 5.505.50 N%N%83.5083.50 51.0051.00 N N#16.9316.93 2.612.61 RBCRBC6.246.24 4.864.86 HGBHGB185.0185.0 148.0148.0 PHPH7.0107.0107.3017.301 7.4357.435 pCOpCO2 212.4012.4029.7029.70 41.0041.00 sOsO2 298.4098.4098.4098.40 99.3099.30 K K4.944.94 3.453.452.952.953.653.65 NANA135.24135.24 133.56133.56 COCO2 25.425.42 22.4022.4029.6729.6728.3928.39 CrCr115.75115.75 UrUr704704 GLUGLU24.2624.2612-1612-1613-1513-1513-1413-1413-1413-1412-1412-14 14.5214.52 GSPGSP4.404.40 TGTG6.006.00 病程统计CHDLCHDL1.801.80 LDLCLDLC3.113.11 TBILTBIL28.4228.42 IBILIBIL26.9126.91 尿尿+尿尿+弱阳性弱阳性阴性阴性 BLDBLD+PROPRO+糖化血红糖化血红蛋白蛋白 14.6014.60 FT3FT3 1.701.70 T3T3 0.520.52 TSHTSH 0.150.15 血酮血酮4.44.42.42.41.81.80.50.50 00 0 1.61.61.71.71.81.81.91.91.101.101.111.111.121.121.131.131.141.141.151.15病程统计1.61.61.71.71.81.81.91.91.101.101.111.11胰岛胰岛素量素量正规胰岛素注射液正规胰岛素注射液50U 50U 追加量追加量早早6U 6U 中中6U 6U 晚晚6U 6U 胰岛素泵基础量胰岛素泵基础量16.8U 16.8U 追加量追加量早早6U 6U 中中6U 6U 晚晚6U 6U 胰岛素泵基础量胰岛素泵基础量21.7U 21.7U 追加量追加量早早7U 7U 中中7U 7U 晚晚7U 7U 血糖血糖14.314.312.312.315.215.212.112.112.612.612.212.2 1.121.121.131.131.141.141.151.15胰岛胰岛素量素量胰岛素泵基础量胰岛素泵基础量26.1U 26.1U 追加量早追加量早8U 8U 中中8U 8U 晚晚8U 8U 血糖血糖15.915.914.014.06.96.9动态血糖：动态血糖：注注:以上血糖值均为空腹血糖以上血糖值均为空腹血糖,血糖值单位为血糖值单位为mmol/Lmmol/L。关键诊疗药品正规胰岛素注射液 50U 追加量早6U 中6U 晚6U 微量泵泵入 .1.6 .1.9胰岛素泵基础量 16.8U 追加量早6U 中6U 晚6U 每日一次 微量泵泵入 .1.10 .1.11胰岛素泵基础量 21.7U 追加量早7U 中7U 晚7U 每日一次 微量泵泵入 .1.11 .1.12胰岛素泵基础量 26.1U 追加量早8U 中8U 晚8U 每日一次 微量泵泵入 .1.12 .1.16关键诊疗药品5%葡萄糖注射液 500mL 静脉点滴 每日三次 .1.6 .1.9氯化钾注射液 10mL 静脉点滴 每日三次 .1.6 .1.10 .1.14氯化钾注射液 15mL 静脉点滴 每日两次 .1.6 .1.100.9%氯化钠注射液500mL 静脉点滴 每日三次 .1.6 .1.10问题与讨论患者于 1月6日检测生化指标,钾为4.94mmol/L,钾属于正常范围值内,为何仍需补钾？患者为何在血糖降至13.9mmol/L时将0.9%氯化钠注射液改成葡萄糖注射液？患者于 1月6日检测生化指标,钾为4.94mmol/L,钾属于正常范围值内,为何仍需补钾？糖尿病酮症酸中毒会造成严重失水,电解质平衡紊乱。严重高血糖、高血酮和多种酸性代谢产物引发渗透压性利尿,渗透性利尿同时使钠、钾、氯、磷酸根等大量丢失,厌食、恶心、呕吐使电解质摄入降低,引发电解质代谢紊乱。胰岛素作用不足,物质分解增加、合成降低、钾离子从细胞内逸出造成细胞内失钾。因为血液浓缩、肾功效减退时钾离子滞留以及钾离子从细胞内转移到细胞外,所以,血钾浓度可正常甚至会升高,掩盖体内严重缺钾 情况。伴随诊疗过程中补充血容量、尿量增加、钾离子排除增加,以及纠正酸中毒及应用胰岛素使钾离子转入细胞内,可发生严重低血钾,诱发心率失常,甚至心脏骤停。发生低血钾者应遵照以下诊疗标准:主动处理低血钾 病因,以免继续失钾。补钾是采取总量控制,分次补给,边诊疗边观察 诊疗方法,天天补钾通常不超出80mmol（氯化钾6g,以每克氯化钾相等于13.4mmol钾计算）,努力争取34天内纠正低钾。能口服者可口服钾剂补钾。静脉补充钾速度 限制,每升输液中含钾量不宜超出40mmol（相当于氯化钾3g）,溶液应缓慢滴注,输入钾量应控制在20mmolh以下。补钾禁用静脉注射法,因为细胞外液 钾总量仅60mmol,假如含钾溶液输入过快,血钾浓度可能短期内增高很多,将有致命 危险。假如患者伴有休克、少尿,应先输给晶体液及胶体液,立刻恢复其血容量;待尿量超出40mlh后,再静脉补充钾。通常血钾浓度低于3.0mmol/L则需要补钾。口服补钾即使比静脉补钾更安全,更不易造成高钾血症,但该患者属于体内处于高渗状态,大量水分丢失,血液浓缩,早期试验室检验虽提醒血钾正常,但实际已处于严重低血钾状态,急需补钾,而采取口服补钾,起效过慢,而且酮症酸中毒早期,患者恶心、呕吐,不易口服补钾,故采取静脉补钾,快速提升血钾水平,预防低钾对心肌应激性及血管张力 影响,等酮症酸中毒得到纠正,胃肠道功效恢复正常后,可口服給钾。故不能认为在酮症酸中毒早期血钾值正常便可不用补钾,应在补充血容量 同时主动补钾。患者为何在血糖降至13.9mmol/L时将0.9%氯化钠注射液改成葡萄糖注射液？诊疗酮症酸中毒时,补液是诊疗 关键,只有在有效组织灌注改善、恢复后,胰岛素 生物效应才能充足发挥,通常使用生理盐水。在血糖下降至13.9mmol/L时改用5%葡萄糖注射液,是因为1)高血糖是维护患者血容量 关键原因,如血糖快速降低,将造成血容量和血压深入下降,故而在血糖降至13.9mmol/L时,为了预防血糖继续快速下降造成低血容量及低血糖,改用5%葡糖糖注射液。2)糖代谢关键有多个方法,分别为糖 无氧分解,糖 有氧氧化、磷酸戊糖路径、糖原合成与分解及糖异生。其中葡萄糖 有氧氧化和糖异生均关键发生在肝脏和肾脏,如肌肉组织肌糖原可经酵解产生乳酸,乳酸经过血液运到肝脏,在肝内乳酸经糖异生转化成葡萄糖,葡萄糖进入血液又可被肌肉摄取利用。酮体是脂肪酸在肝内正常 中间代谢产物,是肝输出能源 一个形式。糖供给充足时,脑组织关键摄取血糖来氧化供能,若处于糖供给不足时,脑组织则不能氧化利用脂肪酸,此时酮体会替换葡萄糖成为脑组织及肌肉 关键能源。酮体过多就会引发酮症酸中毒。故在酮症酸中毒 患者中使用5%葡糖糖注射液,能够降低脂类代谢和蛋白质代谢产生 酮体,抑制酮体被肝外组织氧化利用,预防再次产生酮体,造成酮症酸中毒。糖尿病酮症酸中毒（DKA）为最常见 糖尿病急症。糖尿病加重时,胰岛素绝对缺乏,三大代谢紊乱,不仅血糖显著升高,而且脂肪分解增加,脂肪酸在肝脏经氧化产生大量乙酰辅酶A,因为糖代谢紊乱,草酰乙酸不足,乙酰辅酶A不能进入三羧酸循环氧化功效而缩合成酮体;同时因为蛋白合成降低,分解增加,血中成糖、成酮氨基酸均增加,使血糖、血酮深入增高。DKA分为多个阶段:1）早期血酮升高称酮血症,尿酮排出增多称酮尿症,统称为酮症;2）酮体中羟丁酸和乙酰乙酸为酸性代谢产物,消耗体内贮备碱,早期血PH正常,属代偿性酮症酸中毒,晚期PH下降,为失代偿性酮症酸中毒;3）病情深入发展,出现神志障碍,称糖尿病酮症酸中毒昏迷。总结总结 糖尿病酮症酸中毒会引发1）酸中毒,当血PH下降至7.2以下时,刺激呼吸中枢引发呼吸加深加紧;低至7.17.0时,可抑制呼吸中枢和中枢神经功效、诱发心率失常。2）严重失水,引发渗透压性利尿。3）电解质平衡紊乱,严重低血钾可诱发心率失常,甚至心脏骤停。4）携带氧系统失常,可使组织缺氧加重,引发脏器功效紊乱,尤以脑缺氧加重、造成脑水肿。5）周围循环衰竭和肾功效衰竭。6）中枢神经功效障碍。故在诊疗糖尿病酮症酸中毒时,应立刻补液以恢复血容量、纠正失水状态,降低血糖,纠正电解质及酸碱平衡失调,同时主动寻求和消除诱因,防治并发症,降低病死率。总结 药师在关注糖尿病酮症酸中毒患者用药 时候,应亲密关注其血PH值,并提议医师在开始诊疗时快速补液,12小时内输入0.9%氯化钠注射液1000 mL。在血糖降至13.9mmol/L时,应提醒医师将0.9%氯化钠注射液换为5%葡萄糖注射液,以预防血糖下降太过快速造成 低血糖等不良反应。还应关注其血钾情况,经过补钾诊疗后,血钾恢复正常后,提醒医师可停止补钾。并关注药品 使用方法用量,给药频次,给药路径等。参考文件1.急诊抢救糖尿病昏迷58例病例分析J,内蒙古医学杂志,42(6):161163.2.内科学M,人民卫生出版社,5(7):790791.3.考研西医综合教导讲义M,北京航空航天大学出版社,3（1）:733736.4.医学临床“三基”训练医师分册M,湖南科学技术出版社,7（1）:378379.