血气分析及案例分享.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血气分析及案例分析,暨南大学附属第一医院呼吸科,黄志宏,Email,：,179913527,动脉血气分析的作用,动脉血气分析,常用的考核酸碱失衡的指标,动脉血气分析六步法,案例分析,主要内容,一、动脉血气分析作用,可以判断 呼吸功能 酸碱失衡,(一)判断呼吸功能,动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为型和型。,标准为海平面平静呼吸空气条件下：,1.,型呼吸衰竭,PaO,2,60mmHg PaCO,2,正常或下降2.,型呼吸衰竭,PaO,2,60mmHg PaCO,2,50mmHg,3,吸O,2,条件下判断有无呼吸衰竭可见 于以下两种情况,(1),若PaCO,2,50mmHg，PaO,2,60mmHg 可判断为吸O,2,条件下型呼吸衰竭,(2),若PaCO,2,50mmHg，PaO,2,60mmHg 可计算氧合指数，其公式为：氧合指数=PaO,2,/FiO,2,300mmHg 提示：呼吸衰竭,举例:,鼻导管吸O,2,流量2 L/min PaO,2,80 mmHg FiO,2,0.210.04,20.29 氧合指数=PaO,2,/FiO,2,=80/0.29300mmHg 提示：呼吸衰竭,(二)判断酸碱失衡,应用动脉血气分析可对酸碱失衡作出正确的判断，传统认为有单纯性酸碱失衡四型和混合性酸碱失衡四型。由于预计代偿公式、阴离子隙和潜在HCO,3,-,在酸碱失衡领域中应用，目前可判断新的混合性酸碱失衡有五型。,1.单纯性酸碱失衡 (Simple Acid Base Disorders),常见有四型,呼吸性酸中毒(呼酸)呼吸性碱中毒(呼碱)代谢性酸中毒(代酸)代谢性碱中毒(代碱),2.混合型酸碱失衡(Mixed Acid Base Disorders),(1),传统认为有四型呼酸并代酸呼酸并代碱呼碱并代酸呼碱并代碱,(,2),新的混合性酸碱失衡类型混合性代酸(高AG代酸高Cl,-,性代酸)代碱并代酸 包括代碱并高AG代酸 代碱并高Cl,-,性代酸三重酸碱失衡(Triple Acid Base Disorders,TABD)包括呼酸型三重酸碱失衡 呼碱型三重酸碱失衡,二、常用的考核酸碱失衡的指标,1.pH,指体液内氢离子浓度的反对数即 pH=log 1/H,+,是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响。,正常值：,动脉血pH 7.357.45，平均值7.40 静脉血pH较动脉血低0.030.05 pH7.35时为酸血症 pH7.45时为碱血症,2.PCO,2,血浆中物理溶解的CO,2,分子所产生 的压力称PCO,2,正常值:动脉血,3545mmHg 平均值40 mmHg,静脉血,较动脉血高57mmHg PCO,2,是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标PCO,2,45mmHg时,为呼酸 代碱的呼吸代偿PCO,2,35mmHg时,为呼碱 代酸的呼吸代偿,3.HCO,3,-,即实际碳酸氢盐(actual bicarbonate,AB）是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆HCO,3,-,值,正常值:,2227 mmolL,平均值:,24 mmolL 动、静脉血HCO,3,-,大致相等 它是反映酸碱平衡代谢因素的指标 HCO,3,-,22mmol/L,可见于代酸或呼碱代偿 HCO,3,-,27mmol/L,可见于代碱或呼酸代偿,4.标准碳酸氢盐,(standard bicarbonate,SB)在标准条件下（PCO,2,40mmHg、Hb完全饱和、温度37）测得的HCO,3,-,值 它是反映酸碱平衡代谢因素的指标,正常值:,2227 mmolL,平均值:,24 mmolL 正常情况下ABSB ABSB见于代碱或呼酸代偿 ABSB见于代酸或呼碱代偿,5.阴离子间隙,（AG）,AG,是按,AG=Na,+,-,（,HCO,3,-,+Cl,-,）计算所得。其反映了未测阳离子和未测阴离子之差。,AG,升高的最常见原因是体内存在过多的阴离子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。这些未测定阴离子在体内堆积，必定要取代,HCO,3,-,的，使,HCO,3,-,下降，称之为高,AG,代酸。,AG,可判断以下六型酸碱失衡。,高,AG,代酸、代碱并高,AG,代酸、混合性代酸、呼酸并高,AG,代酸、呼碱并高,AG,代酸、三重酸碱失衡。,正常范围,AC,正常值是,8-16mmol/L,6.碱剩余,(base excess，BE)它是表示血浆碱储量增加或减少的量,正常范围,3 mmolL,平均,为0 BE正值时表示缓冲碱增加 BE负值时表示缓冲碱减少或缺失 它是反映酸碱失衡代谢性因素的指标,7.PO,2,PO,2,是指血浆中物理溶解 的,O,2,分子所产生的压力。,PaO,2,正常值,80,100mmHg,其正常值随着年龄增加而下降 预计,PaO,2,值（,mmHg,）,102,0.33,年龄,10.0,PvO,2,正常值,40mmHg,8.血氧饱和度（SO,2,）,是指血红蛋白实际上所结合的氧含量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率。动脉血氧饱和度以SaO,2,表示 正常范围为9599。SaO,2,与PaO,2,间的关系即是氧离解曲线。SaO,2,可直接测定所得，但目前血气分析仪上所提供的SaO,2,是依PaO,2,和pH推算所得。,三、酸碱失衡六步判定法,第一步：评估血气数值的内在一致性,第二步：是否存在碱血症或酸血症,第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱,第四步：针对原发异常是否产生适当的代偿,第五步：计算阴离子间隙,了解有无高,AG,代酸,第六步：如果阴离子间隙升高，计算潜在,HCO,3,-,，,判断有无其它代酸或代碱,根据,Henderseon-Hasselbach,公式评估血气数值的内在一致性。,H,+,=24x(PaCO2)/HCO3,-,如果,pH,和,H+,数值不一致，,该血气结果可能是错误的。,第一步评估血气数值的内在一致性,pH,估测,H+(mmol/L),7.00,100,7.05,89,7.10,79,7.15,71,7.20,63,7.25,56,7.30,50,7.35,45,7.40,40,7.45,35,7.50,32,7.55,28,7.60,25,7.65,22,第二步,是否存在碱血症或酸血症？,pH 7.45,碱血症,通常这就是原发异常,记住：即使,pH,值在正常范围（,7.35,7.45,），也可能存在酸中毒或碱中毒,你需要核对,PaCO2,，,HCO3,-,，和阴离子间隙。,pH,值改变的方向与,PaCO,2,改变方向的关系如何？,在原发呼吸障碍时，,pH,值和,PaCO,2,改变方向相反；在原发代谢障碍时，,pH,值和,PaCO,2,改变方向相同。,第三步,是否存在呼吸或代谢紊乱？,pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系,医学考试论坛,酸中毒,呼吸性,pH,PaCO,2,酸中毒,代谢性,pH,PaCO,2,碱中毒,呼吸性,pH,PaCO,2,碱中毒,代谢性,pH,PaCO,2,通常情况下，代偿反应不能使,pH,恢复正常（,7.35-7.45,）。,如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。,第四步,针对原发异常是否产生适当的代偿？,异常预期,代偿反应,校正因子,代谢性酸中毒,PaCO2=(1.5 x HCO3-)+8,2,急性呼吸性酸中毒,HCO3-=(PaCO2-40)/10+24,3,慢性呼吸性酸中毒,HCO3-=(PaCO2-40)/3+24,代谢性碱中毒,PaCO2,升高,=0.6 x(HCO3-),急性呼吸性碱中毒,HCO3-,下降,=2 x(PaCO2/10),慢性呼吸性碱中毒,HCO3-,下降,=5 x(PaCO2/10),至,7 x(PaCO2/10),AG=Na+-(Cl-,HCO3-)=12 2,正常的阴离子间隙约为,12 mEq/L,对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于,12 mEq/L,低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降,1 mg/dL,，阴离子间隙“正常值”下降约,2.5 mEq/L,（例如，血浆白蛋白,2.0 mg/dL,患者约为,7 mEq/L,）。,如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙,AG,升高不能用明显的原因（,DKA,乳酸酸中毒,肾功能衰竭）解释；,怀疑中毒；,OSM,间隙,=,测定,OSM (2 x Na+,血糖,/18 BUN/2.8),OSM,间隙应当,10,。,第五步,计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）,计算阴离子间隙改变（,AG,）与,HCO3-,改变。,（,HCO3-,）的比值：,AG/HCO3-,如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒,此比值应当介于,1.0,和,2.0,之间。如果这一比值在正常值以外,则存在其他代谢紊乱,如果,AG/HCO3-2.0,则可能并存代谢性碱中毒。,记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正（见第五步）。,第六步,如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与 HCO3-降低的关系,表1：酸碱失衡的特征,异 常,pH,原发异常,代偿反应,代谢性酸中毒,HCO3-,PaCO2,代谢性碱中毒,HCO3-,PaCO2,呼吸性酸中毒,PaCO2,HCO3-,呼吸性碱中毒,PaCO2,HCO3-,表2：呼吸性酸中毒部分病因,气道梗阻,上呼吸道,下呼吸道,COPD,哮喘,其他阻塞性肺疾病,CNS,抑制,睡眠呼吸障碍（,OSA,或,OHS,）,神经肌肉异常,通气受限,CO2,产量增加；震颤，寒战，癫痫，恶性高热，高代谢，碳水化合物摄入增加,错误的机械通气设置,表3：呼吸性碱中毒部分病因,CNS,刺激：发热,疼痛,恐惧,焦虑,CVA,脑水肿,脑创伤,脑肿瘤,CNS,感染,低氧血症或缺氧,:,肺疾病,严重贫血,低,FiO2,化学感受器刺激,:,肺水肿,胸腔积液,肺炎,气胸,肺动脉栓塞,药物,激素,:,水杨酸,儿茶酚胺,安宫黄体酮,黄体激素,妊娠,肝脏疾病,全身性感染,甲状腺机能亢进,错误的机械通气设置,表4：代谢性碱中毒部分病因,低血容量伴,Cl-,缺乏,GI,丢失,H+,：呕吐，胃肠吸引，绒毛腺瘤，腹泻时丢失富含,Cl,的液体染,肾脏丢失,H+,：袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，,CO2,潴留后（尤其开始机械通气后）,低血容量,肾脏丢失,H+,：水肿状态（心功能衰竭，肝硬化，肾病综合征），醛固酮增多症，皮质醇增多症，,ACTH,过量，外源性皮质激素，高肾素血症，严重低钾血症，肾动脉狭窄，碳酸盐治疗,表5,1代谢性酸中毒部分病因,阴离子间隙升高,甲醇中毒,尿毒症,糖尿病酮症酸中毒,a,，酒精性酮症酸中毒，饥饿性酮症酸中毒,三聚乙醛中毒,异烟肼中毒,尿毒症,甲醇中毒,乳酸酸中毒,a,乙醇,b,或乙二醇,b,中毒,水杨酸中毒,备注,a,阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的原因,b,常伴随渗透压间隙升高,表5,2：代谢性酸中毒部分病因,阴离子间隙正常,：,CI,-,升高,GI,丢失,HCO,3,-,腹泻，回肠造瘘术，近端结肠造瘘术，尿路改道,肾脏丢失,HCO3-,近端,RTA,碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）,肾小管疾病,ATN,慢性肾脏疾病,远端,RTA,醛固酮抑制剂或缺乏，,输注,NaCl,，,TPN,，输注,NH4+,表6：部分混合性和复杂性酸碱失衡,异 常,特 点,部分病因,呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒,pH,HCO3-,PaCO2,心跳骤停,中毒,多器官功能衰竭,呼吸性碱中毒伴代谢性碱中毒,pH,HCO3-,PaCO2,肝硬化应用利尿剂,妊娠合并呕吐,COPD,过度通气,呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒,pH,正常,HCO3-,PaCO2,COPD,应用利尿剂,呕吐,NG,吸引,严重低钾血症,呼吸性碱中毒伴代谢性酸中毒,pH,正常,HCO3-,PaCO2,全身性感染,水杨酸中毒,肾功能衰竭伴,CHF,或肺炎,晚期肝脏疾病,代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒,pH,正常,HCO3-,正常,尿毒症或酮症酸中毒伴呕吐，,NG,吸引,利尿剂等,四、六步法判定酸碱失衡案例分享,酸碱失衡六步判定法,第一步：评估血气数值的内在一致性,第二步：是否存在碱血症或酸血症,第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱,第四步：针对原发异常是否产生适当的代偿,第五步：计算阴离子间隙,了解有无高,AG,代酸,第六步：如果阴离子间隙升高，计算潜在,HCO,3,-,，,判断有无其它代酸或代碱,男性，,76,岁，糖尿病肾病患者，咳嗽、咳痰、发热一周，尿少,3,天入院,查血气及电解质,pH 7.14,，,P,a,CO,2,32mmHg,，,PO,2,62mmHg,，,HCO,3,-,8mmol/L,K 6.1 mmol/L,，,Na 130 mmol/L,Cl,-,101 mmol/L,病例一,病例一,第一步：评估血气数值的内在一致性,H,+,=24(PaCO,2,)/HCO,3,-,=2432/8=96,pH 7.14,pH,和,H,+,数值不一致，该血气结果有误,复查血气分析,pH,估测,H,+,(mmol/L),7.00,100,7.05,89,7.10,79,7.15,71,7.20,63,7.25,56,7.30,50,7.35,45,7.40,40,7.45,35,7.50,32,7.55,28,7.60,25,7.65,22,病例二,男性，,22,岁，咳嗽、咳痰、高热,2,天，糖尿病病史,2,年,查血气及电解质,pH 7.19,，,P,a,CO,2,15mmHg,，,PO,2,102mmHg,，,HCO,3,-,6mmol/L,血糖,22 mmol/L,，,Na,+,128 mmol/L,Cl,-,94 mmol/L,病例二,第一步：评估血气数值的内在一致性,H,+,=24(PaCO,2,)/HCO,3,-,=2415/6=60,pH 7.19,pH,和,H,+,数值一致，该血气结果正确,pH,估测,H,+,(mmol/L),7.00,100,7.05,89,7.10,79,7.15,71,7.20,63,7.25,56,7.30,50,7.35,45,7.40,40,7.45,35,7.50,32,7.55,28,7.60,25,7.65,22,pH 7.19,，,PaCO2,15mmHg,，,PO2 102mmHg,HCO3-6 mmol/L,，,Na 128 mmol/L,Cl-94 mmol/L,病例二,第二步：根据,pH,值判定是否存在碱血症或酸血症,pH 7.19,，,7.35,酸血症,第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱,pH 7.19,，,P,a,CO,2,15mmHg,原发代谢性酸中毒,酸中毒,呼吸性,pH,PaCO2,酸中毒,代谢性,pH,PaCO2,碱中毒,呼吸性,pH,PaCO2,碱中毒,代谢性,pH,PaCO2,pH 7.19,，,PaCO2,15mmHg,，,PO2 102mmHg,HCO3-6 mmol/L,，,Na 128 mmol/L,Cl-94 mmol/L,病例二,第四步：判断,原发异常是否产生适当的代偿,异 常,预期代偿反应,校正因子,代谢性酸中毒,PaCO,2,=(1.5,HCO,3,-,)+8,2,急性呼吸性酸中毒,HCO,3,-,=24+(PaCO,2,-40),10,3,慢性呼吸性酸中毒（,3-5,天）,HCO,3,-,=24+3.5,(PaCO,2,-40),/10,5.58,代谢性碱中毒,PaCO,2,=40+0.9,(HCO,3,-,-24),5,急性呼吸性碱中毒,HCO,3,-,=24-2,(40-PaCO,2,)/10,2.5,慢性呼吸性碱中毒,HCO,3,-,=24-5,(40-PaCO,2,),/10,2.5,PaCO2=(1.5HCO3-)+82=1.56+82=172,，,PaCO,2,在代偿范围内,pH 7.19,，,PaCO2,15mmHg,，,PO2 102mmHg,HCO3-6 mmol/L,，,Na 128 mmol/L,Cl-94 mmol/L,病例二,第五步：存在代谢性酸中毒，计算,AG,AG=Na+-(Cl,-,+HCO3,-,)=128-,（,94+6,）,=28,AG,12 4,，为高,AG,代酸,第六步：,AG,升高，计算潜在,HCO,3,-,潜在,HCO,3,-,=,实测,HCO,3,-,+AG=6+,（,28-12,）,=22,，正常，没有其它的代酸或代碱存在,结论：单纯高,AG,型代酸,pH 7.19,，,PaCO2,15mmHg,，,PO2 102mmHg,HCO3-6 mmol/L,，,Na 128 mmol/L,Cl-94 mmol/L,病例三,82,岁，男性，,COPD,患者，气促,1,天入院,查血气分析及电解质,pH 7.28,，,PaCO,2,75 mmHg,，,HCO,3,-,34 mmol/L,Na,+,139mmol/L,，,K,+,4.5mmol/L,，,Cl,-,96mmol/L,病例三,第一步：评估血气数值的内在一致性,H,+,=24(PaCO,2,)/HCO,3,=2475/34=53,pH 7.28,pH,和,H,+,数值一致,该血气结果正确,pH,估测,H,+,(mmol/L),7.00,100,7.05,89,7.10,79,7.15,71,7.20,63,7.25,56,7.30,50,7.35,45,7.40,40,7.45,35,7.50,32,7.55,28,7.60,25,7.65,22,pH 7.28,、,PaCO2 75 mmHg,、,HCO3-34 mmol/L,，,K+4.5mmol/L Na+139mmol/L Cl-96mmol/L,病例三,第二步：根据,PH,值判定是否存在碱血症或酸血症,pH 7.28,，,7.35,酸血症,第三步是否存在呼吸或代谢紊乱,pH 7.28,，,P,a,CO,2,75mmHg,原发呼吸性酸中毒,酸中毒,呼吸性,pH,PaCO2,酸中毒,代谢性,pH,PaCO2,碱中毒,呼吸性,pH,PaCO2,碱中毒,代谢性,pH,PaCO2,pH 7.28,、,PaCO2 75 mmHg,、,HCO3-34 mmol/L,，,K+4.5mmol/L Na+139mmol/L Cl-96mmol/L,病例三,第四步针对原发异常是否产生适当的代偿,HCO,3,-,=24+3.5(PaCO,2,-40),/10 5.58=24+3.5(75-40)/10 5.58=30.67,41.83,实测,HCO3,-,34 mmol/L,，在代偿范围内，不存在代谢性酸、碱中毒,异常,预期代偿反应,校正因子,代谢性酸中毒,PaCO,2,=(1.5,HCO,3,-,)+8,2,急性呼吸性酸中毒,HCO,3,-,=24+(PaCO,2,-40),10,3,慢性呼吸性酸中毒（,3-5,）,HCO,3,-,=24+3.5,(PaCO,2,-40),/10,5.58,代谢性碱中毒,PaCO,2,=40+0.9,(HCO,3,-,-24),5,急性呼吸性碱中毒,HCO,3,-,=24-2,(40-PaCO,2,)/10,2.5,慢性呼吸性碱中毒,HCO,3,-,=24-5,(40-PaCO,2,),/10,2.5,pH 7.28,、,PaCO2 75 mmHg,、,HCO3-34 mmol/L,，,K+4.5mmol/L Na+139mmol/L Cl-96mmol/L,病例三,第五步：计算,AG,AG=Na,+,-(Cl,-,+HCO3,-,)=139-,（,96+34,）,=9,，,AG,无升高,因为血气结果不存在高,AG,代酸，无需进行第六步判断,结论：,COPD,导致的单纯慢性呼吸性酸中毒,pH 7.28,、,PaCO2 75 mmHg,、,HCO3-34 mmol/L,，,K+4.5mmol/L Na+139mmol/L Cl-96mmol/L,病例四,25,岁，女性，有哮喘病史，现哮喘发作入院,查血气及电解质,pH 7.45,、,PaCO,2,28 mmHg,、,HCO,3,-,19mmol/L,、,K,+,3.6mmol/L Na,+,139mmol/L Cl,-,106mmol/L,病例四,第一步：评估血气数值的内在一致性,H,+,=24(PaCO,2,)/HCO,3,-,=2428/19.2=35,pH 7.45,pH,和,H,+,数值一致,该血气结果正确,pH,估测,H,+,(mmol/L),7.00,100,7.05,89,7.10,79,7.15,71,7.20,63,7.25,56,7.30,50,7.35,45,7.40,40,7.45,35,7.50,32,7.55,28,7.60,25,7.65,22,pH 7.45,，,PaCO2 28mmHg,，,HCO3-19.2mmol/L,、,K+3.6mmol/L,，,Na+139mmol/L Cl-106mmol/L,病例四,第二步：根据,PH,值判定是否存在碱血症或酸血症,pH 7.45,，正常，但,PaCO2,、,HCO3-,均有异常，所以有代偿性的酸碱失衡,第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱,pH 7.45,，,P,a,CO,2,28mmHg,结合哮喘病史考虑有原发呼吸性碱中毒,酸中毒,呼吸性,pH,PaCO2,酸中毒,代谢性,pH,PaCO2,碱中毒,呼吸性,pH,PaCO2,碱中毒,代谢性,pH,PaCO2,pH 7.45,，,PaCO2 28mmHg,，,HCO3-19.2mmol/L,、,K+3.6mmol/L,，,Na+139mmol/L Cl-106mmol/L,病例四,第四步：针对原发异常是否产生适当的代偿,HCO,3,-,=24-2(40-PaCO,2,)/10 2.5=24-2(40-28)/10 2.5=19.1,24.1,实测,19.2mmol/L,在代偿范围内，不存在代谢性酸、碱中毒,异常,预期代偿反应,校正因子,代谢性酸中毒,PaCO,2,=(1.5,HCO,3,-,)+8,2,急性呼吸性酸中毒,HCO,3,-,=24+(PaCO,2,-40),10,3,慢性呼吸性酸中毒（,3-5,天）,HCO,3,-,=24+3.5,(PaCO,2,-40),/10,5.58,代谢性碱中毒,PaCO,2,=40+0.9,(HCO,3,-,-24),5,急性呼吸性碱中毒,HCO,3,-,=24-2,(40-PaCO,2,)/10,2.5,慢性呼吸性碱中毒,HCO,3,-,=24-5,(40-PaCO,2,),/10,2.5,pH 7.45,，,PaCO2 28mmHg,，,HCO3-19.2mmol/L,、,K+3.6mmol/L,，,Na+139mmol/L Cl-106mmol/L,病例四,第五步：计算,AG,AG=Na,+,-(Cl,-,+HCO3,-,)=139-(106+19.2)=13.8,无,AG,升高,由于该血气结果不存在,高,AG,代酸，则无需进行第六步判断,结论：哮喘发作导致的单纯急性呼吸性碱中毒（代偿性）,pH 7.45,，,PaCO2 28mmHg,，,HCO3-19.2mmol/L,、,K+3.6mmol/L,，,Na+139mmol/L Cl-106mmol/L,病例五,45,岁，男性，胃癌，幽门梗阻，剧烈呕吐,2,天入院,查血气及电解质,pH 7.48,、,PaCO,2,42 mmHg,、,HCO,3,-,30 mmol/L,、,K,+,3.6mmol/L Na,+,140mmol/L Cl,-,98mmol/L,病例五,第一步：评估血气数值的内在一致性,H,+,=24(PaCO,2,)/HCO,3,-,=2442/30=33.6,pH 7.48,pH,和,H,+,数值一致,该血气结果正确,pH,估测,H,+,(mmol/L),7.00,100,7.05,89,7.10,79,7.15,71,7.20,63,7.25,56,7.30,50,7.35,45,7.40,40,7.45,35,7.50,32,7.55,28,7.60,25,7.65,22,pH 7.48,、,PaCO2 42 mmHg,、,HCO3-30 mmol/L,、,K+3.6mmol/L Na+140mmol/L Cl-98mmol/L,病例五,第二步根据,PH,值判定是否存在碱血症或酸血症,pH 7.48,，,7.45,碱血症,第三步是否存在呼吸或代谢紊乱,pH 7.48,，,P,a,CO,2,42mmHg,原发代谢性碱中毒,酸中毒,呼吸性,pH,PaCO2,酸中毒,代谢性,pH,PaCO2,碱中毒,呼吸性,pH,PaCO2,碱中毒,代谢性,pH,PaCO2,pH 7.48,、,PaCO2 42 mmHg,、,HCO3-30 mmol/L,、,K+3.6mmol/L Na+140mmol/L Cl-98mmol/L,病例五,第四步针对原发异常是否产生适当的代偿,PaCO,2,=40+0.9(HCO,3,-,-24)5=40+0.9,（,30-24,）,5=40.4,50.4,PaCO2,在代偿范围内,异常,预期代偿反应,校正因子,代谢性酸中毒,PaCO,2,=(1.5,HCO,3,-,)+8,2,急性呼吸性酸中毒,HCO,3,-,=24+(PaCO,2,-40),10,3,慢性呼吸性酸中毒（,3-5,天）,HCO,3,-,=24+3.5,(PaCO,2,-40),/10,5.58,代谢性碱中毒,PaCO,2,=40+0.9,(HCO,3,-,-24),5,急性呼吸性碱中毒,HCO,3,-,=24-2,(40-PaCO,2,)/10,2.5,慢性呼吸性碱中毒,HCO,3,-,=24-5,(40-PaCO,2,),/10,2.5,pH 7.48,、,PaCO2 42 mmHg,、,HCO3-30 mmol/L,、,K+3.6mmol/L Na+140mmol/L Cl-98mmol/L,病例五,第五步,:,计算,AG,AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-(98+30)=12,无,AG,升高,由于该血气结果不存在高,AG,代酸，则无需进行第六步判断,结论：单纯性代谢性碱中毒,pH 7.48,、,PaCO2 42 mmHg,、,HCO3-30 mmol/L,、,K+3.6mmol/L Na+140mmol/L Cl-98mmol/L,病例六,女，,76,岁，肺心病合并肾功能不全，尿少,3,天入院,查血气及电解质,pH 7.22,、,PaCO,2,65 mmHg,、,HCO,3,-,26 mmol/L,、,K,+,5.2mmol/L Na,+,140mmol/L,Cl,-,110mmol/L,病例六,第一步：评估血气数值的内在一致性,H,+,=24(PaCO,2,)/HCO,3,-,=2465/26=60,pH 7.22,pH,和,H,+,数值一致,该血气结果正确,pH,估测,H,+,(mmol/L),7.00,100,7.05,89,7.10,79,7.15,71,7.20,63,7.25,56,7.30,50,7.35,45,7.40,40,7.45,35,7.50,32,7.55,28,7.60,25,7.65,22,pH 7.22,、,PaCO2 65 mmHg,、,HCO3-26 mmol/L,、,K+5.2mmol/L Na+140mmol/L Cl-110mmol/L,病例六,第二步,:,根据,PH,值判定是否存在碱血症或酸血症,pH 7.22,，,7.35,酸血症,第三步,:,是否存在呼吸或代谢紊乱,pH 7.22,，,P,a,CO,2,65mmHg,原发呼吸性酸中毒,酸中毒,呼吸性,pH,PaCO2,酸中毒,代谢性,pH,PaCO2,碱中毒,呼吸性,pH,PaCO2,碱中毒,代谢性,pH,PaCO2,pH 7.22,、,PaCO2 65 mmHg,、,HCO3-26 mmol/L,、,K+5.2mmol/L Na+140mmol/L Cl-110mmol/L,病例六,第四步针对原发异常是否产生适当的代偿,HCO,3,-,=24+3.5(PaCO,2,-40),/10 5.58=24+3.5(65-40),/10 5.58=27.17,38.33,HCO3,-,26 mmol/L,，,27.17,，提示有代酸,异常,预期代偿反应,校正因子,代谢性酸中毒,PaCO,2,=(1.5,HCO,3,-,)+8,2,急性呼吸性酸中毒,HCO,3,-,=24+(PaCO,2,-40),10,3,慢性呼吸性酸中毒（,3-5,天）,HCO,3,-,=24+3.5,(PaCO,2,-40),/10,5.58,代谢性碱中毒,PaCO,2,=40+0.9,(HCO,3,-,-24),5,急性呼吸性碱中毒,HCO,3,-,=24-2,(40-PaCO,2,)/10,2.5,慢性呼吸性碱中毒,HCO,3,-,=24-5,(40-PaCO,2,),/10,2.5,pH 7.22,、,PaCO2 65 mmHg,、,HCO3-26 mmol/L,、,K+5.2mmol/L Na+140mmol/L Cl-110mmol/L,病例六,第五步：存在代谢性酸中毒，计算阴离子间隙,AG=Na,+,-(Cl,-,+HCO3,-,)=140-,（,110+26,）,=4,AG,12 4,，不存在高,AG,代酸,因无,AG,升高，不需进行第六步判断,结论：呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒,pH 7.22,、,PaCO2 65 mmHg,、,HCO3-26 mmol/L,、,K+5.2mmol/L Na+140mmol/L Cl-110mmol/L,病例七,肺心病患者大剂量使用利尿剂后,查血气及电解质,pH 7.39,、,PaCO,2,70 mmHg,、,HCO,3,-,41 mmol/L,、,K,+,3.0mmol/L Na,+,140mmol/L Cl,-,90mmol/L,病例七,第一步：评估血气数值的内在一致性,H,+,=24(PaCO,2,)/HCO,3,-,=2470/41=41,pH 7.39,pH,和,H,+,数值一致,该血气结果正确,pH,估测,H,+,(mmol/L),7.00,100,7.05,89,7.10,79,7.15,71,7.20,63,7.25,56,7.30,50,7.35,45,7.40,40,7.45,35,7.50,32,7.55,28,7.60,25,7.65,22,pH 7.39,、,PaCO2 70 mmHg,、,HCO3-41 mmol/L,、,K+3.0mmol/L Na+140mmol/L Cl-90mmol/L,病例七,第二步：根据,PH,值判定是否存在碱血症或酸血症,pH 7.39,，正常，但,PaCO2,、,HCO3-,均有异常，所以有代偿性的酸碱失衡,第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱,pH 7.39,，,P,a,CO,2,70mmHg,结合肺心病病史考虑有原发慢性呼吸性酸中毒,酸中毒,呼吸性,pH,PaCO2,酸中毒,代谢性,pH,PaCO2,碱中毒,呼吸性,pH,PaCO2,碱中毒,代谢性,pH,PaCO2,pH 7.39,、,PaCO2 70 mmHg,、,HCO3-41 mmol/L,、,K+3.0mmol/L Na+140mmol/L Cl-90mmol/L,病例七,异常,预期代偿反应,校正因子,代谢性酸中毒,PaCO,2,=(1.5,HCO,3,-,)+8,2,急性呼吸性酸中毒,HCO,3,-,=24+(PaCO,2,-40),10,3,慢性呼吸性酸中毒（,3-5,天）,HCO,3,-,=24+3.5,(PaCO,2,-40),/10,5.58,代谢性碱中毒,PaCO,2,=40+0.9,(HCO,3,-,-24),5,急性呼吸性碱中毒,HCO,3,-,=24-2,(40-PaCO,2,)/10,2.5,慢性呼吸性碱中毒,HCO,3,-,=24-5,(40-PaCO,2,),/10,2.5,第四步针对原发异常是否产生适当的代偿,HCO,3,-,=24+3.5(PaCO,2,-40),/10 5.58=24+3.5(70-40),/10 5.58=28.92,40.08,HCO,3,-,40.08,，超过代偿区间，提示患者还有代谢性碱中毒存在,pH 7.39,、,PaCO2 70 mmHg,、,HCO3-41 mmol/L,、,K+3.0mmol/L Na+140mmol/L Cl-90mmol/L,病例七,第五步：计算,AG,AG=Na,+,-(Cl,-,+HCO3,-,)=140-(90+41)=9,无,AG,升高,由于不存在高,AG,代酸，无需进行第六步判断,结论：慢性呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒,pH 7.39,、,PaCO2 70 mmHg,、,HCO3-41 mmol/L,、,K+3.0mmol/L Na+140mmol/L Cl-90mmol/L,病例八,肝硬化失代偿期患者，有大量腹水，大剂量应用利尿剂后,查血气及电解质,pH 7.62,、,PaCO,2,30 mmHg,、,HCO,3,-,30 mmol/L,、,K,+,2.6mmol/L Na,+,140mmol/L Cl,-,98mmol/L,病例八,第一步：评估血气数值的内在一致性,H,+,=24(PaCO,2,)/HCO,3,-,=2430/30=24,pH 7.62,pH,和,H,+,数值一致,该血气结果正确,pH,估测,H,+,(mmol/L),7.00,100,7.05,89,7.10,79,7.15,71,7.20,63,7.25,56,7.30,50,7.35,45,7.40,40,7.45,35,7.50,32,7.55,28,7.60,25,7.65,22,pH 7.62,、,PaCO2 30 mmHg,、,HCO3-30 mmol/L,、,K+2.6mmol/L Na+140mmol/L Cl-98mmol/L,病例八,第二步：根据,PH,值判定是否存在碱血症或酸血症,pH 7.62,，,7.45,碱血症,第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱,pH 7.62 P,a,CO,2,30mmHg,P,a,CO,2,30mmHg,，不可能导致,pH 7.62,，结合病史,原发为代谢性碱中毒,酸中毒,呼吸性,pH,PaCO2,酸中毒,代谢性,pH,PaCO2,碱中毒,呼吸性,pH,PaCO2,碱中毒,代谢性,pH,PaCO2,pH 7.62,、,PaCO2 30 mmHg,、,HCO3-30 mmol/L,、,K+2.6mmol/L Na+140mmol/L Cl-98mmol/L,病例八,第四步针对原发异常是否产生适当的代偿,PaCO,2,=40+0.9(HCO,3,-,-24)5=40+0.9(30-24)5=40.4,50.4,PaCO2 30 mmHg,，,40.4,，在代偿范围外，提示患者合并有呼吸性碱中毒,异常,预期代偿反应,校正因子,代谢性酸中毒,PaCO,2,=(1.5,HCO,3,-,)+8,2,急性呼吸性酸中毒,HCO,3,-,=24+(PaCO,2,-40),10,3,慢性呼吸性酸中毒（,3-5,天）,HCO,3,-,=24+3.5,(PaCO,2,-40),/10,5.58,代谢性碱中毒,PaCO,2,=40+0.9,(HCO,3,-,-24),5,急性呼吸性碱中毒,HCO,3,-,=24-2,(40-PaCO,2,)/10,2.5,慢性呼吸性碱中毒,HCO,3,-,=24-5,(40-PaCO,2,),/10,2.5,pH 7.62,、,PaCO2 30 mmHg,、,HCO3-30 mmol/L,、,K+2.6mmol/L Na+140mmol/L Cl-98mmol/L,病