ICU非计划拔管PDCA最终医学课件.pptx

ICUICU非计划拔管非计划拔管PDCAPDCA最终最终ICU非计划拔管PDCA最终第1页DOCHECKACTIONPLAN目录Contents01020304PLAN阶段DO阶段CHECK阶段ACTION阶段ICU非计划拔管PDCA最终第2页DOCHECKACTIONPLAN概述0201 非计划拔管（Unplanned Extubation,UEX）是指管道意外脱落或未经医护人员同意,患者将插管拔除 行为,也包含患者转运途中或医疗护理操作不妥发生 拔管。衡量指标非计划拔管发生率=监测期间各项留置管道拔管人次监测期间各项留置管道累计总人次 100%ICU非计划拔管PDCA最终第3页PLAN第一部分专题选定现实状况把握目标设定原因分析对策确定ICU非计划拔管PDCA最终第4页专题选定 非计划拔管（UEX）是ICU专科重点护理质量安全指标，二级综合医院评审标准细则（2012版）5.4.4“有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等”；4.8.5.2“重症医学科有质量安全管理相关预案、制度与质量与安全指标”如下所示：选题来源1、国家护理质控中心将插管患者非计划拔管发生率作为护理敏感指标的结果指标之一；2、广东省卫计委将UEX作为重点临床护理质量指标；3、2017年上半年（3例）较去年同期（1例）相比非计划拔管发生率上升200%，且有1例需要重新置管。选题原因ICU非计划拔管PDCA最终第5页现实状况把握月份留置管道人次发生意外脱管人次2017年1月3402017年2月3112017年3月5112017年4月3412017年5月4702017年6月3502017年7月491总计2814 1-7月非计划拔管发生率=4281*100%=1.42%非计划拔管发生率调查表ICU非计划拔管PDCA最终第6页现实状况把握调查对象:ICU 1月1日至 7月31日发生 7例非计划拔管事件非计划拔管项目汇总非计划拔管管道类型不良例数占比累积百分比气管插管457.14%57.14%脑室引流管114.29%71.43%CVC114.29%85.72%胃管114.28%100.00%总计7100.00%100.00%ICU非计划拔管PDCA最终第7页现实状况把握-改善前柏拉图ICU非计划拔管PDCA最终第8页原因分析制表目 :要因分析;制表时间:-7-03;制表人:ICU镇静镇痛效果差缺乏部分约束工具使用指导医师 部分约束工具老化部分管道缺乏有效 固定方法对高危管道预见性评定缺乏明确指导人材料制度拔管指征掌握不好或缺乏拔管前评定护士方法缺乏有成效 肢体约束约束用具易致患者不适感宣传教育不到位护 理巡 视不 到位护理操作技术不妥意识不清疼痛刺激或感觉不适患者不适患者拔管风险评定不足管道固定不妥气管插管非计划拔管镇 静镇 痛评 定不足ICU非计划拔管PDCA最终第9页原因分析制表目 :要因分析;制表时间:-7-03;制表人:ICU镇静药品使用不妥,镇静效果差管道维护培训引不到医师对高危管道预见性评定缺乏明确指导人材料制度护士方法缺乏有成效 肢体约束护 理 操作 技 术不妥意识不清疼痛刺激或感觉不适患者不适患者预见性评定不足管道固定方法不妥脑室引流管非计划拔管缺乏部分约束工具使用指导约 束 不妥缺乏黏贴头部引流管稳固 固定材料一次固定未落实好ICU非计划拔管PDCA最终第10页现实状况把握非计划拔管项目查检表关键环节评估固定约束健康宣教其它例数周围血管及皮肤（管道部位是否利于固定）拔管风险评估镇静、镇痛评估患者舒适度固定部位固定用物高举平台法尽量避免牵拉、弯曲约束方法约束部位约束用具告知患者管道相关注意事项告知患者约束相关注意事项若有不适及时告知医护人员其它改善前不良例数495322246261012调查对象:ICU 8月1日至 8月15日40例置管患者ICU非计划拔管PDCA最终第11页现实状况把握非计划拔管项目汇总查检项目改善前不良例数占比累积百分比患者约束不当1428.57%28.57%固定方法不当1020.41%48.98%非计划拔管风险评估不足918.37%67.35%镇静、镇痛评估不足510.20%77.55%管道部位不利于固定48.16%85.71%患者不适36.12%91.83%健康宣教不到位24.09%95.92%其它24.08%100.00%总计49100.00%100.00%（非计划拔管真因验证）ICU非计划拔管PDCA最终第12页现实状况把握ICU非计划拔管PDCA最终第13页非计划拔管真因非计划拔管真因制表目 :要因分析;制表时间:-8-16;制表人:ICU镇静镇痛效果差缺乏部分约束工具使用指导医师 部分约束工具老化部分管道缺乏有效 固定方法对高危管道预见性评定缺乏明确指导人材料制度拔管指征掌握不好或缺乏拔管前评定护士方法缺乏有成效 肢体约束约束用具易致患者不适约束不妥护 理巡 视不 到位护理操作技术不妥意识不清疼痛刺激或感觉不适患者对宣传教育内容了解能力差患者拔管风险评定不足管道固定不妥非计划拔管镇静镇痛评定不足透明敷料不透气,致患者瘙痒无拔管风险评定工具ICU非计划拔管PDCA最终第14页P-目标设定（六个月内目标）改善幅度（%）=（现况值-目标值）/现况值 =（1.42%-0.74%）/1.42%=47.89%非计划拔管发生率0%目标值（%）=现况值-改善值 =现况值-（现况值改善关键圈能力）=1.42%-1.42%71.43%67.5%=0.74%梦想ICU非计划拔管PDCA最终第15页对策确定真因WHAT目标WHY对策拟定HOW评分采纳地点WHERE完成时间WHEN负责人WHO编号固定方法不当将管道固定方法简单明了化制定各种管道固定的方法指引：将各类管道固定方法制成可视化样板60ICU病房2017年7月20日沈遂英对策一管道固定正确培训管道固定方法包括：胶布剪裁方法、张贴技巧等51ICU病房2017年8月1日-8月30日罗漪静、沈遂英对策一切实落实正确的管道固定方法将管道固定纳入质控重点范畴，每日进行检查质控管道固定是否有效落实，未按照管道固定方法执行的记录在护理质量持续改进本中，晨会或科室会议时汇总46ICU病房2017年9月30日10月31日孟黎对策一气管插管固定良好使用气管插管质控自检量表质控气管插管固定是否正确，组长重点质控54ICU病房2017年8月30日彭晓婷、吴小 影等对策一ICU非计划拔管PDCA最终第16页对策确定真因WHAT目标WHY对策拟定HOW评分采纳地点WHERE完成时间WHEN负责人WHO编号约束不当约束手套使用正确拟定保护性约束手套使用指引60ICU病房2017年8月30日孟黎对策二肢体约束方法正确保护性肢体约束方法及相关知识培训、微信自学、实践教学54ICU病房2017年8月25日-8月30日简丽峰对策二约束工具选用不当教学如何选用约束工具32镇静、镇痛评估不足正确使用RASS评分量表，评估结果反应患者真实状况组织学习危重患者风险评估量表如RASS镇静评分、气管插管质控自检量表）56ICU病房2017年10月7日彭晓婷对策三试行开展重症患者疼痛评估制定ICU疼痛评估量表并培训50ICU病房2017年10月1-3日简丽峰对策三ICU非计划拔管PDCA最终第17页对策确定真因WHAT目标WHY对策拟定HOW评分采纳地点WHERE完成时间WHEN负责人WHO对策编号非计划拔管风险评估不足有效识别非计划拔管风险患者拟定非计划拔管风险评估指引并组织培训60ICU病房2017年9月30日孟黎对策四ICU非计划拔管PDCA最终第18页DO第二部分对策实施ICU非计划拔管PDCA最终第19页 对策实施对策一DOCHECKACTIONPLAN1改善前:无直观 各类管道固定方法指导图,部分低年资护士对管道固定方法不掌握,固定混乱,形似神不似。对策内容:1.制订各类管道固定方法可视化样板2.培训固定方法和敷料裁剪;3.每日组长关键质控并做好统计,使用气管插管质控自检量表对气管插管进行专题质控。对策实施:责任人:沈遂英、罗漪静、孟黎、彭晓婷、吴小影实施时间:8月15日 10月30日实施地点:ICU病房固定不妥由改善前“10例降低到5例对策处理:1.经由效果确定,该对策为有效对策2.可视化样板常规放置在文物柜,便于护士查看3.组长每班使用“气管插管质控自检量表”对责任护士气管插管固定情况进行关键质控,并署名确定ICU非计划拔管PDCA最终第20页对策一:尤其关注因为呼吸机管道支架外固定时未留足活动空间,从而因为患者头部运动而造成管道牵拉而造成 管道脱出意外ICU非计划拔管PDCA最终第21页 对策实施对策二DOCHECKACTIONPLAN2改善前:无约束手套使用指导;患者约束有效性差,患者很轻易摆脱约束带或约束手套。对策内容:1.制订约束性手套使用指导;2.培训护士学习非计划拔管手册中“保护性约束”指导;3.每日组长/护长质控患者约束情况是否有效尤其是约束手套 使用是否正确。对策实施:责任人:孟黎、简丽峰等实施时间:8月20日 10月30日实施地点:ICU病房约束不妥由改善前“14例降低到6例对策处理:1.经由效果确定,该对策为有效对策2.约束性手套使用操作步骤纳入“非计划拔管手册”3.组长天天关键质控患者约束有效性ICU非计划拔管PDCA最终第22页对策二:ICU非计划拔管PDCA最终第23页 对策实施对策三DOCHECKACTIONPLAN3改善前:RASS镇静评分量表在评定时评定结果不科学,不能正确反应患者实际情况,对护士指导意义不大;无疼痛评定工具;对策内容:1.组织学习危重患者风险评定量表如RASS镇静评分、气管插管质控自检量表）;2.制订ICU疼痛评定量表并培训对策实施:责任人:孟黎、简丽峰等实施时间:8月20日 10月30日实施地点:ICU病房镇静镇痛评分不妥由改善前“5例降低到1例对策处理:1.经由效果确定,该对策为有效对策2.启用疼痛评定表对ICU患者进行疼痛评定,并归档病例3.组长天天检验RASS镇静评分和疼痛评定表评定是否正确。ICU非计划拔管PDCA最终第24页对策三:各类培训及会议讨论场景ICU非计划拔管PDCA最终第25页 对策实施对策四DOCHECKACTIONPLAN4改善前:非计划拔管风险评定不足,不能有效识别非计划拔管高危患者;对策内容:确定非计划拔管风险评定指导并组织培训对策实施:责任人:孟黎、简丽峰等实施时间:9月30日 10月31日实施地点:ICU病房非计划拔管风险不足评定由改善前“9例降低到0例对策处理:1.经由效果确定,该对策为有效对策2.非计划拔管风险评定表纳入“非计划拔管手册”。3.组长天天质控非计划拔管风险评定表使用ICU非计划拔管PDCA最终第26页对策实施强化细节管理规范各个步骤加大监管力度促进沟通协作ICU非计划拔管PDCA最终第27页CHECK第三部分效果评价ICU非计划拔管PDCA最终第28页效果确定阶段非计划拔管发生率改善幅度改善前1.42%改善中0.92%35.21%改善中:非计划拔管发生率=1/109=0.92%ICU非计划拔管PDCA最终第29页效果确定（随机调查40例留置管道患者）改善前改善中ICU非计划拔管PDCA最终第30页发觉问题问题:部分管道置管长度难以定位,出现交接盲区问题:约束有效性 1例尿管部分脱出，没有及时发现，虽然部分已经脱出，但仍然在尿道内，所以仍然有尿液引出，且尿量无明显变化，且由于病情因素患者沟通障碍，不能表达诉求，再加上管道固定上外观上并无改变，以上均是未能及时发现的原因；反思：尿管置管长度的观察上难以执行，因尿管本身无刻度。暂定对策：用笔在外露5CM处标识，每班查看，间接判定置管长度，但是新一批次硅胶尿管难以用笔标识，有时候会在相应部位贴3M透明胶布，院感有无影响尚待考证和指导。（建议购买有刻度尿管）肢体约束有效性仍存在问题：包括约束方法在执行时未按照规范落实、对患者实施约束的时机选择等在实际操作中仍存在问题；ICU非计划拔管PDCA最终第31页发觉问题问题:拔管时机选择这往往跟医生的临床判断力和临床经验有关，实际操作中存在一定难度，且护士的话语权有限。镇静效果差往往是导致非计划拔管的重要因素之一，但在实际工作中，不能仅靠镇静评分指导调整镇静药物使用剂量来控制患者处于最佳的镇静状态，比如：很多时候医生需要停用镇静药物让患者逐渐清醒，以增加拔除气管插管的成功率，这时候是导致患者突然躁动致意外拔管的高危因素；问题:镇静效果ICU非计划拔管PDCA最终第32页ACTION第四部分标准化长久有效推行机制连续改善ICU非计划拔管PDCA最终第33页标准化标准化流程：1.约束手套使用流程2.非计划拔管风险评估量表3.重症患者：疼痛评估量表附加：标准化应急预案：1.气管插管非计划拔管应急预案第5版2、气管切开气管套管非计划拔管应急预案第5版ICU非计划拔管PDCA最终第34页标准化ICU非计划拔管PDCA最终第35页标准化ICU非计划拔管PDCA最终第36页长久有效推行机制非计划拔管护理评定、核查统计表气管插管非计划拔管处理步骤非计划拔管查检表ICU非计划拔管PDCA最终第37页感谢聆听恳请大家 批评指正ICUICU非计划拔管PDCA最终第38页